کدملی (Code)	ویژگی کد	شرح کد (Value)	توضیحات	کل	حق حرفه‌ای	حق فنی	ارزش پایه بیهوشی	حق العمل پزشک 1k	حق العمل پزشک 2k بخش بستری	حق العمل پزشک 2k بخش سرپایی	هزینه اتاق عمل	جمع کل 1k	جمع کل 2k بستری	جمع کل 2k سرپایی
100005		آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت رادیولوژیک	(برای هدایت رادیولوژیک به کد 100010 مراجعه گردد)	3.8	3.8		0	1558000	5206000	2926000	1018400	2576400	6224400	3944400
100010		آسپیراسیون سوزنی(FNA)؛ با هدایت رادیولوژیک (سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن یا ام. آر.‌‌ ای)	(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد 200030، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد 300680، برای غدد بزاقی به کد 400285، برای کبد به کدهای 401655 و 401660، برای پانکراس به کد 401915، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد 402025، برای تیروئید به کد 600010 و برای نخاع به کد 600930 مراجعه گردد)	8.1	5	3.1	0	2050000	6850000	3850000	2077000	4127000	8927000	5927000
100015		جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیا، کومدون‌ها، کیست و یا پوستول)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100017	*	ساب سیژن برای یک ناحیه صورت		4	3	1	0	1230000	4110000	2310000	670000	1900000	4780000	2980000
100020		انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل، هیدرآدنیت چرکی، آبسه جلدی یا زیرجلدی، کیست، فرونکل، پارونشیا)		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100025		انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال، ساده یا مشکل		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100030		انسیزیون و درآوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل	(برای گزارش نمودن اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون انجام لاپاروتومی یا توراکوتومی به کدهای 200010 تا 200020 بر حسب مورد مراجعه گردد) (برای گزارش نمودن دبریدمان همراه با شکستگی(های) باز استخوانی و یا دررفتگیها از کدهای 100065 و 100070 بر حسب مورد استفاده گردد)	5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100035		انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک	(برای محاسبه هزینه این خدمت به همراه هزینه رادیولوژی به کد 100040 مراجعه گردد)	2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
100040		انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک		21	7	14	0	2870000	9590000	5390000	9380000	12250000	18970000	14770000
100045		انسیزیون و درناژ، مشکل، عفونت زخم جراحی	(برای بستن ثانویه زخم جراحی به کدهای 100235 و 100285 مراجعه گردد)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100050		دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ تا 10 درصد از سطح بدن		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100055	+	دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر 10 درصد اضافه از سطح بدن		0.9	0.9		0	369000	1233000	693000	241200	610200	1474200	934200
100060		درآوردن پروتز یا مش، دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
100065		دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و یا دررفتگی(ها)؛ پوست و بافت زیرجلدی پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله و عضله برای عفونت نکروزان بافت نرم پرینه و اعضا تناسلی خارجی		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100070		دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و دررفتگی(ها)؛ پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله، عضله و استخوان		23	23		0	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
100075		دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100080		دبریدمان شامل پوست، بافت زیرجلدی، عضله و استخوان		9.5	9.5		0	3895000	13015000	7315000	2546000	6441000	15561000	9861000
100085		تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) تا دو ضایعه	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد)	2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100087		تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) بیش از دو ضایعه	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100090		نمونه‌برداري پوست، بافت زيرجلدي و يا بافت مخاطي (شامل ترميم اوليه)، منفرد یا متعدد		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100092	*	پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد		4	3	1	0	1230000	4110000	2310000	670000	1900000	4780000	2980000
100095		برداشتن تكمه‌هاي پوستي، متعدد (تكمه‌هاي فيبروكوتانئوس)، در هر جاي بدن؛ با هر تعداد ضایعه		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
100100		اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی؛ در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از 2 سانتیمتر	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100105		اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی، صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب‌ها و پرده های مخاطی؛ به قطر بیش از 2 سانتیمتر	(برای پلکها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد)	7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
100110		اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده یا مشکل		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100115		اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی، پرینه‌ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل		7.5	7.5		0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
100120		اکسیزیون، ضایعات بدخیم، شامل هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتیمتر		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
100125		اکسیزیون، ضایعات بدخیم، هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتیمتر	(برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد)	13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
100130		کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	0.5	0.5		0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
100135		برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100140		اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	5.1	5.1		0	2091000	6987000	3927000	1366800	3457800	8353800	5293800
100145		اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند دیستال انگشت	(در صورت انجام گرافت پوستی از کد 100320 استفاده گردد)	11	11		0	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
100150		نمونه‌برداری از ناخن (مثلاً خود ناخن، بستر، ماتریکس، هیپونیکیوم، چین های کناری و پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل)		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100155		ترمیم بستر ناخن یا بازسازی بستر ناخن با گرافت		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
100160		اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده، وسیع یا مشکل	(برای انسیزیون کیست پیلونیدال به کد 100025 مراجعه گردد)	15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100165		تزريق، داخل ضايعات؛ یک تا هفت ضايعه		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
100166		تزريق، داخل ضايعات؛ بیش از هفت ضایعه		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
100170	*	خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتیمتر مربع		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100175		تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کلاژن)؛ به هر میزان سی‌سی		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
100176		تزریق بوتولینوم؛ هر ناحیه بدن	(در صورتیکه جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد.) (مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش خواهد بود.)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100177	*	تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
100180		تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر	(برای بازسازی پستان با اکسپندر(های) بافتی از کد 100785 استفاده گردد)	36	36		0	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
100185		جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی		28	28		0	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
100190		خارج کردن اکسپندر(های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
100195	*	تعبیه کپسول‌ یا قرص‌های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج کردن کپسول‌های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
100200	*	خارج کردن و کاشت مجدد کپسول‌های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری		7.5	7.5		0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
100205	*	تعبیه یا برداشت ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100210	*	برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
100212	*	بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
100215		ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ تا 10 سانتيمتر		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100220	+	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ به ازای هر 5 سانتيمتر اضافه		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
100225		ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ تا 7 سانتيمتر		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100230	+	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ به ازای هر 3 سانتيمتر اضافه		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100235		بستن ثانويه زخم جراحي سطحی با ترمیم ساده ثانویه		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100240		بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ تا 10 سانتیمتر		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100245	+	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه، اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ به ازای هر 5 سانتیمتر اضافه		1.5	1.5		4	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
100250		بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا 7 سانتیمتر		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
100255	+	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر 3 سانتیمتر اضافه		2	2		5	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100260		ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا 7.5 سانتیمتر	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
100265		ترمیم مشکل پوست سر، بازو و یا ساق پا؛ تا 7.5 سانتیمتر	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	9.5	9.5		4	3895000	13015000	7315000	2546000	6441000	15561000	9861000
100270		ترمیم مشکل، ناحیه پیشانی، گونه، چانه، دهان، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی، دست ها و یا پاها؛ تا 7.5 سانتیمتر	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	11.5	11.5		5	4715000	15755000	8855000	3082000	7797000	18837000	11937000
100275		ترمیم مشکل پلک ها، بینی، گوش ها و یا لب ها؛ تا 7.5 سانتیمتر	(به کدهای 602575 تا 602580 نیز مراجعه گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	12.5	12.5		4	5125000	17125000	9625000	3350000	8475000	20475000	12975000
100280	+	ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر 5 سانتیمتر اضافی یا کمتر از آن	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100285		بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم dehiscence، عارضه دار شده	(برای پک کردن یا بستن ثانویه زخم ساده به کد 100235 مراجعه گردد)	10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
100290		جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا 10 سانتیمتر مربع		30	30		4	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100295		جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ 10 تا 30 سانتیمتر مربع	(برای پلک، تمام ضخامت، به کدهای 602575 به بعد مراجعه گردد)	35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
100300		تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی 30 سانتیمتر مربع تا 100 سانتیمتر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار		48	48		5	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
100301		تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از 100 سانتیمتر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار		55	55		5	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
100305		فلپ نواری انگشت دست یا پا، با آماده کردن محل دریافت پیوند		24	24		4	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
100310		آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار اولین 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال		18	18		0	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
100315	+	آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار؛ (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال	(برای اکسیزیون ضایعات خوش خیم به کدهای 100100 تا 100115 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعات بدخیم به کدهای 100120 و 100125 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون و پانسمان آلوپلاستیک، تنها کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و گرافت پوستی فوری کدهای 100320 تا 100340 علاوه بر کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با آلوگرافت، کد 100355 همراه با کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با گزنوگرافت کد 100365 همراه با کد 100310 گزارش گردد)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100320		پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص‌های تا قطر 2 سانتیمتر		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
100325		گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال	(به جز کد 100320) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه‌ای قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)	40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
100330	+	گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی هر 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال اضافه	(کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
100335		گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ 20 سانتیمتر مربع یا کمتر		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
100340	+	گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر 20 سانتیمتر مربع اضافه		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100345		کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ 25 سانتیمتر مربع	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	3.3	3.3		0	1353000	4521000	2541000	884400	2237400	5405400	3425400
100350	+	کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ هر 25 سانتیمتر مربع اضافه	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	0.7	0.7		0	287000	959000	539000	187600	474600	1146600	726600
100355		کاشت آلوگرافت پوست؛ 100 سانتیمتر مربع یا کمتر	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
100360	+	کاشت آلوگرافت پوست؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100365		به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان	(کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
100370	+	به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه یا هر 1 درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و کودکان یا قسمت‌های متعلق به آن		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100372		اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان	(کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	60	60		4	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
100373	+	اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافی یا هر 1 درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان	(کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	11	11		0	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
100374	+	برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100375		ایجاد پایه لوله‌ای یا مستقیم(فلپ)، با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن		32	32		4	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
100380		فلپ تأخیری یا فلپ مرحله‌ای (قطع و کاشت)؛ هر ناحیه از بدن	(برای پلک ها، بینی، گوش یا لب به مناطق آناتومیک مربوطه نیز مراجعه گردد) (برای اصلاح، برداشتن چربی یا جابجا کردن فلپ پایه‌دار منتقل شده یا گرافت پوستی، به کدهای 100100 تا100300 مراجعه گردد)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
100385		فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی	(اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی–پوستی یا فاشیایی–پوستی می‌باشد)	65	65		4	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
100390		فلپ جزیره‌ای یا عصبی عروقی پایه‌دار		40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
100395		فلپ آزاد عضلانی یا عضلانی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز میکروواسکولار		160	160		5	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
100400		گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده		35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
100405		گرافت؛ پیوند مرکب پوست_چربی_فاشیا		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
100410	*	کاشت مو به هر روش به ازای هر 500 فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
100415	*+	کاشت مو بیش از 2000 فولیکول و به ازای هر 500 فولیکول اضافه (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
100416	*	کاشت ابرو، مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر 500 فولیکول		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100420	*	تراش پوستی؛ تمام صورت	(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است)	30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100425	*	تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه	(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
100430	*	لایه‌برداری (Peeling) شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
100435	*	سرویکوپلاستی		34	34		5	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
100446	*	بلفاروپلاستي، پلك فوقاني يا تحتاني؛ با يا بدون برداشتن توده چربي یا پوست اضافی؛ هر پلك		22.5	22.5		5	9225000	30825000	17325000	6030000	15255000	36855000	23355000
100450	*	ریتیدکتومی؛ پیشانی		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100455	*	ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، P-Flap)		25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
100460	*	ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی		60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
100465	*	ریتیدکتومی فلپ عضلانی-آپونوروزی سطحی (SMAS)		60	60		0	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
100470	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی	(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	50	50		0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
100471	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی)	(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	82.5	82.5		5	33825000	113025000	63525000	22110000	55935000	135135000	85635000
100475	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق		33	33		0	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
100480	*	لایه چربی زیر چانه (غبغب)		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
100485		گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)، یک طرفه		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100490		گرافت آزاد عضلانی (شامل تهیه گرافت)		80	80		5	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
100495		فلپ آزاد عضلانی بوسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی		110	110		5	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
100500		انتقال ناحیه ای عضله	(برای تزریق داخل وریدی فلوئورسین جهت بررسی جریان خون در گرافت یا فلپ، از کد 100515 استفاده گردد) (برای انتقال، برداشتن فشار یا ترمیم عصب به کدهای 601790 تا 601850، 601890، 602980 و 603025 مراجعه گردد)	45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100505		کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر		6.5	6.5		3	2665000	8905000	5005000	1742000	4407000	10647000	6747000
100506		کشیدن بخیه تا 10 گره یا تا 10 سانتی متر توسط پزشک دیگر	(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
100507		کشیدن بخیه بیش از 10 گره یا بیش از 10 سانتمتر توسط پزشک دیگر	(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
100510		تعویض پانسمان (برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی موضعی)		3.5	3.5		3	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
100511		شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا 20 سانتیمتر	(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	0.5	0.5		0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
100512		شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از20 سانتیمتر	(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
100515		تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در فلپ یا گرافت		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
100520	*	برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن		12	12		5	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
100525	*	برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک		22.4	22.4		0	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
100526	*	تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه		19	19		0	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
100528	*	جابه‌جایی چربی هر ناحیه آناتومیک		19	19		0	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
100530		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
100532		اكسيزيون زخم فشاري (bed sore) ناحيه‌هاي دنبالچه، خاجي، ايسکيوم،پاشنه و ناحيه تروکانتر؛ بدون بخيه اوليه		17	17		5	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
100535		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌ دنبالچه، با پوشش به وسیله فلپ		29	29		5	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
100540		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و برداشتن استخوان		36	36		5	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
100545		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی بدون برداشتن استخوان		33	33		5	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
100550		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده‌سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی با برداشتن استخوان		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100555		درمان ابتدايي سوختگي درجه يک با پانسمان ساده		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100557		درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی لازم باشد، پانسمان و یا دبریدمان، بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی تا 10 درصد سطح بدن		6	6		3	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
100560		درمان سوختگی درجه دو(بیش از 10 درصد سطح بدن)، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی		8	8		3	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
100562		درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، تا 10 درصد سطح بدن		9	9		3	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
100563		درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، بیش از 10 درصد سطح بدن		11	11		3	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
100565	*	اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه	(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب میگردد)	15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100570	*+	اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضافی	(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب میگردد) (برای دبریدمان یا کورتاژ زخم سوختگی به کدهای 100555 و 100560 مراجعه گردد)	5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
100573	*	خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100575		تخريب ضايعات خوش‌خيم به هر روش؛ به ازای هر جلسه	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	6	5	1	0	2050000	6850000	3850000	670000	2720000	7520000	4520000
100585		تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی تا 10 سانتی‌متر؛ به هر روش	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	30	23	7	0	9430000	31510000	17710000	4690000	14120000	36200000	22400000
100586		تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بین 10 تا 50 سانتی‌متر؛ به هر روش	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	40	30	10	0	12300000	41100000	23100000	6700000	19000000	47800000	29800000
100590		تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بیش از 50 سانتی‌متر؛ به هر روش	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	60	45	15	0	18450000	61650000	34650000	10050000	28500000	71700000	44700000
100595	*	تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه	(برای تخریب زگیل های معمولی یا پلانتار به کدهای 100575 و 100580 مراجعه گردد)	4.8	3.6	1.2	0	1476000	4932000	2772000	804000	2280000	5736000	3576000
100600		کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه	(کد 100600 همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
100605		تخریب ضایعات بدخیم و زگيل‌هاي تناسلي مثل كونديلوماها در ناحيه تناسلي، كشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الكتروسرجري		4	2.5	1.5	4	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
100610		جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه		35	25	10	4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
100615		جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه		20	14	6	4	5740000	19180000	10780000	4020000	9760000	23200000	14800000
100620		کرایوتراپی (یخ آب دی اکسیدکربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته‌ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد)	4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
100623	*	ليزر موهای زائد ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت		5	3	2	0	1230000	4110000	2310000	1340000	2570000	5450000	3650000
100625	*	ليزر موهای زائد به جزء ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت		4	2	2	0	820000	2740000	1540000	1340000	2160000	4080000	2880000
100627	*	انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخيص رينود ثانويه		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
100629	*	انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت- Behcet test)		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
100630		پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
100635	+	پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
100640		ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
100645		انجام تزريق براي داكتوگرام يا گالاكتوگرام پستان	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه محاسبه مي گردد)	2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
100650		بیوپسی پستان؛ از طریق پوست، با سوزن کلفت، بدون هدایت رادیولوژیک (عمل مستقل)	(برای آسپیراسیون با سوزن نازک، کد 100005 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
100655		بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست، با استفاده از سوزن كلفت و تحت هدايت راديولوژيک	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌‌باشد)	15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
100660		بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست با كمک ابزار بیوپسي و يا خلاء خودكار(وکیوم)، تحت هدايت راديولوژيک	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	19	14	5	0	5740000	19180000	10780000	3350000	9090000	22530000	14130000
100665		بیوپسی پستان؛ انسیزیون، باز		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
100670		ابلیشن، جراحی کرایوفیبرآدنوما، شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبرآدنوما		13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
100675		اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم مجرای شیری		15.8	15.8		0	6478000	21646000	12166000	4234400	10712400	25880400	16400400
100680		اکسیزیون فیستول مجرای شیری		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
100685		اکسیزیون کیست، فیبرآدنوم، یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر، بافت نابجای پستان، ضایعات داخل مجرا، ضایعات نوک پستان یا آرئول، باز، مرد یا زن، یک ضایعه یا بیشتر		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100690		اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، ضایعه منفرد		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100695	+	اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، هرضایعه اضافی		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
100700		ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی یا ماستکتومی زیر جلدی	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي گردد)	18	18		5	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
100702		ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي گردد)	23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
100705		ماستکتومي ناقص به عنوان مثال برای لامپکتومی	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب ميگردد)	19	19		5	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
100710		ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل		100	100		5	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
100711	+	رزکسیون غده سینتل(نگهبان)		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100715		ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور		95	95		7	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
100716	+	ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 1		45	45		0	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100717	+	ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 2		80	80		0	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
100718		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده‌		30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100720		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها		51	51		8	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
100725		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ با یا بدون لنفادنکتومی میان سینه‌ای		83	83		13	34030000	113710000	63910000	22244000	56274000	135954000	86154000
100730		كارگذاري سیم يا كلیپ جهت تعیین موقعیت ضايعه قبل از عمل جراحي، در نسج پستان با هدايت راديولوژيک	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	15	11	4	0	4510000	15070000	8470000	2680000	7190000	17750000	11150000
100735		جاگذاری کاتتر بالون‌دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه‌ای به دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی ناقص		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
100740	+	کارگذاري كاتتر بالون دار راديوتراپي داخل نسجي در پستان براي به كارگيري عناصر راديواكتيو زمينه اي هم زمان با عمل ماستکتومي ناقص		12.5	12.5		0	5125000	17125000	9625000	3350000	8475000	20475000	12975000
100745	*+	کارگذاری کاتترهای براکی‌تراپی یا سایر روش‌های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعداً با مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه‌ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن)	(این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است)	40	40		0	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
100747	+	تشخیص مارجین‌های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.		16	3	13	0	1230000	4110000	2310000	8710000	9940000	12820000	11020000
100750	*	ماستوپکسی		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100755		ماموپلاستی، کوچک کردن پستان	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
100760	*	ماموپلاستی، بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
100765	*	گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان		33	33		5	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
100770	*	کارگذاری پروتز پستان بلافاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
100775	*	کارگذاشتن تأخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی	(برای تهیه پروتز پستان برای بیمار خاص کد 100810 استفاده گردد)	30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100780		بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	35	35		5	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
100785		بازسازی پستان، فوری یا تأخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک‌ها با یا بدون گذاشتن پروتز	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	70	70		5	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
100790		بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	115	115		5	47150000	157550000	88550000	30820000	77970000	188370000	119370000
100795		بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل‌دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (Super charging)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	103	103		5	42230000	141110000	79310000	27604000	69834000	168714000	106914000
100800	*	کپسولوتومی دور پروتز باز پستان		18	18		5	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
100805	*	اصلاح بازسازی قبلی پستان		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
100810	*	تهیه قالب برای پروتز پستان		6.8	6.8		5	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
100820	*	ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری		30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
100825	*	آمبلیکوپلاستی		28.5	28.5		5	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
100830	*	بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ‌های موضعی		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
100840	*	عمل تعبیه پروتز باسن		50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200005		انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا عارضه‌دار		5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
200010		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل)		31	31		5	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
200015		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه‌ سینه، شکم، پهلو یا پشت (عمل مستقل)		17.8	17.8		4	7298000	24386000	13706000	4770400	12068400	29156400	18476400
200020		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندام‌ها (عمل مستقل)		18.4	18.4		0	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
200025	*	اکسیزیون قطعه اپیفیزی (Epiphysial Bar) با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و بدست آمده از همان انسیزیون فاشیال	(برای آسپیراسیون مغز استخوان از کد 302820 استفاده گردد)	37	37		6	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
200030		بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
200031		بیوپسي، عضله؛ سطحي يا عمقي تحت هدایت رادیولوژی	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	7.7	4	3.7	0	1640000	5480000	3080000	2479000	4119000	7959000	5559000
200032		بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
200035		بیوپسی استخوان، با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی	(برای بیوپسی مغز استخوان، کد 302825 گزارش گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
200036		بیوپسی استخوان، جهت توده‌های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	22	15	7	0	6150000	20550000	11550000	4690000	10840000	25240000	16240000
200040		بیوپسی استخوان، باز؛ سطحی یا عمقی		8.8	8.8		6	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
200045		بیوپسی جسم مهره، باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی		17.6	17.6		10	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
200050		تزريق داخل مجراي سینوس(فیستولوگرافی)؛ درماني يا تشخیص	(هزينه راديولوژي جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
200055		درآوردن جسم خارجی از بافت نرم		5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
200060		تزريق تاندون، غلاف سينويوم و نقاط تريگر عضلات		2.9	2.9		0	1189000	3973000	2233000	777200	1966200	4750200	3010200
200065		آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
200066		آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غرابي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون)		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
200067		آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابي(ساب آكروميال))		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
200068		آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
200070		آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
200075		واردکردن سیم یا پین با بکار بردن کشش استخوانی، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)		3.2	3.2		0	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
200080		کارگذاشتن كاليپر و تانگ جمجمه اي يا حلقه استريوتاكتيك، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
200085		کارگذاشتن حلقه، شامل درآوردن آن؛ جمجمه‌ای، لگنی یا رانی		9.6	9.6		5	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
200090		کارگذاشتن و درآوردن حلقه جمجمه‌ای، 6 پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه‌ با استخوان نازک (برای مثال بیماران اطفال، هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)، مستلزم بیهوشی عمومی		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
200095		برداشتن تانگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کارگذاشته شده باشد		1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
200100		درآوردن ایمپلنت؛ سطحی (برای مثال سیم، میل یا پین مدفون)		4.8	4.8		0	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
200105		خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
200108		خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی	(کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
200110		کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در یک سطح)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
200115		کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در بیش از یک سطح باشند)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی)		18.1	18.1		4	7421000	24797000	13937000	4850800	12271800	29647800	18787800
200120		تنظیم کردن یا اصلاح یا درآوردن سیستم فیکساسیون خارجی		16.2	16.2		4	6642000	22194000	12474000	4341600	10983600	26535600	16815600
200125		پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	190	190		9	77900000	260300000	146300000	50920000	128820000	311220000	197220000
200130		پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	200	200		9	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
200135		پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	250	250		9	102500000	342500000	192500000	67000000	169500000	409500000	259500000
200140		پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	200	200		9	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
200145		پیوند پا، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	200	200		9	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
200150		گرافت استخوانی کوچک یا وسیع		8.4	8.4		0	3444000	11508000	6468000	2251200	5695200	13759200	8719200
200155		گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی	(برای غضروف گوش از کد 200530 استفاده گردد)	11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
200160		گرافت فاشیالاتا؛ با استفاده از استریپر		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
200165		با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده، پیچیده یا ورقه‌ای		9.2	9.2		0	3772000	12604000	7084000	2465600	6237600	15069600	9549600
200170		گرافت تاندون، از انتهاها (برای مثال پالماریس، اکستانسور انگشت پا، پلانتاریس)		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
200175		گرافت‌های نسجی و غیره (برای مثال درم، چربی پاراتنون)		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
200180		آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ساختاری		4.8	4.8		0	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
200185		اتوگرافت صرفاً برای جراحی نخاع: ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا فاشیایی مجزا) یا ساختاری، بیکورتیکال یا تریکورتیکال	(برای آسپیراسیون سوزنی مغز استخوان به منظور انجام گرافت استخوانی، از کد 302820 استفاده گردد)	8.6	8.6		0	3526000	11782000	6622000	2304800	5830800	14086800	8926800
200190		کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل واردکردن وسیله، برای مثال تکنیک کاتتر Wick، یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضلانی		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
200195		گرافت استخوان میکروواسکولار	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	145	145		9	59450000	198650000	111650000	38860000	98310000	237510000	150510000
200200		فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار	(برای عمل پوشش دور تا دور انگشت بزرگ پا، کد 202535 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	165	165		9	67650000	226050000	127050000	44220000	111870000	270270000	171270000
200205	*	تحريك الكتريكي یا اولتراسوند با شدت كم براي كمك به التيام استخوان؛ غيرتهاجمي (غيرجراحي)		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
200210	*	تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی)		7.5	7.5		0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
200215	*	تخریب تومور(های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما، با امواج رادیویی، از طریق پوست، تحت هدایت رادیولوژیک)	(هزینه گاید به طور جداگانه قابل محاسبه نیست)	90	60	30	0	24600000	82200000	46200000	20100000	44700000	102300000	66300000
200220		آرتروتومی مفصل تمپورومندیبولار		25.6	25.6		5	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
200225		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر تا 3 سانت		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
200226		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر بیش از 3 سانت		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
200230		اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
200235		اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ استخوان‌های صورت		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
200240		برداشتن تومور خوش‌خیم استخوان‌های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به استخوان (برای مثال دیسپلازی فیبروز)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	28	28		5	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
200245		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ		35	35		5	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200250		اکسیزیون توروس مندیبولاریس		10.5	10.5		5	4305000	14385000	8085000	2814000	7119000	17199000	10899000
200255		اکسیزیون توروس پالاتینوس ماگزیلا		10.5	10.5		5	4305000	14385000	8085000	2814000	7119000	17199000	10899000
200260		اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیلا یا زایگوما		50	50		7	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200265		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ	(برای اکسیزیون کیست یا تومور خوش‌خیم مندیبل که نیازمند استئوتومی‌باشد به کدهای 200280 و 200285 مراجعه گردد)	14.3	14.3		5	5863000	19591000	11011000	3832400	9695400	23423400	14843400
200270		اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل		39	39		7	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
200275		رزکسیون رادیکال تومور بدخيم منديبل	(برای گرافت استخوانی، کد 200525 استفاده گردد)	60	60		7	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
200280		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	48	48		7	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
200285		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی خارج دهانی و مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	62	62		5	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
200290		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی داخل دهانی	(برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200295		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی خارج دهان و ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	58	58		5	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
200300		کندیلکتومی، مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل)		55	55		7	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
200305		منيسككتومي ناقص يا كامل مفصل تمپورومنديبولار (عمل مستقل)		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
200310		كورونوئيدكتومي (عمل مستقل)		40	40		5	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200315	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی		38	38		5	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
200320	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت		97.9	97.9		5	40139000	134123000	75383000	26237200	66376200	160360200	101620200
200325	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا کمک‌کننده تکلم		64.6	64.6		5	26486000	88502000	49742000	17312800	43798800	105814800	67054800
200330	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی		72.2	72.2		5	29602000	98914000	55594000	19349600	48951600	118263600	74943600
200335	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا بالابرنده سقف دهان		57	57		5	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
200340	*	قالب‌گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان		25.7	25.7		5	10537000	35209000	19789000	6887600	17424600	42096600	26676600
200345	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز صورت		12.8	12.8		5	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
200350		کارگذاشتن وسیله حلقه¬ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال، شامل برداشتن (عمل مستقل)		14.4	14.4		5	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
200355		کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا دررفتگی، شامل برداشتن	(برای خارج کردن وسیله فیکساسیون بین دندانی توسط پزشک دیگر، به کدهای 200100 و 200105 مراجعه گردد)	12	12		5	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
200360		تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبولار	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.9	1.9		0	779000	2603000	1463000	509200	1288200	3112200	1972200
200365		ژنیوپلاستی، با اتوگرافت، آلوگرافت یا به وسیله پروتز	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
200370	*	استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد		37	37		8	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
200375	*	استئوتومیهای اسلایدینگ چانه، دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه‌ای یا معکوس کردن گوه استخوانی، برای چانه آسیمتریک)		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200380	*	استئوتومی های اسلایدینگ چانه، بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت)		41	41		6	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
200385	*	بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو قرارداده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت)		47	47		6	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
200390	*	ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصلاح ظاهر		36	36		6	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
200395	*	ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)		46	46		7	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
200400	*	ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال		51	51		8	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
200405		بازسازي ميان صورت، midface)LeFort I)؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	80	80		8	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
200410		بازسازي ميان صورت (midface) LeFort I؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوان	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	90	90		8	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
200415		بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي (براي مثال سندرم تريچركولينز)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	100	100		8	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200420		بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي در هر جهت همراه با گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	105	105		8	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
200425		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ بدون LeFort I	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	107	107		8	43870000	146590000	82390000	28676000	72546000	175266000	111066000
200430		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ همراه با LeFort I	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	120	120		8	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
200435		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج و داخل جمجمه اي) همراه با جلو آوردن پيشاني (براي مثال Mono Bloc) نيازمند گرافت استخواني (شامل تهيه اتوگرافت)؛ با يا بدون LeFort I	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	135	135		8	55350000	184950000	103950000	36180000	91530000	221130000	140130000
200440		بازسازي لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلوآوردن پيشاني يا تغيير حالت آن با يا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	85.6	85.6		8	35096000	117272000	65912000	22940800	58036800	140212800	88852800
200445		بازسازي دو طرفه پيشاني، لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلوآوردن پيشاني يا تغيير آن (براي مثال تريگونوسفالي، پلاژيوسفالي، براكيسفالي) با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	105	105		8	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
200450		بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، همراه با گرافت (آلوگرافت يا پروتز)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	66.5	66.5		8	27265000	91105000	51205000	17822000	45087000	108927000	69027000
200455		بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، با اتوگرافت	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	72.2	72.2		8	29602000	98914000	55594000	19349600	48951600	118263600	74943600
200460		بازسازي به وسيله حالت دادن (Contouring)، تومور خوشخيم استخوانهاي جمجمه (براي مثال ديسپلازي فيبروز)، خارج جمجمهاي	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	30.4	30.4		7	12464000	41648000	23408000	8147200	20611200	49795200	31555200
200465		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از 40 سانتیمتر مربع		160	160		8	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
200470		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 40 و کمتر از 80 سانتیمتر مربع		180	180		8	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
200475		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 80 سانتیمتر مربع		200	200		8	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
200480		بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع LeFort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)		100	100		8	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200485		بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ بدون گرافت استخوان		110	110		8	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
200490		بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ با گرافت استخوان (همراه با تهیه گرافت)		130	130		8	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
200495		بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون فیکساسیون ریجید داخلی		100	100		8	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200500		بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ با فیکساسیون ریجید داخلی		125	125		8	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
200505		استئوتومي قطعهاي منديبل؛ همراه با جلو آوردن ژنيوگلوسوس	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	42.8	42.8		8	17548000	58636000	32956000	11470400	29018400	70106400	44426400
200510		استئوتومی ماگزیلار، قطعه‌ای (برای مثال واسموند یا شوخارت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200515		استئوپلاستی استخوان‌های صورت؛ بزرگ کردن (با اتوگرافت، آلوگرافت یا پروتز)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	29.6	29.6		7	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
200520		استئوپلاستي استخوانهاي صورت؛ كوچك كردن و یا بزرگ کردن ( با اتو گرافت آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد	25.6	25.6		7	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
200525		گرافت استخوان؛ بینی، ماگزیلار، مندیبل (شامل تهیه گرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	33.6	33.6		7	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
200530		گرافت، غضروف دنده، اتوژن، به صورت، چانه، بینی یا گوش یا غضروف گوش(شامل تهیه گرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	24	24		7	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
200535		آرتروپلاستی، مفصل تمپورومندیبولار، با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا همراه با آلوگرافت		40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200540		آرتروپلاستی مفصل تمپورومندیبولار همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی		53.6	53.6		7	21976000	73432000	41272000	14364800	36340800	87796800	55636800
200545		بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی		110	110		7	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
200550		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200555		بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت‌های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	150	150		7	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
200560		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	52	52		7	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
200562		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	72	72		7	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
200564		نصب ديستراكتور، فك پايين		75	75		7	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
200565		نصب ديستراكتور، فك بالا		110	110		7	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
200566		نصب ديستراكتور، mid face		150	150		7	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
200567		نصب ديستراكتور، آلوئول		40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200568		درآوردن یا تعویض دیستراکتور		25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
200570	*	بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجمه‌ای) و همراه با گرافت‌های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)		90	90		7	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
200575		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای		185	185		14	75850000	253450000	142450000	49580000	125430000	303030000	192030000
200580		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه‌ای	(کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)	300	300		14	123000000	411000000	231000000	80400000	203400000	491400000	311400000
200585		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با جلوآوردن پیشانی		220	220		14	90200000	301400000	169400000	58960000	149160000	360360000	228360000
200590		تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای		190	190		7	77900000	260300000	146300000	50920000	128820000	311220000	197220000
200595		تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای		200	200		14	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
200600	*	بزرگ کردن گونه، با پروتز	(برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد 200525 استفاده گردد)	40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200605		اصلاح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می گردد)	68	68		7	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
200610		کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل)	(برای کانتوپلاستی داخلی، از کد 602570 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	48	48		7	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
200615		کانتوپکسی خارجی	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	26	26		7	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
200620	*	کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی		14.4	14.4		6	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
200625	*	کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی		25.6	25.6		7	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
200635		درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
200645		درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم	(کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)	25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
200650		درمان بسته شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
200655		درمان باز شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
200660		درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی		23.2	23.2		6	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
200665		درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت، سیم یا Headcap، شامل ترمیم لیگامان‌های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200670		درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال		41.8	41.8		6	17138000	57266000	32186000	11202400	28340400	68468400	43388400
200675		درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال (برای مثال شکستگی خرد شده استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش		60.8	60.8		6	24928000	83296000	46816000	16294400	41222400	99590400	63110400
200680		درمان بسته شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري(LeFort II) با فيكساسيون سیمی بین دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت		34.4	34.4		5	14104000	47128000	26488000	9219200	23323200	56347200	35707200
200685		درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی		38.8	38.8		6	15908000	53156000	29876000	10398400	26306400	63554400	40274400
200690		درمان باز شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري (LeFort II) نيازمند چندين روش دسترسي		47.9	47.9		6	19639000	65623000	36883000	12837200	32476200	78460200	49720200
200695		درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی؛ همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)		50.4	50.4		7	20664000	69048000	38808000	13507200	34171200	82555200	52315200
200700		درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان، شامل قوس زایگوما و مالار تریپود، همراه با مانیپولاسیون		10.4	10.4		0	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
200710		درمان باز شكستگي فرورفته گونه شامل قوس زايگوما و تريپودمالار (براي مثال روش Gilles و موارد مشابه آن)		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200715		درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با فیکساسیون داخلی و روش‌های جراحی متعدد		100	100		6	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200720		درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	51.3	51.3		7	21033000	70281000	39501000	13748400	34781400	84029400	53249400
200725		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب		65	65		6	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
200730		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر		75	75		6	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
200735		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی		85	85		6	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
200740		درمان بسته شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون مانیپولاسیون		9.6	9.6		0	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
200745		درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون پروتز		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
200750		درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	100	100		7	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200755		درمان بسته شکستگی ماگزیلا یا کام (LeFort I) با فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
200760		درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (LeFort I) یا عارضه‌دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با دسترسی‌های متعدد		100	100		7	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
200765		درمان بسته جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت		25.6	25.6		5	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
200770		درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از روش‌های متعدد		165	165		6	67650000	226050000	127050000	44220000	111870000	270270000	171270000
200785		درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) عارضه‌دار، روش‌های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	185	185		7	75850000	253450000	142450000	49580000	125430000	303030000	192030000
200790		درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل		14.4	14.4		0	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
200795		درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل)		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
200800		درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپولاسیون		3.6	3.6		0	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
200805		درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارج یا از طریق پوست		12.8	12.8		6	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
200810		درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین‌دندانی		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
200815		درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200820		درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین‌دندانی		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200825		درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین‌دندانی		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200830		درمان باز شکستگی کندیل مندیبل		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
200835		درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش‌های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین‌دندانی و یا سیم‌بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت		110	110		6	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
200840		درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ بار اول یا دفعات بعد		3.6	3.6		0	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
200845		درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا اسپلینتینگ اینترماگزیلاری)، برای بار اول یا دفعات بعد		11.2	11.2		6	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
200850		درمان باز دررفتگی تمپوروماندیبولار		47	47		6	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
200855		درمان بسته شکستگی هیوئید: بدون مانیپولاسیون		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
200860		درمان بسته شکستگی هیوئید: با مانیپولاسیون		15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
200865		درمان باز شکستگی هیوئید		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200870		سیم‌بندی بین‌دندانی برای مواردی به جز شکستگی		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
200872		شکستی‌های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمند فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال		220	220		15	90200000	301400000	169400000	58960000	149160000	360360000	228360000
200875		انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
200880		انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن ناقص دنده		15.6	15.6		5	6396000	21372000	12012000	4180800	10576800	25552800	16192800
200885		انسیزیون، عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
200890		بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
200895		اکسیزیون تومور؛ عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی		25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
200896		رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200900		اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با یا بدون سمپاتکتومی	(برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد 100720 استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیدگی، به کدهای 100075 و 100080 مراجعه گردد)	35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
200905		کستوترانسورسکتومی (عمل مستقل)		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
200910		دبریدمان جناغ	(برای دبریدمان و ترمیم زخم، از کد 200945 استفاده گردد)	25	25		12	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
200915		برداشتن راديكال جناغ		80	80		16	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
200917		برداشتن راديكال جناغ با لنفادنتكتومي ميان سينه	(این کد به همراه کد 200918 قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)	120	120		16	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
200918	+	لنفادنتكتومي ميان سينه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه		40	40		0	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
200920		میوتومی هیوئید و تعلیق		39	39		12	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
200925		قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی		14.4	14.4		5	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
200930		قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی		23.2	23.2		6	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
200935		قطع استرنوکلایدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری یک سر عضله	(برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای 601225 و 601660 مراجعه گردد)	25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
200936		قطع استرنوکلاویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
200940		ترميم و بازسازي پكتوس اكسكاواتوم يا كاريناتوم؛ باز		65	65		12	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
200945		بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل)		29.9	29.9		10	12259000	40963000	23023000	8013200	20272200	48976200	31036200
200950		درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
200955		درمان باز شکستگی دنده، بدون فیکساسیون، هر یک		10.4	10.4		7	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
200960		درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی	(برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد)	20	20		7	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
200965		بیوپسی، بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی	(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد)	4.4	4.4		0	1804000	6028000	3388000	1179200	2983200	7207200	4567200
200970		اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت تا 5 سانت		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
200971		اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت بیش از 5 سانت		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
200975		رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال نئوپلاسم بدخیم)، بافت نرم پهلو یا پشت		33.6	33.6		10	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
200980		اکسیزیون ناقص جزء مهره‌ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامینا، یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی یا کمری		38.5	38.5		13	15785000	52745000	29645000	10318000	26103000	63063000	39963000
200985	+	هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
200990		اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری		50	50		13	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
200995	+	اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
200996		اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء خلفي ستون فقرات		90	90		15	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
200997		اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء قدامي ستون فقرات		130	130		20	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
200998		اصلاح دفورميتي لوکال (اكسيزيون نيمه مهره مادرزادي از خلف) شامل لامينکتومي، ديسککتومي دو طرفه، کورپکتومي کامل يا ناکامل		155	155		20	63550000	212350000	119350000	41540000	105090000	253890000	160890000
201000		استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری		88	88		13	36080000	120560000	67760000	23584000	59664000	144144000	91344000
201005	+	استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201010	*	استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری		57.6	57.6		13	23616000	78912000	44352000	15436800	39052800	94348800	59788800
201015	*+	استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری		15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201020		درمان بسته شکستگی(های) زائده مهره‌ای؛ جسم مهره‌ای، بدون مانیپولاسیون، نیازمند و شامل گچ‌گیری یا بریس‌گذاری		8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
201025		درمان بسته شکستگی(ها) یا دررفتگی(های) مهره که نیازمند گچ‌گیری یا بریس گذاری باشند، همراه با و شامل گچ‌گیری و یا بریس گذاری، با یا بدون بیهوشی، با مانیپولاسیون یا کشش		16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
201030		درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)، دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت		68.4	68.4		11	28044000	93708000	52668000	18331200	46375200	112039200	70999200
201035		درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهره شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری		73	73		11	29930000	100010000	56210000	19564000	49494000	119574000	75774000
201040	+	درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری		15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201045		مانیپولاسیون ستون مهره‌ای، نیازمند بیهوشی، در هر ناحیه‌ای		3.2	3.2		3	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
201050		ورتبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره‌ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری		100	70	30	5	28700000	95900000	53900000	20100000	48800000	116000000	74000000
201055	+	ورتبروپلاستی، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه	(این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد)	30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
201060		بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری		120	90	30	5	36900000	123300000	69300000	20100000	57000000	143400000	89400000
201065	+	بزرگ کردن مهره از راه پوست، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه		39	26	13	0	10660000	35620000	20020000	8710000	19370000	44330000	28730000
201070		آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، یک سطح		25	15	10	5	6150000	20550000	11550000	6700000	12850000	27250000	18250000
201075	+	آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، هر دیسک مهره‌ای اضافه	(حداکثر دو بار قابل گزارش است)	8	5	3	0	2050000	6850000	3850000	2010000	4060000	8860000	5860000
201080		آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی، کمری		68.4	68.4		10	28044000	93708000	52668000	18331200	46375200	112039200	70999200
201085	+	آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای پشتی یا کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه		15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201090		آرترودز، روش خارج یا داخل دهانی قدامی، مهره اطلس و آکسیس، با یا بدون اکسیزیون زائده ادونتوئید		68	68		12	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
201095		آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری		54.4	54.4		12	22304000	74528000	41888000	14579200	36883200	89107200	56467200
201100	+	آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری، هر فضای بین دنده‌ای اضافه		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201105		آرترودز، روش خلفی، کرانیوسرویکال (اکسی پوت_C2) یا اطلس آگزیس (C1-C2)		58.4	58.4		12	23944000	80008000	44968000	15651200	39595200	95659200	60619200
201110		آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری		48	48		12	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
201115	+	آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه		14.3	14.3		0	5863000	19591000	11011000	3832400	9695400	23423400	14843400
201120		آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، یک فضای بین مهره‌ای؛ کمری		50.4	50.4		15	20664000	69048000	38808000	13507200	34171200	82555200	52315200
201125	+	آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، هر فضای بین مهره‌ای اضافه		12.8	12.8		0	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
201130		آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر 6 سگمان مهره‌ای	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	52	52		18	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
201135		آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 7 تا 12 سگمان مهره‌ای	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	76.8	76.8		18	31488000	105216000	59136000	20582400	52070400	125798400	79718400
201141		اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز تا 70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي	(کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	290	290		20	118900000	397300000	223300000	77720000	196620000	475020000	301020000
201142		اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز بيش از70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي	(کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	340	340		20	139400000	465800000	261800000	91120000	230520000	556920000	352920000
201143		اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسيله گذاري قدامي	(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	200	200		20	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
201144		اصلاح بدشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از 30 در جه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از 25 درجه)		90	90		20	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
201145		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا 3 سگمان مهره‌ای		90	90		18	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
201147		اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله‌گذاری خلفی	(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	290	290		18	118900000	397300000	223300000	77720000	196620000	475020000	301020000
201150		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 4 تا 7 سگمان مهره‌ای		105	105		18	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
201155		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ 8 سگمان مهره‌ای یا بیشتر		120	120		18	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
201157		درمان اسپونديلوليستزيس تا گريد 2 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره اي و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر	(هیچ کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	185	185		18	75850000	253450000	142450000	49580000	125430000	303030000	192030000
201158		درمان اسپونديلوليستزيس گريد 3 و 4 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره‌ای و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر	(هیچ کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نميباشد)	200	200		20	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
201160		کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ یک یا 2 سگمان		113	113		18	46330000	154810000	87010000	30284000	76614000	185094000	117294000
201165		کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ 3 سگمان یا بیشتر		125	125		18	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
201166		استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) از راه پديكل؛ یک سطح		100	100		15	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
201167	+	استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) ؛ هر سطح اضافي		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201168		اصلاح دفورميتي ستون فقرات كودكان، كارگذاري وسيله بدون فيوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod	(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	120	120		20	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
201169		اصلاح اسكوليوز با بلند كردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد)	(کد ديگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	65	65		20	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
201170		اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات		42	42		18	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
201175	+	وسیله‌گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون، فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره‌ای، فیکساسیون پیچ بین مفصلی آتلانتوآگزیال، سیم‌گذاری زیر لامینا 1C، فیکساسیون پیچ فاست)	(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	33.6	33.6		0	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
201180	+	فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی	(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	36.1	36.1		0	14801000	49457000	27797000	9674800	24475800	59131800	37471800
201185		وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد، سیم‌های ساب لامینال)؛ تا 5 سگمان مهره‌ای		56	56		18	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
201187		وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد، سیم‌های ساب لامینال)؛ بیش از5 سگمان مهره‌ای		80	80		18	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
201190		وسیله‌گذاری سگمانی در قدام ستون فقرات؛ به هر تعداد سگمان مهره‌ای	(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	70	70		18	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
201195	+	فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم		20.4	20.4		0	8364000	27948000	15708000	5467200	13831200	33415200	21175200
201200		کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات	(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201205		برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون)	(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)	22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201210		کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره‌ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره‌ای یا فضای بین مهره‌ای		17.1	17.1		6	7011000	23427000	13167000	4582800	11593800	28009800	17749800
201215		برداشتن وسايل سگمانی از خلف ستون فقرات		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
201220		برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات		56	56		6	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
201225		اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)		11.2	11.2		3	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201230		برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید، به روش باز		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201235		آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل Sever)		25.6	25.6		6	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
201240		انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه، قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ آبسه عمقی یا هماتوم: بورس	(برای انسیزیون و درناژ سطحی به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد)	7.2	7.2		5	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
201245		انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه		27.2	27.2		6	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201250		آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی		25.6	25.6		6	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
201255		آرتروتومی مفصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی		15.2	15.2		6	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201260		بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ سطحی یا عمقی	(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد)	6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
201265		اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی، عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی		8	8		6	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
201270		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)، بافت نرم ناحیه شانه		33.6	33.6		6	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
201275		آرتروتومی آرنج یا مفصل گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار با سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا آزاد		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201280		کلاویکولکتومی؛ ناقص یا کامل	(برای عمل به کمک آرتروسکوپ از کد 204710 استفاده گردد)	22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201285		آکرومیوپلاستی یا آکرومیونکتومی ناقص، با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال		37	37		6	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
201290		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم کلاویکول یا اسکاپولا؛ با یا بدون گرافت		16.8	16.8		6	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
201295		کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
201300		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کلاویکول یا اسکاپولا یا پروگزیمال هومروس		17.6	17.6		6	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
201305		اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی، گودسازی، برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)، کلاویکول، اسکاپولا، پروگزیمال هومروس		17.6	17.6		6	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
201310		برداشتن استخوان اسکاپولا، ناقص (برای مثال زاویه فوقانی داخلی)		14.4	14.4		6	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
201315		برداشتن سر استخوان هومروس	(برای جایگزینی با پروتز از کد 201410 استفاده گردد)	28	28		6	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
201320		برداشتن رادیکال تومور؛ کلاویکول یا اسکوپولا		31.2	31.2		6	12792000	42744000	24024000	8361600	21153600	51105600	32385600
201325		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس		36	36		6	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
201330		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروسبا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		40.8	40.8		6	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
201335		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروسبا گذاشتن پروتز		41.6	41.6		6	17056000	56992000	32032000	11148800	28204800	68140800	43180800
201340		درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدی		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
201345		درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعمقی (برای مثال درآوردن همی آرتروپلاستی Neer)		21.6	21.6		6	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201350		درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعارضه دار (برای مثال Total Shoulder)		29.6	29.6		6	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
201355		تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت CT/MRI		1.8	1.8		6	738000	2466000	1386000	482400	1220400	2948400	1868400
201360		انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو؛ منفرد یا متعدد		58	58		6	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
201365		بالابردن اسکاپولا، اسکاپولوپسکی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج)		33.6	33.6		6	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
201370		تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون		17.6	17.6		6	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
201375		ترمیم پارگی کاف عضلانی _ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن	(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204725 استفاده گردد)	46	46		6	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
201380		آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی	(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204720 استفاده گردد)	17	17		6	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
201385		بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی)		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
201390		تنودز تاندون بلند عضله دو سر		37	37		6	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
201395		رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر		39	39		6	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
201400		کپسولورافی قدامی، عمل Putti-platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bankart) هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع، ناپایداری چند جهتی	(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204670 استفاده گردد)	54	54		6	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
201405		کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان		55	55		6	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
201410		آرتروپلاستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپلاستی		45.6	45.6		6	18696000	62472000	35112000	12220800	30916800	74692800	47332800
201415		آرتروپلاستی کامل شانه		75	75		10	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
201420		استئوتومی کلاویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی		21.6	21.6		6	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201425		استئوتومی کلاویکول با گرافت استخوان برای بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی (شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم)		29.6	29.6		6	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
201430		درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ کلاویکول		16	16		6	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
201435		درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ پروگزیمال هومروس		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201440		درمان بسته شکستگی کلاویکول؛ استرنوکلاویکولار؛ آکرومیوکلاویکولار؛ با یا بدون مانیپولاسیون یا درمان باز یا بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا با شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
201445		درمان باز شکستگی کلاویکول با فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز در رفتگی استرنوکلاویکولار، آکرومیوکلاویکولار، حاد یا مزمن؛ با گرافت فاشیایی (شامل تهیه گرافت)		20	20		9	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201450		درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی		36	36		6	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
201455		درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش استخوانی		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
201460		درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیتیه(ها) در صورت انجام		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
201465		درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی پروتز پروگزیمال هومروس		53.2	53.2		6	21812000	72884000	40964000	14257600	36069600	87141600	55221600
201470		درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپولاسیون		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
201475		درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201480		درمان بسته دررفتگی شانه با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
201485		درمان باز دررفتگی حاد شانه	(برای ترمیم دررفتگی‌های مکرر به کدهای 201400 و 201405 مراجعه گردد)	22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201490		درمان بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون		8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
201495		درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
201500		مانیپولاسیون مفصل شانه تحت بیهوشی، شامل استفاده از وسایل تثبیت‌کننده، مواردی غیر از دررفتگی		6.8	6.8		6	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
201505		آرترودز، مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)		44	44		6	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
201510		آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپولار (Forequarter)		50.4	50.4		15	20664000	69048000	38808000	13507200	34171200	82555200	52315200
201515		دزآرتیکولاسیون شانه		36.8	36.8		9	15088000	50416000	28336000	9862400	24950400	60278400	38198400
201520		بستن ثانویه یا برداشت اسکار		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201525		انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) هومروس یا آرنج		13.6	13.6		5	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
201530		آرتروتومی آرنج شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی		19.2	19.2		5	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
201535		آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل)		29.9	29.9		5	12259000	40963000	23023000	8013200	20272200	48976200	31036200
201540		برداشت رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201545		اکسیزیون بورس اولکرانون		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201550		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت		25.6	25.6		6	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
201555		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201560		اکسیزیون سر رادیوس	(برای جایگزینی با ایمپلنت از کد 201680 استفاده گردد)	19.2	19.2		5	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
201565		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201570		اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس، سر یا گردن رادیوس		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201575		برداشتن رادیکال کپسول، بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (عمل مستقل)	(برای آزادسازی کپسول و بافت نرم به تنهایی از کد 201535 استفاده گردد)	43.7	43.7		6	17917000	59869000	33649000	11711600	29628600	71580600	45360600
201580		رزکسیون رادیکال تومور، تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		40.8	40.8		6	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
201585		رزکسیون رادیکال تومور، گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		29.6	29.6		5	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
201590		رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی)		28	28		6	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
201595		درآوردن پروتز؛ مفصل آرنج یا سر رادیوس		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
201600		درآوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)		6.8	6.8		4	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
201605		تزریق برای آرتروگرافی آرنج	(برای تزریق به آرنج تنیس‌بازان از کد 200060 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.4	2.4		0	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
201610		جااندازی دررفتگی آرنج همراه با مانیپولاسیون و تحت بیهوشی		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
201615		جابجایی عضله یا تاندون، هر نوع، بازو یا آرنج، منفرد		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201620		طویل کردن تاندون بازو یا آرنج، هر تاندون		12.8	12.8		4	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
201625		تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201630		تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون یا تنوپلاستی، با جابجایی عضله، با یا بدون گرافت آزاد، آرنج به شانه، منفرد (عمل نوع Seddon-Brookes) یا فلکسورپلاستی آرنج (مانند عمل Steindler)		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201635		با جلوآوردن اکستانسور		40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
201640		تنولیز عضله تریسپس		28	28		4	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
201645		ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف)		32	32		4	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
201650		اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون		40	40		5	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
201655		ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج، با بافت موضعی		25.7	25.7		5	10537000	35209000	19789000	6887600	17424600	42096600	26676600
201660		بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی، آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن گرافت)		44.7	44.7		5	18327000	61239000	34419000	11979600	30306600	73218600	46398600
201665		فاشیوتومی، خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور، همراه با رزکسیون لیگامان حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201670		آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیالاتا		41.6	41.6		5	17056000	56992000	32032000	11148800	28204800	68140800	43180800
201675		آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا (برای مثال پروتز آرنج کامل)		53.6	53.6		5	21976000	73432000	41272000	14364800	36340800	87796800	55636800
201680		آرتروپلاستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت		23.2	23.2		5	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
201685		استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی		30.4	30.4		6	12464000	41648000	23408000	8147200	20611200	49795200	31555200
201690		استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی (برای مثال عمل Sofield)		35.2	35.2		6	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
201695		استئوپلاستی، هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلندکردن)		35.2	35.2		6	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
201700		ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت)	(برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد 202070 مراجعه گردد)	50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
201705		توقف نیمی از صفحه رشد (برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس، دیستال هومروس)		19.2	19.2		5	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
201710		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساعد، همراه با اکسپلور شریان براکیال		27.2	27.2		6	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201715		درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میخ، پلیت، پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، تنه هومروس		22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201720		درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار استخوان هومروس با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا اپیکندیل یا کندیل هومروس، داخلی یا خارجی؛ با یا بدون مانیپولاسیون		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
201725		درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون، با یا بدون سرکلاژ		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
201730		فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکولار سوپراکندیلار هومروس باز یا بسته		35	35		5	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
201740		درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی		56	56		6	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
201745		درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
201750		درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابجایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپلاستی و جایگذاری ایمپلنت	(به کد 201670 نیز مراجعه گردد)	36.8	36.8		6	15088000	50416000	28336000	9862400	24950400	60278400	38198400
201755		درمان دررفتگی بسته آرنج؛ بدون بیهوشی		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
201760		درمان باز دررفتگی حاد یا مزمن آرنج		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
201765		درمان بسته شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) با مانیپولاسیون		13.6	13.6		0	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
201770		درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
201775		درمان بسته نیمه دررفتگی (Subluxation) سر رادیوس در کودکان Nursemaid Elbow، با مانیپولاسیون		3.8	3.8		0	1558000	5206000	2926000	1018400	2576400	6224400	3944400
201780		درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
201785		درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس		35	35		5	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
201790		درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپولاسیون		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
201795		درمان باز شکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		31	31		5	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
201800		آرترودز مفصل آرنج، موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)		32	32		5	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
201805		آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت		33	33		5	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
201810		درازکردن استامپ، اندام فوقانی		33.6	33.6		5	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
201815		انسیزیون غلاف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکسور مچ (برای مثل فلکسور کارپی رادیالیس)	(برای دکمپرسیون عصب مدین یا برای سندرم تونل کارپال از کد 601655 استفاده گردد)	10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
201820		فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ بدون دبریدمان عصب و یا عضله مرده		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201825		فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با دبریدمان عصب و یا عضله مرده	(برای فاشیوتومی به منظور کاهش فشار همراه با اکسپلوراسیون شریان براکیال، از کد 201710 استفاده گردد)(برای اعمال انسیزیون و درناژ سطحی، به کدهای 100020 تا 100035 مراجعه گردد) (برای دبریدمان به کدهای 100050 تا 100080 نیز مراجعه گردد)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201830		انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
201835		انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ (برای مثال آبسه استخوان یا استئومیلیت)		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201840		آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال، همراه با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201845		بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی	(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد)	5.2	5.2		0	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
201850		اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیرجلدی یا عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی		7.2	7.2		4	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
201855		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201860		کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با اکسپلوراسیون مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد یا با سینووکتومی		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
201865		آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار، شامل ترمیم غضروف تری آنگولار، پیچیده		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201870		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون، ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ، سطح پشتی یا کفی (Volar): بار اول و عود کرده	(برای دست یا انگشت، از کد 202345 استفاده گردد)	8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
201875		اکسیزیون رادیکال بورس، سینوویوم مچ، یا غلاف‌های تاندونی ساعد (برای مثال تنوسینوویت، عفونت قارچی، سل یا بقیه کرانولومها، آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201880		اکستنسورها با یا بدون جابجایی رتیناکولوم دورسال	(برای سینووکتومی انگشتان از کد 202340 استفاده گردد)	21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201885		سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
201890		سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201895		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت	(برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201555 مراجعه گردد)	21.6	21.6		5	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201900		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
201905		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201910		برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ اولنا		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
201915		برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ رادیوس	(برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201570 مراجعه گردد)	16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
201920		رزکسیون رادیکال تومور، رادیوس یا اولنا		33.6	33.6		4	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
201925		کارپکتومی؛ یک استخوان	(برای کارپکتومی با ایمپلنت به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد)	15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
201930		کارپکتومی؛ همه استخوان‌های ردیف پروگزیمال		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
201935		استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل)		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201940		اکسیزیون دیستال اولنا، ناقص یا کامل (برای مثال عمل Darrach، یا Matched resection)	(برای جایگزینی دیستال اولنا با ایمپلنت از کد 202095 استفاده گردد) (برای بدست آوردن فاشیا به منظور اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
201945		تزریق برای آرتروگرافی مچ	(برای خارج نمودن جسم خارجی سطحی از کد 200055 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
201950		بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی، ساعد یا مچ		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
201955		خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل)		18.4	18.4		5	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
201960		خارج کردن پروتز مچ عارضه‌دار شده،‌ شامل خارج کردن کامل پروتز مچ		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
201970		ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله		35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
201975		ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
201980		ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله		30	30		4	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
201985		ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
201990		ترمیم غلاف تاندون اکستانسور، ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای نیمه دررفتگی اکستانسور کارپی اولناریس)		26.6	26.6		4	10906000	36442000	20482000	7128800	18034800	43570800	27610800
201995		طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
202000		تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202005		تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202010		تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202015		گرافت یا جابجایی تاندون فلکسور یا اکستانسور ساعد و یا مچ		24.8	24.8		4	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
202020		عمل لغزاندن منشأ فلکسور (برای مثال برای فلج مغزی، کنتراکتور ولکمن)، ساعد و یا مچ؛ با جابجایی تاندون‌ها		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
202025		کپسولورافی یا بازسازی مچ، باز (برای مثال کپسولودز، ترمیم لیگامان، جابجایی یا گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی، کپسولوتومی، جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ		33.6	33.6		4	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
202030		آرتروپلاستی مچ، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی، با یا بدون اینترپوزیشن (جابجایی با نسج)	(برای تهیه فاشیا برای اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) (برای آرتروپلاستی و جایگزینی با پروتز به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد)	23.2	23.2		4	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
202035		سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثال Radial club hand)		42.4	42.4		4	17384000	58088000	32648000	11363200	28747200	69451200	44011200
202040		بازسازی برای ثبات نیمه دررفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال، ثانویه از طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابجایی تاندون، گرافت تاندون یا Tenodesis) با یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال	(برای برداشتن گرافت فاشیالاتا به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد)	35.2	35.2		4	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
202045		استئوتومی رادیوس یا اولنا		42	42		4	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
202050		استئوتومی رادیوس و اولنا		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
202055		استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا		56	56		4	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
202060		استئوپلاستی رادیوس یا اولنا؛ کوتاه کردن یا طویل کردن با اتوگرافت		31.2	31.2		4	12792000	42744000	24024000	8361600	21153600	51105600	32385600
202065		استئوپلاستی استخوان مچ، کوتاه کردن		32.3	32.3		4	13243000	44251000	24871000	8656400	21899400	52907400	33527400
202070		ترمیم بدجوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و یا اولنا		52	52		4	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
202075		ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا		37.6	37.6		4	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
202080		کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل Hori)		27.6	27.6		4	11316000	37812000	21252000	7396800	18712800	45208800	28648800
202085		ترمیم عدم جوش‌خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال (شامل تهیه گرافت و فیکساسیون لازم)		30.4	30.4		4	12464000	41648000	23408000	8147200	20611200	49795200	31555200
202090		آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس یا دیستال رادیوس و تمام یا قسمتی از مچ (مچ کامل)		40.8	40.8		6	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
202095		آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنار یا اسکافوئید مچ (ناویکولار) لونیت یا تراپزیوم		23.2	23.2		6	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
202100		آرتروپلاستی، اینترپوزیشن، مفاصل بین استخوان‌های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال	(برای آرتروپلاستی مچ از کد 202030 استفاده گردد)	28.8	28.8		6	11808000	39456000	22176000	7718400	19526400	47174400	29894400
202110		توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنار		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
202115		درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس و اولنا		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202120		درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون		13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
202125		درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		32	32		5	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
202130		درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی _ دررفتگی گالزی)		20.9	20.9		5	8569000	28633000	16093000	5601200	14170200	34234200	21694200
202135		درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست		34.2	34.2		5	14022000	46854000	26334000	9165600	23187600	56019600	35499600
202140		درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار		38	38		5	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
202145		درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
202150		درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمیت) یا جداشدن اپیفیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
202155		درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت)		32	32		5	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
202156		درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور		28	28		5	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
202160		درمان بسته شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8.4	8.4		0	3444000	11508000	6468000	2251200	5695200	13759200	8719200
202165		درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
202170		درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکولار)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
202175		درمان باز شکستگی استخوان‌های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکولار))؛ هر استخوان		21	21		5	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
202180		درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا		10.8	10.8		0	4428000	14796000	8316000	2894400	7322400	17690400	11210400
202185		فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا، از طریق پوست		18.1	18.1		4	7421000	24797000	13937000	4850800	12271800	29647800	18787800
202190		درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا		24.7	24.7		4	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
202195		درمان بسته دررفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک یا چند استخوان، با مانیپولاسیون		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
202200		درمان باز دررفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک استخوان یا بیشتر		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202205		فیکساسیون استخوانی دررفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست		21.4	21.4		4	8774000	29318000	16478000	5735200	14509200	35053200	22213200
202210		درمان بسته دررفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپولاسیون		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
202215		درمان باز دررفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202220		درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار، با مانیپولاسیون		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
202225		درمان باز شکستگی دررفتگی ترانس اسکافوپریلونار		35	35		5	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
202230		درمان بسته دررفتگی لونیت با مانیپولاسیون		11.2	11.2		0	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
202235		درمان باز دررفتگی لونیت		21.6	21.6		5	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
202240		آرترودز مچ، بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا کارپومتاکارپال)؛ با گرافت اسلایدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز، مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه‌ای از اولنا، با یا بدون گرافت استخوان		28.8	28.8		5	11808000	39456000	22176000	7718400	19526400	47174400	29894400
202245		آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛ باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد		40	40		5	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
202250		عمل کروکنبرگ		23.2	23.2		5	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
202255		دزآرتیکولاسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد		14.4	14.4		5	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
202260		آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202265		درناژ آبسه انگشت		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
202270		درناژ غلاف تاندون، انگشت و یا کف دست، هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس منفرد یا چند بورس		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202275		انسیزیون کورتکس استخوان، دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)		13.6	13.6		0	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202280		دکومپرسیون انگشتان و یا دست، آسیب ناشی از تزریق (برای مثال Grease Gun)		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
202285		فاشیوتومی برای کاهش فشار، دست	(برای آسیب ناشی از تزریق از کد 202280 استفاده گردد)	23.8	23.8		4	9758000	32606000	18326000	6378400	16136400	38984400	24704400
202290		فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست		6.8	6.8		4	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
202295		فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ باز، ناقص	(برای فاشیکتومی، به 202325 تا 202335 مراجعه گردد)	9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202300		انسیزیون غلاف تاندون (برای مثال انگشت ماشه‌ای)		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
202305		تنوتومی از طریق پوست،‌ منفرد، هر انگشت		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
202310		آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالنژیال یا اینترفالنژیال، هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، اینترفالتزیال، هر مفصل		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
202315		اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی و عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202320		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202325		فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی، با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)		24.7	24.7		4	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
202330		فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)		31.4	31.4		4	12874000	43018000	24178000	8415200	21289200	51433200	32593200
202335	+	فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه	(برای فاشیوتومی به کدهای 202290 و 202295 مراجعه گردد)	11.4	11.4		0	4674000	15618000	8778000	3055200	7729200	18673200	11833200
202340		سپنووکتومی، مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، شامل آزادسازی عضلات بین استخوانی و بازسازی کلاهک اکستانسور، هر انگشت یا مفصل اینترفالانژیال روگزیمال، شامل بازسازی اکستانسور، هر مفصل اینترفالانژیال یا غلاف تاندون، رادیکال (تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت، هر تاندون	(برای سینووکتومی غلاف تاندون در مچ به 201875 و 201880 مراجعه گردد)	16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
202345		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول مفصلی، تاندون کف دست و انگشت، فلکسور یا برداشتن سزاموئید، شست یا انگشت (عمل مستقل)	(برای گانگلیون مچ به کد 201870 مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد)	10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
202350		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
202355		اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال استئومیلیت)؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
202360		رزکسیون رادیکال متاکارپ یا رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		24.8	24.8		4	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
202365		درآوردن پروتز از انگشت یا دست	(برای درآوردن جسم خارجی از دست یا انگشت به کد 200055 مراجعه گردد)	11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
202370		مانیپولاسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی، هر مفصل	(برای انجام فیکساسیون خارجی، به کدهای 200110 یا 200115 مراجعه گردد)	11.4	11.4		4	4674000	15618000	8778000	3055200	7729200	18673200	11833200
202375		ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت (No man's Land)؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون (غیر از منطقه ممنوعه)		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
202380		ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون (منطقه ممنوعه)		35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
202385		اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی		19.2	19.2		4	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
202390		درآوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه گرافت)، هر تاندون مصنوعی		24.8	24.8		4	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
202395		ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون		12.8	12.8		4	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
202400		اکسیزیون غلاف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
202405		درآوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
202410		ترمیم تاندون اکستانسور، جزء مرکزی، ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده از بافت(های) موضعی شامل باند(های) لترال، هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت، هر انگشت)		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
202415		ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور، با یا بدون پین‌گذاری از روی پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور، محل اتصال دیستال، اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت	(برای تنوواژینوتومی انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد)	15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
202420		تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت، هر تاندون یا تنولیز پیچیده، تاندون اکستانسور انگشت شامل ساعد، هر تاندون یا تنوتومی، فلکسور، کف دست، باز، هر تاندون		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202425		تنوتومی، فلکسور، اکستانسور، دست یا انگشت، باز، هر تاندون		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
202430		تنودز، مفصل اینترفالانژیال؛ پروگزیمال، مفصل دیستال، هر مفصل		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202435		دراز کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202440		کوتاه کردن تاندون اکستانسور، دست یا انگشت، هر تاندون یا دراز کردن تاندون فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون		12.8	12.8		4	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
202445		جابجایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست، کف دست؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپلاستی؛ انتقال تاندون سطحی، انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار	(برای فیوژن انگشت شست در حالت اپوزیشن از کد 202700 استفاده گردد)	25.6	25.6		4	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
202450		انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت کوچک		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
202455		انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ هر چهار انگشت		37.6	37.6		4	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
202460		تصحیح انگشت چنگالی (Claw)، سایر روش‌ها		37.6	37.6		4	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
202465		بازسازی قرقره تاندون، هر تاندون؛ با بافت‌های موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون (شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
202470		آزادسازی عضلات تنار (برای مثال کنتراکتور شست)		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202475		انتقال متقابل عضلات بین‌انگشتی هر تاندون		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
202476		جابه جایی تاندون‌ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپلاستی) جابه جایی تاندونها جهت برقراری عمل متقابله شست(اپونس پلاستی)		55	55		4	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
202480		کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ یک انگشت		16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
202485		کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ دو انگشت، سه یا چهار انگشت		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
202490		کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفالانژیال، مفصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
202495		آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل		17.5	17.5		4	7175000	23975000	13475000	4690000	11865000	28665000	18165000
202500		آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
202505		آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
202510		آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
202515		ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
202520		ترمیم جوش‌نخوردگی متاکارپ یا فالانکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی)		38	38		4	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
202525		ترمیم و بازسازی انگشت، صفحه کفی (Volar) مفصل اینترفالانژیال		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202530		شست ساختن از انگشت		38.4	38.4		4	15744000	52608000	29568000	10291200	26035200	62899200	39859200
202535		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان	(برای شست پا با فضای بین انگشتی از کد 200200 استفاده گردد)	150.1	150.1		7	61541000	205637000	115577000	40226800	101767800	245863800	155803800
202540		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، منفرد		121.6	121.6		7	49856000	166592000	93632000	32588800	82444800	199180800	126220800
202545		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، دوبل		171	171		7	70110000	234270000	131670000	45828000	115938000	280098000	177498000
202550		انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر، بدون آناستوموز میکروواسکولار		55.2	55.2		7	22632000	75624000	42504000	14793600	37425600	90417600	57297600
202555		انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکولار		149.2	149.2		7	61172000	204404000	114884000	39985600	101157600	244389600	154869600
202560		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
202565		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت		47.5	47.5		4	19475000	65075000	36575000	12730000	32205000	77805000	49305000
202570		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن)		65	65		4	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
202575		استئوتومی؛ متاکارپ، بند انگشت، هر کدام		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202580		استئوپلاستی، دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت		20.8	20.8		4	8528000	28496000	16016000	5574400	14102400	34070400	21590400
202585		ترمیم دست شکاف‌دار Cleft Hand		65	65		4	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
202590		بازسازی پولیداکتیلی، بافت نرم و استخوان	(برای اکسیزیون انگشت اضافی در پلیداکتیلی، فقط بافت نرم، از کد 100095 استفاده گردد)	17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202595		ترمیم ماکروداکتیلی، هر انگشت		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202600		ترمیم عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
202605		آزادسازی عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202610		اکسیزیون حلقه فشارنده انگشت با Z پلاستی های متعدد		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202615		درمان بسته شکستگی متاکارپ، منفرد؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان بدون فیکساسیون		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
202620		درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی، هر استخوان یا فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست، درمان باز شکستگی متاکارپ، منفرد، شامل فیکساسیون، در صورت انجام، هر استخوان		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202625		درمان بسته دررفتگی یا شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست، با مانیپولاسیون		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
202630		فیکساسیون اسکلتی شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست (شکستگی بنت)، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپال شست (شکستگی بنت)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
202635		درمان بسته دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، با مانیپولاسیون شست، هر مفصل؛ با یا بدون بیهوشی		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
202640		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر مفصل		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
202645		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، پیچیده، جااندازی متعدد یا تأخیری		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
202650		درمان بسته دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
202655		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی متاکارپوفالانژیال، از طریق پوست منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		12	12		5	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202660		درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان؛ با یا بدون مانیپولاسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی، هر کدام		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
202665		فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت، از طریق پوست، بند میانی یا پروگزیمال، انگشت شست یا بقیه انگشتان، با مانیپولاسیون، هر کدام یا درمان باز شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
202670		درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
202675		درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون فیکساسیون، هر کدام		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202680		درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال، انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
202685		فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال، از طریق پوست، شست یا بقیه انگشتان یا درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام		6.4	6.4		4	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
202690		درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
202695		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، از طریق پوست، منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، منفرد		5.2	5.2		0	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
202700		فیوژن انگشت شست در وضعیت اپوزیشن با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت شست؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت به جز شست؛ هر کدام: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ هر مفصل بین‌انگشتی اضافه: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
202705	+	آرترودوز هر مفصل بین‌انگشتی اضافه		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
202710	+	آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)، هر مفصل اضافه		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
202715		آمپوتاسیون متاکارپ، یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون Ray)، منفرد، با یا بدون انتقال بین‌استخوانی با یا بدون فلپ	(برای ترمیم نقص بافت نرم که نیازمند گرافت پوستی اسپلیت یا تمام ضخامت یا فلپ‌های پایه‌دار دیگر باشد به کدهای 100320 تا 100395 مراجعه گردد)	15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
202720		انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
202725		انسیزیون کورتکس استخوان، مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)		12	12		6	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202730		تنوتومی ادداکتور هیپ، از طریق پوست، یا باز یا با قطع عصب اوبتوراتور (عمل مستقل)		8.8	8.8		6	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
202735		تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ، باز (عمل مستقل)		14.4	14.4		6	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
202740		فاشیوتومی هیپ یا ران، هر نوع		22.4	22.4		6	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
202745		آرتروتومی هیپ، با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد		27.2	27.2		6	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
202750		عصب‌کشی مفصل هیپ، داخل یا خارج لگنی، شاخه‌های داخل مفصلی عصب سیاتیک، عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور	(برای نورکتومی اوبتوراتور به کدهای 601710 و 601715 مراجعه گردد)	39.2	39.2		6	16072000	53704000	30184000	10505600	26577600	64209600	40689600
202755		کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا، با آزادسازی عضلات فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس، تنسور فاشیالاتا، رکتوس فموریس، سارتوریوس و ایلئوپسواس)		39.9	39.9		6	16359000	54663000	30723000	10693200	27052200	65356200	41416200
202760		بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی، زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد)	5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
202762		اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	(برای بیوپسی سوزن یاز بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد)	15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
202765		رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم)		47	47		6	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
202770		آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک یا مفصل هیپ یا آرتروتومی با سینووکتومی مفصل هیپ		18.4	18.4		6	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
202775		اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) با یا بدون اتوگرافت	(برای آرتروسنتز یا سوزن زدن به بورس، از کد 200065 استفاده گردد)	10.4	10.4		6	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
202780		اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت		38	38		6	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
202785		اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛ (زیرفاشیایی یا داخل عضلانی)		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
202790		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بال ایلیوم، یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز پوبیس		40.8	40.8		8	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
202795		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ ایلیوم، شامل استابولوم، هر دو راموس پوبیس یا ایسکیوم و استابولوم		60.8	60.8		8	24928000	83296000	46816000	16294400	41222400	99590400	63110400
202800		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی‌نام، به طور کامل		92	92		8	37720000	126040000	70840000	24656000	62376000	150696000	95496000
202805		رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی		29.6	29.6		8	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
202810		برداشتن دنبالچه، اولیه	(برای زخم فشاری (زخم بستر)، به کدهای 100530 تا 100540 مراجعه گردد)	13.6	13.6		8	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
202815		درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
202820		خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
202830		تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛ با یا بدون بیهوشی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
202835		آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم		23	23		6	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
202840		انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون، یا انتقال ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور		29.6	29.6		6	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
202845		استابولوپلاستی (برای مثال Whitman, Colonna, Hay groves or Cup Type)		48	48		6	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
202850		رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل Girdlestone)		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
202855		همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem، آرتروپلاستی دو قطبی)		55	55		8	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
202860		آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت		90	90		12	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
202885		استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل)		27.2	27.2		8	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
202890		استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ		62	62		8	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
202900		با استئوتومی همزمان فمورال		68	68		8	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
202912		Core Decompression سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
202914		Core Decompression سر فمور با گرافت عروقی		70	70		8	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
202915		استئوتومی گردن فمور(عمل مستقل)		40.8	40.8		8	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
202920		استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
202925		درمان لغزش اپیفیز فمور؛ به وسیله کشش، بدون جااندازی یا به وسیله پین‌گذاری منفرد یا متعدد، در جا یا پین‌گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) با مانیپولاسیون بسته با پین‌گذاری منفرد یا متعدد		35.2	35.2		6	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
202930		استئوپلاستی گردن فمور (Heyman type)		37.6	37.6		6	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
202940		توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا منگنه، تروکانتر بزرگ فمور		12	12		6	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
202945		درمان پیشگیری‌کننده (کارگذاری میله، پین، پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، گردن فمور و پروگزیمال فمور		41.8	41.8		10	17138000	57266000	32186000	11202400	28340400	68468400	43388400
202950		درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
202955		درمان بسته شکستگی دنبالچه		3.6	3.6		0	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
202960		درمان باز شکستگی دنبالچه		7.2	7.2		6	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
202965		درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک، کنده شدن توبروزیتی، یا شکستگی بال‌های ایلیاک (برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه با فیکساسیون داخلی		29.5	29.5		6	12095000	40415000	22715000	7906000	20001000	48321000	30621000
202970		فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا دررفتگی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست		41.8	41.8		4	17138000	57266000	32186000	11202400	28340400	68468400	43388400
202975		درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا دررفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس)		52	52		8	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
202980		درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم)		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
202985		درمان بسته شکستگی(های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
202990		درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم		60	60		10	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
202995		درمان باز شکستگی استابولوم عرضی، تی‌ شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو		125	125		10	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
203005		درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203010		فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203015		درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203020		درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا Plate، با یا بدون سرکلاژ		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
203025		درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک، یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ‌های قفل شونده و یا سرکلاژ		80	80		8	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
203030		درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
203035		درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ		16	16		6	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
203040		درمان بسته دررفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی		9.6	9.6		0	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
203045		درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
203050		درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی		100	100		6	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
203055		درمان دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی، با یا بدون مانیپولاسیون		12.8	12.8		5	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
203060		درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک)		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
203065		درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203070		درمان بسته دررفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی عمومی یا ناحیه‌ای		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
203075		مانیپولاسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی		6.8	6.8		3	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
203080		آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس		10	10		8	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
203090		آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
203095		آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی Hindquarter)		64.8	64.8		15	26568000	88776000	49896000	17366400	43934400	106142400	67262400
203100		دزآرتیکولاسیون هیپ		50.4	50.4		8	20664000	69048000	38808000	13507200	34171200	82555200	52315200
203105		انسیزیون و درناژ آبسه، بورس یا هماتوم عمقی، ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی همراه با بازکردن کورتکس استخوان، فمور یا زانو (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203110		فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل)	(برای فاشیوتومی مرکب اوبر-یونت، از کد 202740 استفاده گردد)	8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203115		فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ چند تاندون		7.2	7.2		4	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
203120		آرتروتومی زانو با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت)		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
203125		نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس)		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
203130		اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد)	5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
203135		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
203140		آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل، بیوپسی، خارج کردن جسم آزاد یا جسم خارجی		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
203145		آرتروتومی، با اکسیزیون غضروف نیمه هلالی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی یا خارجی		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
203150		آرتروتومی با سینووکتومی، زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه پوپلیتئال		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
203155		اکسیزیون بورس پره پاتلار		14.4	14.4		5	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
203160		اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بیکر) یا اکسیزیون ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)، زانو		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
203165		برداشتن کشکک، به طور کامل یا نیمه		24	24		5	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
203170		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری		41	41		5	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
203175		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری		51	51		5	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
203180		اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور، پروگزیمال تیبیا و یا فیبولا (برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان)		21.6	21.6		5	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
203185		رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو	(برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد 203135 استفاده گردد)	60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203190		انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
203195		درآوردن جسم خارجی، عمقی، ناحیه ران یا زانو	(برای درآوردن پروتز زانو، شامل پروتز کامل زانو، از کد 203445 استفاده گردد)	14.4	14.4		0	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
203200		بخیه زدن تاندون زیر پاتلا؛ اولیه		21.6	21.6		5	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
203205		بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون		25.6	25.6		5	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
203210		بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه		24	24		5	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
203215		بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون		30.4	30.4		5	12464000	41648000	23408000	8147200	20611200	49795200	31555200
203220		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ یک تاندون		13.6	13.6		5	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
203225		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
203230		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون، دوطرفه		26.6	26.6		5	10906000	36442000	20482000	7128800	18034800	43570800	27610800
203235		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
203240		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، یک پا		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
203245		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، دوطرفه		34.2	34.2		5	14022000	46854000	26334000	9165600	23187600	56019600	35499600
203250		گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ یک تاندون		24	24		5	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
203255		گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ چند تاندون		33.6	33.6		5	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
203260		انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل Egger)		26.4	26.4		5	10824000	36168000	20328000	7075200	17899200	43243200	27403200
203265		آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو	(برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد 204890 استفاده گردد)	30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
203270		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال		36	36		5	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
203275		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت		22	22		5	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
203280		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال		36.8	36.8		5	15088000	50416000	28336000	9862400	24950400	60278400	38198400
203285	*	پیوند کوندروسیت اتولوگ، زانو	(برای تهیه کندروسیت از کد 204845 استفاده گردد)	59.9	59.9		5	24559000	82063000	46123000	16053200	40612200	98116200	62176200
203290	*	آلوگرافت استئوکندرال، زانو، باز	(برای ایمپلنت آلوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد 204835 استفاده گردد)	49.4	49.4		5	20254000	67678000	38038000	13239200	33493200	80917200	51277200
203295		توبرکول پلاستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل Maquet)		32.8	32.8		5	13448000	44936000	25256000	8790400	22238400	53726400	34046400
203300		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)		29.6	29.6		5	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
203305		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با مقابل قرار دادن اکستانسور و یا آزادکردن یا جلوآوردن عضله (عمل Campbell و Goldwaite)		29.6	29.6		5	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
203310		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با پاتلکتومی		29.6	29.6		5	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
203315		آزادسازی رتیناکولوم خارجی، باز	(برای آزادسازی رتیناکولوم خارجی توسط آرتروسکوپ، از کد 204855 استفاده گردد)	18.7	18.7		5	7667000	25619000	14399000	5011600	12678600	30630600	19410600
203320		بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی		37	37		5	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
203325		بازسازی باز کروشیت		26	26		5	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
203330		بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی)		60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203335		کوادریسپس پلاستی (عمل Bennett یا Thompson)		28.8	28.8		5	11808000	39456000	22176000	7718400	19526400	47174400	29894400
203340		کپسولوتومی، آزادسازی خلفی کپسول، زانو		26.4	26.4		5	10824000	36168000	20328000	7075200	17899200	43243200	27403200
203345		آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با یا بدون پروتز		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
203355		آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا		52	52		6	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
203360		آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی ناقص		30.7	30.7		6	12587000	42059000	23639000	8227600	20814600	50286600	31866600
203365		آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو		45.4	45.4		6	18614000	62198000	34958000	12167200	30781200	74365200	47125200
203370		آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص		34.2	34.2		6	14022000	46854000	26334000	9165600	23187600	56019600	35499600
203375		آرتروپلاستی زانو، پروتز لولایی (عمل Walldius)		65.7	65.7		6	26937000	90009000	50589000	17607600	44544600	107616600	68196600
203385		آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا		80	80		6	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
203390		استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با فیکساسیون		52	52		6	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
203395		استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield)		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203400		استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
203405		استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203420		ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت با یا بدون استئوتومی		65	65		6	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
203425		توقف اپیفیز یا نیمه اپیفیز به هر روش (برای مثال اپیفیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و فیبولا، پروگزیمال		25.6	25.6		6	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
203430		توام دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و فیبولا		37.6	37.6		6	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
203450		درمان پروفیلاکتیک (گذاشتن میخ، پین، پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، فمور		28	28		6	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
203455		فاشیوتومی جهت کاهش فشار، ران و یا زانو، یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده		23.8	23.8		6	9758000	32606000	18326000	6378400	16136400	38984400	24704400
203460		درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
203470		درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال		58	58		6	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
203475		درمان باز شکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور		48	48		6	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
203480		درمان بسته شکستگی انتهای دیستال فمور، کندیل داخلی یا خارجی با مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور از طریق پوست، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی یا سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار، با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا جداشدن اپیفیزدیستال فمور		16	16		0	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
203485		درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی		52	52		6	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
203490		درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینترکوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
203495		درمان بسته جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون		18.4	18.4		0	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
203500		درمان باز جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور		52	52		6	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
203505		درمان بسته شکستگی کشکک		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
203510		درمان باز شکستگی پاتلا با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
203515		درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ با یا بدون مانیپولاسیون	(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد)	8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
203520		درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک یا هر دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی	(برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد)	53	53		6	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
203525		درمان بسته شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون مانیپولاسیون	(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204790 و 204795 مراجعه گردد)	6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
203530		درمان باز شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون فیکساسیون		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
203535		درمان بسته دررفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
203540		درمان باز دررفتگی زانو، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه لیگامان		36.8	36.8		6	15088000	50416000	28336000	9862400	24950400	60278400	38198400
203545		درمان بسته دررفتگی کشکک؛ با یا بدون بیهوشی		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
203550		درمان باز دررفتگی کشکک، با یا بدون برداشتن کشکک به طور کامل یا ناقص		27.2	27.2		6	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
203555		مانیپولاسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا دیگر وسایل فیکساسیون)		5.6	5.6		3	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
203560		آرترودز زانو به هر روش		47.2	47.2		6	19352000	64664000	36344000	12649600	32001600	77313600	48993600
203565		آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ‌گیری، باز، حلقوی (گیوتینی)، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار، آمپوتاسیون مجدد؛ یا دزآرتیکولاسیون زانو		36	36		6	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
203570		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی یا کمپارتمان(های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛ انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی	(برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد 203915 مراجعه گردد)	15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
203575		تنوتومی از طریق پوست، تاندون آشیل؛ تحت بی‌حسی موضعی یا با بیهوشی عمومی (عمل مستقل)		6.4	6.4		4	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
203580		انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
203585		آرتروتومی مچ پا شامل اکسپلور کردن، درناژ، یا درآوردن جسم خارجی یا آرتروتومی، آزادکردن کپسول خلفی، مچ، با یا بدون بلندکردن تاندون	(به کد 203665 نیز رجوع گردد)	21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
203590		اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید)	11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
203595		رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ		40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
203600		آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی یا آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ یا شامل تنوسینووکتومی		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
203605		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ پا)		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203610		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)		38	38		4	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
203615		اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا یا فیبولا		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
203620		رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ تیبیا یا فیبولا		55	55		4	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
203625		رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس)		40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
203630		تزریق برای آرتروگرافی مچ پا	(برای آرتروسکوپی مفصل مچ پا، به کدهای 204945 تا 204960 رجوع کنید) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.2	2.2		0	902000	3014000	1694000	589600	1491600	3603600	2283600
203635		ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت		36	36		5	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
203640		ترمیم نقص فاشیای ساق پا؛ یا ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
203645		ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
203650		ترمیم دررفتگی تاندون‌های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبولا		13.6	13.6		5	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
203655		تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
203660		تاندون‌های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا)		13.6	13.6		5	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
203665		بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل)		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
203670		بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)، هر کدام		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
203675		کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل Strayer)		16.8	16.8		5	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
203680		جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت)		17.6	17.6		5	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
203685		جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی، فلکسور دیژیتروم لونگوس، فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا hindfoot)		22.4	22.4		5	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
203690	+	جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی، هر تاندون اضافه		3.8	3.8		0	1558000	5206000	2926000	1018400	2576400	6224400	3944400
203695		ترمیم اولیه یا ثانویه پارگی لیگامان‌های مچ پا؛ کولترال یک یا دوطرفه		24	24		5	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
203700		آرتروپلاستی مچ پا		26.2	26.2		5	10742000	35894000	20174000	7021600	17763600	42915600	27195600
203705		آرتروپلاستی مچ پا با پروتز (مچ کامل)		42.1	42.1		5	17261000	57677000	32417000	11282800	28543800	68959800	43699800
203710		آرتروپلاستی مجدد مچ پا، مچ کامل		47.4	47.4		5	19434000	64938000	36498000	12703200	32137200	77641200	49201200
203715		خارج کردن پروتز مچ		20.8	20.8		5	8528000	28496000	16016000	5574400	14102400	34070400	21590400
203720		استئوتومی تیبیا یا فیبولا تیبیا و فیبولا		24.8	24.8		5	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
203725		استئوتومی فیبولا		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
203730		متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدولاری (مثل عمل Sofield)	(برای استئوتومی به منظور اصلاح ژنوواروس یا ژنووالگوس به کد 203400 رجوع گردد)	34.4	34.4		5	14104000	47128000	26488000	9219200	23323200	56347200	35707200
203735		استئوپلاستی تیبیا و فیبولا، بلندکردن یا کوتاه کردن		39.2	39.2		5	16072000	53704000	30184000	10505600	26577600	64209600	40689600
203740		درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا ویا فیبولا به هر روش با یا بدون گرافت		54	54		5	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
203750		اصلاح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا		39.6	39.6		5	16236000	54252000	30492000	10612800	26848800	64864800	41104800
203755		توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا یا دیستال فیبولا یا دیستال تیبیا و فیبولا		22.4	22.4		5	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
203760		توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز)، هر روش، ترکیبی، پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبولا		35.2	35.2		5	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
203765		توقف رشد دیستال فمور	(برای توقف رشد اپیفیز تیبیا و فیبولا از کد 203425 استفاده گردد)	33.6	33.6		5	13776000	46032000	25872000	9004800	22780800	55036800	34876800
203770		درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ، پین، پلیت یا سیم)، با یا بدون متیل متاکریلات، تیبیا		29.6	29.6		5	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
203775		درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ)		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
203780		درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت یا پیچ، با یا بدون سرکلاژ		41	41		5	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
203785		درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و/یا سرکلاژ		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
203790		درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
203795		درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
203800		درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون مانیپولاسیون		5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
203805		درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون		12	12		5	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
203810		درمان بسته شکستگی دیستال فیبولا (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203815		درمان باز شکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون		28	28		5	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
203820		درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
203825		درمان شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
203830		درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپولاسیون		8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
203835		درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی		50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
203845		درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال Pilon یا Tibial Plafond)، با یا بدون بیهوشی؛ با یا بدون مانیپولاسیون		15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
203855		درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ تیبیا به تنهایی		46.6	46.6		5	19106000	63842000	35882000	12488800	31594800	76330800	48370800
203860		درمان باز شکستگی پلافوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبولا		54	54		5	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
203865		درمان باز جداشدگي مفصل تیبیو فیبولار ديستال(سين دس موزيس) شامل فيكساسيون داخلي در صورت انجام		62	62		5	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
203870		درمان بسته دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
203875		درمان باز دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبولا		18.4	18.4		5	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
203880		درمان بسته دررفتگی مچ پا، با یا بدون بیهوشی، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست		5.2	5.2		0	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
203885		درمان باز دررفتگی مچ پا، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست، بدون ترمیم یا فیکساسیون داخلی		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
203895		مانیپولاسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا وسایل دیگر جهت فیکساسیون)		3.2	3.2		0	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
203900		آرترودز مچ پا		50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
203905		آرترودز مفصل تیلیوفیبولار، پروگزیمال یا دیستال		9.6	9.6		5	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
203910		آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش		36	36		5	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
203915		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده؛ یا کمپارتمان(های) خلفی، قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده	(برای فاشیوتامی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد 203570 استفاده گردد)	26.6	26.6		4	10906000	36442000	20482000	7128800	18034800	43570800	27610800
203920		انسیزیون و درناژ بورس پا یا زیر فاشیا با یا بدون درگیری غلاف تاندون، پا، یک فضای بورس یک یا چند ناحیه		3.2	3.2		0	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
203925		انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
203930		فاشیوتومی پا و یا انگشتان پا	(به کدهای 203970 و 203975 و 204150 هم مراجعه گردد)	5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
203935		تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، یک یا چند تاندون	(برای تنوتومی باز به کدهای 204135 و 204150 مراجعه گردد)	2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
203940		آرتروتومی شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد، مفصل اینترتارسال یا تارسو متاتارسال یا متاتارسوفالانژیال یا اینترفالانژیال		9.2	9.2		4	3772000	12604000	7084000	2465600	6237600	15069600	9549600
203945		نورکتومی عضلات انترنزیک پا		17.1	17.1		4	7011000	23427000	13167000	4582800	11593800	28009800	17749800
203950		آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی)		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
203955		اکسیزیون تومور، پا، بافت زیرجلدی یا عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
203960		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
203965		آرتراتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال یا اینترفالانژیال		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
203970		فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، ناقص (عمل مستقل)		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
203975		فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، رادیکال (عمل مستقل)	(برای فاشیاتومی پلانتار به کدهای 203930 و 204150 مراجعه گردد)	18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
203980		سینووکتومی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال، هر کدام		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
203985		اکسیزیون نورومای بین‌انگشتی (Morton)، منفرد؛ هر کدام		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
203990		سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ فلکسور		16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
203995		سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ اکستانسور		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204000		اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ پا		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204005		اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا، هر کدام		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204010		اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با اتوگرافت ایلیاک یا غیره(شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
204015		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تارسال یا متاتارسال، به جز تالوس یا گالگانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204020		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، انگشتان پا		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204025		استکتومی اکسیزیون ناقص، سر متاتارس پنجم (Bunionette) (عمل مستقل)		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204030		استکتومی، اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204035		استکتومی، اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس‌ها، با برداشتن ناقص بند پروگزیمال انگشت، به جز متاتارس اول برای مثال عمل (Clayton)		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
204040		استکتومی، اکسیزیون استخوان‌های تارس به‌هم چسبیده		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204045		استکتومی کالکانئوس		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204050		اکسیزیون برای خار، با یا بدون آزادکردن فاشیای کف پا		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
204055		اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی، سکسترکتومی یا دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا Bossing)؛ تالوس یا کالکانئوس		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204060		اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس، به جز تالوس یا کالکانئوس	(برای برداشتن لبه استخوانی (کایلکتومی) در هالوکس ریجیدوس از کد 204205 استفاده گردد)	10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204065		اکسیزیون ناقص بند انگشت پا		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204070		رزکسیون کامل یا ناقص، قاعده بند انگشت، هر انگشت		2.4	2.4		4	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
204075		تالکتومی (آستراگالکتومی)		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204080		متاتارسکتومی		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204085		فالانژکتومی انگشت پا، هر انگشت		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204090		رزکسیون کندیل(ها)، انتهای دیستال فالانکس، هر انگشت پا		4.6	4.6		4	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
204095		همیفالانژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفالانکس، انگشت پا، انتهای پروگزیمال بند انگشت، هر کدام		4.6	4.6		4	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
204100		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204105		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204110		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا	(برای تالوس یا کالکانئوس از کد 203625 استفاده گردد)	15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204115		درآوردن جسم خارجی، پا، زیرجلدی		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
204120		درآوردن جسم خارجی، پا، عمقی، پیچیده		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
204125		ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون ثانویه با گرافت آزاد، هر تاندون (شامل تهیه گرافت)		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204130		تنولیز، فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون		9.6	9.6		4	3936000	13152000	7392000	2572800	6508800	15724800	9964800
204135		تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا، یک یا چند تاندون		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204140		بازسازی (جلوآوردن)، تاندون تیبیال خلفی، با اکسیزیون استخوان ناویکولار فرعی مچ پا (تیپ عمل Kidner)	(برای تنوتومی زیرجلدی به کد 203935 مراجعه گردد) (برای تاندون ترانسفر یا ترانس پلانت با تغییر جهت یا مسیر عضله به کدهای 203680 تا 203690 مراجعه گردد) (برای ترانسفر اکستانور هالوسیس لانگوس با فیوژن مفصل IP انگشت شست مثل عمل جونز Jones از کد 204510 استفاده گردد)	15.2	15.2		0	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204145		تنوتومی، بلندکردن، یا آزادکردن، عضله ابداکتور شست پا		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204150		قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثال Steindler Stripping) (عمل مستقل)		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204155		کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل)		24	24		4	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
204160		کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون		36	36		4	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
204165		کپسولوتومی وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلندکردن تاندون(ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم)		45	45		4	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
204170		کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman)		34	34		4	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
204175		کپسولوتومی، مفصل متاتارسوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل)		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204180		مفصل اینترفالانژیال، هر مفصل (عمل مستقل)		4	4		4	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204185		عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده‌گذاری یا عمل (Kelikian)		7.8	7.8		4	3198000	10686000	6006000	2090400	5288400	12776400	8096400
204190		اصلاح، انگشت چکشی (برای مثال فیوژن اینترفالانژیال، برداشتن بند انگشت به صورت ناقص یا کامل)		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204195		اصلاح، انگشت پنجم Cock-up با دوختن پلاستیک پوست برای مثال عمل (Ruiz-Mora)		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204200		استکتومی، ناقص، برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی، سر متاتارس، هر سر متاتارس		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204205		اصلاح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی، دبریدمان و آزادسازی کپسول مفصل متاتارسوفالانژیال اول		22.8	22.8		4	9348000	31236000	17556000	6110400	15458400	37346400	23666400
204210		برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسو فالنژیال (مثل عمل Silver)		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
204215		اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204230		اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس		35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
204250		استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل Dwyer یا Chambers)؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی		21.6	21.6		4	8856000	29592000	16632000	5788800	14644800	35380800	22420800
204255		استئوتومی تالوس		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204260		استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
204265		استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) (برای مثال عمل Fowler)		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204270		استئوتومی، با یا بدون بلندکردن، کوتاه کردن یا تصحیح زاویه، متاتارس؛ اولین متاتارس		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
204275		استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت)		20.2	20.2		4	8282000	27674000	15554000	5413600	13695600	33087600	20967600
204280		استئوتومی به جز اولین متاتارس، هر کدام		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
204285		استئوتومی متعدد (برای مثال عمل Swanson برای Cavus foot)		15.2	15.2		4	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
204290		استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، اولین انگشت (عمل مستقل)		7.2	7.2		4	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
204295		استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، دیگر انگشت ها، هر انگشت		4.6	4.6		4	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
204300		بازسازی، دفرمیتی زاویه‌ای انگشت، فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی انگشت دوم، انگشت پنجم، انگشتان پیچ‌خورده)		6.8	6.8		4	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
204305		برداشتن سزاموئید، انگشت اول (عمل مستقل)		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204310		اصلاح بد جوش‌خوردگی یا جوش‌نخوردگی؛ استخوان‌های تارس		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
204315		متاتارس، با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
204320		بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204325		بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
204330		بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204335		سین داکتیلی، با یا بدون گرافت پوست، هر پرده		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
204340		بازسازی Cleft Foot (پای شکاف دار)		35	35		4	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
204345		درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
204350		فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست، با مانیپولاسیون		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
204355		درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت‌های استخوانی اتوژن(شامل تهیه گرافت)		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
204360		درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون		7.2	7.2		0	2952000	9864000	5544000	1929600	4881600	11793600	7473600
204365		فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204367		درمان باز شكستگي تالوس با يا بدون فيكساسيون داخلي يا خارجي		47	47		4	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
204370		درمان شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
204375		فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204380		درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام		13.6	13.6		0	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204385		درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام		5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204390		فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
204395		درمان باز شکستگی متاتارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204400		درمان بسته شکستگی شست پا، یک پا چند بند، با یا بدون مانیپولاسیون		2.4	2.4		0	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
204405		فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز بندهای انگشت شست پا، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام		5.2	5.2		4	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
204410		درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204415		درمان بسته شکستگی سزاموئید		2.4	2.4		0	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
204420		درمان باز شکستگی سزاموئید، با یا بدون فیکساسیون داخلی		9	9		4	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
204425		درمان بسته دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی		6.8	6.8		0	2788000	9316000	5236000	1822400	4610400	11138400	7058400
204430		فیکساسیون استخوانی در دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال، از طریق پوست، با مانیپولاسیون		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204435		درمان باز دررفتگی استخوان تارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		12.8	12.8		4	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
204440		درمان بسته دررفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی		5.6	5.6		0	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204445		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تالوتارس، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204450		درمان بسته دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی		5.2	5.2		0	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
204455		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204460		درمان بسته دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204465		فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204470		درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
204475		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
204480		آرترودز پانتالار		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
204485		آرترودز؛ تریپل		38	38		4	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
204490		ساب تالار؛ آرترودز، میدتارسالیا تارسو متاتارسال، متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی (برای مثال برای تصحیح کف پای صاف)		28	28		4	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
204495		آرترودز، با بلندکردن تاندون و جلوآوردن، میدتارسال، تارسال ناویکولار _ گونه‌ای فرم (برای مثال عملMiller)		27.2	27.2		4	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
204500		آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو فالانژیال		17.6	17.6		4	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
204505		آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل اینترفالانژیال		10.4	10.4		4	4264000	14248000	8008000	2787200	7051200	17035200	10795200
204510		آرترودز، با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس لانگوس به گردن اولین متاتارس، شست پا، مفصل اینترفالانژیال (مثل عمل Jones)	(برای عمل انگشت چکشی یا فیوژن انترفلانژیال از کد 28285 استفاده گردد)	13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204515		آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (Chopart)؛ ترانس متاتارسال		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204520		آمپوتاسیون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد، آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژیال یا از مفصل اینترفالانژیال	(برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد 100145 استفاده گردد)	8.8	8.8		4	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
204525	*	درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (ECSWT)، با انرژی بالا، توسط پزشک، همراه با بیهوشی به جز موضعی، تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده فاشیای کف پایی		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
204530		گچ حلقه‌ای بدن، گچ ژاکت ریسر (Risser jacket)، محدود؛ فقط تنه، شامل سر، گچ ژاکت ترن باکل Turn buckle jacket، فقط تنه؛ شامل سر، گچ تنه، شانه تا لگن؛ شامل سر، تیپ مینروا Minerva، یک ران یا هر دو ران		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204535		گچ گیری؛ به شکل 8 Figure-of-eight، اسپایکا برای شانه، گچ ولپو		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204540		گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه)، دست و قسمت پایینی ساعد (به صورت دستکش ساقه بلند)		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
204545		گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور)		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
204550		به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک)		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204555		آتل‌بندی انگشت		1.4	1.4		0	574000	1918000	1078000	375200	949200	2293200	1453200
204565		باندپیچی؛ قفسه سینه، قسمت تحتانی پشت، شانه(برای مثال ولپو)، آرنج تا مچ، دست یا انگشت		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204570		به‌کارگیری گچ اسپیکای لگن، یک پا، یک و نیم اسپایکا، یا دو پا		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
204575		به‌کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن (کف دار)؛ به‌کارگیری بریس گچی بلند پا یا به‌کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا)		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204580		به‌کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه پلاستیکی) و PTB		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
204585		اضافه کردن کفی با پاشنه پلاستیکی به گچ مورد استفاده قبلی		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204590		به‌کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204595		به‌کارگیری قالب گچی کلاب فوت با حالت دادن یا مانیپولاسیون، بلند یا کوتاه		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
204600		به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204605		باندپیچی، لگن، زانو، مچ پا و یا پا		1.8	1.8		0	738000	2466000	1386000	482400	1220400	2948400	1868400
204610		باندپیچی، انگشتان پا		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
204620		باندپیچی آتل Denis-Browne		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
204625		برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ به‌غیره از کلاپ فوت		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204630		برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204635		اسپایکای لگن یا شانه Minerva, Risser jacket		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
204640		Turn buckle jacket		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
204645		اصلاح اسپایکا، گچ بدن یا ژاکت		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204650		باز کردن پنجره در گچ		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204655		گوه برداشتن از گج کلاپ فوت		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
204660		آرتروسکوپی، مفصل فکی، گیجگاهی، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)		23.8	23.8		5	9758000	32606000	18326000	6378400	16136400	38984400	24704400
204665		آرتروسکوپی مفصل فکی، گیجگاهی (جراحی)	(برای آرتروتومی باز جراحی از کد 200220 استفاده گردد)	26.6	26.6		5	10906000	36442000	20482000	7128800	18034800	43570800	27610800
204670		آرتروسکوپی شانه، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)	(برای آرترتومی باز جراحی از کدهای 201260 و 201275 استفاده گردد)	19	19		4	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
204675		کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک		50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
204680		ترمیم ضایعه slap		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
204685		آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی	(برای آرتروتومی باز از کدهای 201250، 201255 و 201275 استفاده گردد)	22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204690		سینووکتومی ناقص	(برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد)	22.2	22.2		4	9102000	30414000	17094000	5949600	15051600	36363600	23043600
204695		سینووکتومی کامل	(برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد)	25.2	25.2		4	10332000	34524000	19404000	6753600	17085600	41277600	26157600
204700		دبریدمان محدود	(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد)	24.5	24.5		4	10045000	33565000	18865000	6566000	16611000	40131000	25431000
204705		دبریدمان وسیع	(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد)	26.7	26.7		4	10947000	36579000	20559000	7155600	18102600	43734600	27714600
204710		برداشتن قسمت دیستال ترقوه، شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد)		28.5	28.5		4	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
204715		برداشتن قسمت دیستال ترقوه، همراه با برداشتن و آزادکردن چسبندگی‌ها؛ با یا بدون مانیپولاسیون	(برای اعمال باز از کدهای اختصاصی مربوط به اعمال باز مفصل شانه استفاده گردد)	40	40		4	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
204720		برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپلاستی ناقص، با یا بدون آزادسازی کوراکوآکرومیال	(برای عمل باز از کدهای 201285 یا 201375 استفاده گردد)	42	42		5	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
204725		آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف		52	52		5	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
204730		آرتروسکوپی آرنج، تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مجزا)		11.2	11.2		4	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
204735		آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی		19.2	19.2		4	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
204740		سینووکتومی؛ ناقص		21.4	21.4		4	8774000	29318000	16478000	5735200	14509200	35053200	22213200
204745		سینووکتومی؛ کامل		24.9	24.9		4	10209000	34113000	19173000	6673200	16882200	40786200	25846200
204750		دبریدمان، محدود		19.2	19.2		4	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
204755		دبریدمان، وسیع		23.2	23.2		4	9512000	31784000	17864000	6217600	15729600	38001600	24081600
204760		آرتروسکوپی مچ دست، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سنوویوم (عمل مستقل)		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
204765		آرتروسکوپی مچ دست، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ		16.8	16.8		4	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
204770		سینووکتومی، ناقص یا کامل		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
204775		اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیلاژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل		18.4	18.4		4	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
204780		فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی‌ثباتی		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204785		آندوسکوپی مچ دست، جراحی، با قطع لیگامان عرضی مچ	(برای عمل باز از کد 601655 استفاده گردد)	18.1	18.1		4	7421000	24797000	13937000	4850800	12271800	29647800	18787800
204790		آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی		27	27		4	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
204795		آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، با فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی)	(برای گرافت استخوانی از کد 200150 استفاده گردد)	39	39		4	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
204800		درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)		34.2	34.2		4	14022000	46854000	26334000	9165600	23187600	56019600	35499600
204805		شکستگی هر دو کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)	(برای گرافت استخوان از کد 200150 استفاده گردد)	43.7	43.7		4	17917000	59869000	33649000	11711600	29628600	71580600	45360600
204810		آرتروسکوپی هیپ، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)		25.7	25.7		4	10537000	35209000	19789000	6887600	17424600	42096600	26676600
204815		آرتروسکوپی هیپ، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی		27.6	27.6		4	11316000	37812000	21252000	7396800	18712800	45208800	28648800
204820		آرتروسکوپی هیپ، با دبریدمان _ تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) و آرتروپلاستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (لابروم)		32.3	32.3		4	13243000	44251000	24871000	8656400	21899400	52907400	33527400
204825		آرتروسکوپی هیپ، با سینووکتومی		32.3	32.3		4	13243000	44251000	24871000	8656400	21899400	52907400	33527400
204826		لابروم پلاستی یا استابلوم پلاستی یا فمورپلاستی با آرتروسکوپ		78	78		6	31980000	106860000	60060000	20904000	52884000	127764000	80964000
204830		آرتروسکوپی زانو، جراحی، اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پلاستی) (شامل کشت اتوگرافت)		42.8	42.8		4	17548000	58636000	32956000	11470400	29018400	70106400	44426400
204835		آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پلاستی)		50.4	50.4		4	20664000	69048000	38808000	13507200	34171200	82555200	52315200
204840		پیوند منیسک (شامل آرترومی برای جاگذاری منیسک)، میانی یا جانبی		83	83		4	34030000	113710000	63910000	22244000	56274000	135954000	86154000
204845		آرتروسکوپی زانو،‌ تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل)		17	17		4	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
204850		آرتروسکوپی زانو، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ		23	23		4	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
204855		آرتروسکوپی زانو، با آزادکردن جانبی	(برای لاترال ریلیز باز از کد 203315 استفاده گردد)	23	23		4	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
204860		آرتروسکوپی زانو، برای درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای مثال استئوکندریت دیسکان، چند قطعه‌ای شدن غضروف)		19.2	19.2		4	7872000	26304000	14784000	5145600	13017600	31449600	19929600
204865		سینووکتومی، محدود (برای مثال برداشتن Plica یا Shelf ) (عمل مستقل)		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204870		سینووکتومی وسیع، دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی)		25.6	25.6		4	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
204875		دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی)		24	24		4	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
204880		آرتروپلاستی با سائیدن (شامل کنروپلاستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا میکروفرگچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی)		25.6	25.6		4	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
204885		آرتروپلاستی با برداشتن منیسک (داخلی و خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) یا (داخلی یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک)		31	31		4	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
204890		ترمیم منیسک داخلی یا خارجی		33	33		4	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
204895		با ترمیم منیسک (داخلی و خارجی)		42	42		4	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
204900		با آزادکردن چسبندگی‌ها، با یا بدون مانیپولاسیون (عمل مستقل)		13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
204905		مته‌کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان، با یا بدون فیکساسیون داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه)		29.6	29.6		4	12136000	40552000	22792000	7932800	20068800	48484800	30724800
204910		مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان		25	25		4	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
204915		مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی		29.4	29.4		4	12054000	40278000	22638000	7879200	19933200	48157200	30517200
204920		ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ		52	52		4	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
204925		ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ	(این کد همراه با کد های 203320 و 203325 قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (برای آرترودز باز مفصل مچ پا از کد 203900 استفاده گردد)	60	60		4	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
204930		آرتروسکوپی مچ پا، جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا، شامل مته‌کاری ضایعه		28.5	28.5		4	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
204935		ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ، شکستگی قله تالوس یا شکستگی Plafond تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل آرتروسکوپی)		29.9	29.9		4	12259000	40963000	23023000	8013200	20272200	48976200	31036200
204940		فاشیوتومی پلانتار از طریق آندوسکوپی		17.1	17.1		4	7011000	23427000	13167000	4582800	11593800	28009800	17749800
204945		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204950		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با سینووکتومی ناقص		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204955		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان محدود		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
204960		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان وسیع		22.4	22.4		4	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
204965		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با آرترودز مچ پا		41.8	41.8		4	17138000	57266000	32186000	11202400	28340400	68468400	43388400
204970		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، تشخیصی، شامل بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)		19	19		4	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
204975		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، جراحی، با دبریدمان		20.9	20.9		4	8569000	28633000	16093000	5601200	14170200	34234200	21694200
204980		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای مثال ضایعه Stenar)		21.9	21.9		4	8979000	30003000	16863000	5869200	14848200	35872200	22732200
204985		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با درآوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور		24.7	24.7		4	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
204990		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با سینووکتومی		25.7	25.7		4	10537000	35209000	19789000	6887600	17424600	42096600	26676600
204995		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با دبریدمان		26.6	26.6		4	10906000	36442000	20482000	7128800	18034800	43570800	27610800
205000		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با آرترودز ساب تالار		32.4	32.4		4	13284000	44388000	24948000	8683200	21967200	53071200	33631200
205050	*	سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
300005		درناژ آبسه يا هماتوم بيني يا تيغه بيني		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
300010		بیوپسی داخل بینی		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
300015		اكسيزيون ضایعات یا پوليپ‌های بینی ساده یا وسیع		15.9	15.9		7	6519000	21783000	12243000	4261200	10780200	26044200	16504200
300017		اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل		30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
300020		اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسي از خارج (رینوتومی جانبی)		18	18		7	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
300025		اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما		22.8	22.8		7	9348000	31236000	17556000	6110400	15458400	37346400	23666400
300030		اکسیزیون کیست درموئید بینی		20	20		7	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
300035		اكسيزيون توربينيت یا توربینیت‌ها، ناقص يا كامل، به هر روشي	(این کد با کد 300095 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	14	14		7	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
300040		رینکتومی، ناقص یا کامل	(برای بستن ویا بازسازی اولیه یا تاخیری به قسمت دستگاه پوست کدهای 100280، 100285، 100325 تا 100335، 100290 تا 100300، 100335، 100340، 100400، 200150 و 200155 مراجعه کنید)	36	36		7	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
300045		تزریق به داخل توربینیت(ها)، درمانی		5.2	5.2		4	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
300050		تعبيه پروتز در تیغه بيني		10	10		7	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
300055		درآوردن جسم خارجي از بینی		3	3		3	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
300056		درآوردن جسم خارجي عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بيهوشي		7	7		3	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
300060		درآوردن جسم خارجي با رینوتومی جانبی		19.1	19.1		5	7831000	26167000	14707000	5118800	12949800	31285800	19825800
300065	*	رینوپلاستی اولیه	(برای بازسازی کالوملار به کدهای 100280 به بعد مراجعه کنید)	40.3	40.3		7	16523000	55211000	31031000	10800400	27323400	66011400	41831400
300070	*	سپتورینوپلاستی		59.9	59.9		7	24559000	82063000	46123000	16053200	40612200	98116200	62176200
300075	*	رینوپلاستی، ثانویه، با اصلاح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی)		32.5	32.5		7	13325000	44525000	25025000	8710000	22035000	53235000	33735000
300080	*	رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده		70	70		7	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
300085		رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، فقط نوک بینی		37.7	37.7		5	15457000	51649000	29029000	10103600	25560600	61752600	39132600
300090		ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشادشدن، بازسازی دیواره جانبی بینی)	(برای اقدامات مرتبط با گرافت به کدهای 200150 تا 200175 و 200525 مراجعه کنید) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)	41	41		7	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
300095		ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستي)		22	22		7	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
300100		ترمیم آترزی کوان		38	38		7	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
300105		آزادکردن چسبندگی داخل بینی		13	13		7	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
300110		ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس		28	28		7	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
300115		درماتوپلاستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)	24	24		7	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
300120		ترمیم سوراخهای تیغه بینی	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)	28	28		7	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
300125		كوتر يا شكستن توربينيت یا توربینیت ها يك طرفه يا دو طرفه، (عمل مستقل)		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
300130		كنترل خونريزي یا تامپون قدامي بيني (يك طرفه يا دو طرفه، با يا بدون كوتريزاسيون)		3.3	3.3		5	1353000	4521000	2541000	884400	2237400	5405400	3425400
300135		تامپون بيني خلفي با یا بدون تامپون قدامی بینی، با یا بدون کوتریزاسیون		12.5	12.5		6	5125000	17125000	9625000	3350000	8475000	20475000	12975000
300140		بستن شریانهای اتموئیدال		27.4	27.4		7	11234000	37538000	21098000	7343200	18577200	44881200	28441200
300145		شریان ماگزیلاری داخلی، از طریق آنتروم	(برای بستن شریان کارتید خارجی از کد 302685 استفاده کنید)	36.5	36.5		7	14965000	50005000	28105000	9782000	24747000	59787000	37887000
300150		شستشوی سینوس ماگزیلاری یا اسفنوئید		8.6	8.6		5	3526000	11782000	6622000	2304800	5830800	14086800	8926800
300155		بازکردن سینوس ماگزیلا(آنتروتومی)؛ از داخل بینی		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
300160		رادیکال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال		24	24		7	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
300165		جراحی حفره پتریگوماگزیلا، به هر طریقی	(برای لیکاتور شریان ماکزیلاری داخلی از طریق آنتروم از کد 300145 استفاده کنید)	33.2	33.2		7	13612000	45484000	25564000	8897600	22509600	54381600	34461600
300167		باز كردن سينوس اسفنوئيد، با يا بدون بيوپسي؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطي يا درآوردن پوليپ بینی		30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
300170		بازکردن سینوس فرونتال؛ از راه خارج، ساده (عمل با ارّه حلقوی (Trephine)		17.9	17.9		7	7339000	24523000	13783000	4797200	12136200	29320200	18580200
300175		عمل جراحي باز سينوس فرونتال ، با فلپ استئوپلاستيك،با انسيزيون كرونال يا ابرو		46	46		7	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
300180		بازكردن سينوس، سه يا بيشتر از سه سينوس پارانازال (فرونتال، ماگزيلاري، اتموئيد و اسفنوئيد)؛ یک یا دو طرفه		80	80		7	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
300185		برداشتن ماگزیلا؛ بدون درآوردن محتویات اوربیت		67	67		9	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
300195		آندوسکوپی تشخیصی بینی و یا سینوس ها		12	8	4	ارزش تام 8 واحد	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
300200		آندوسکوپی بینی/ سینوس‌ها، تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن رویه اسفنوئید یا کانولاسیون مجرا)		20	16	4	ارزش تام 8 واحد	6560000	21920000	12320000	2680000	9240000	24600000	15000000
300205		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با بيوپسي، درآوردن پوليپ يا دبريدمان		18	12	6	6	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
300210		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با کنترل خونریزی بینی		21	14	7	6	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300215		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با بيوپسي، درآوردن پوليپ يا دبريدمان		39	26	13	7	10660000	35620000	20020000	8710000	19370000	44330000	28730000
300220		آندوسكوپي بيني؛ با برداشتن اتساع كيستيك كنكاي مياني بيني (Concha Bullosa) (عمل مستقل)		12	8	4	7	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
300225		آندوسكوپي بيني؛ با اتموئیدکتومی		30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
300226		باز کردن سينوس اتموئيد يا اتموئيدکتومي، ناقص(قدامي) یا كامل(قدامي و خلفي) به روش آندوسکوپي		37	25	12	7	10250000	34250000	19250000	8040000	18290000	42290000	27290000
300230		آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با انتروستومي ماگزيلا		21	14	7	7	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300235		آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیلا		25	18	7	7	7380000	24660000	13860000	4690000	12070000	29350000	18550000
300240		آندوسکوپی بینی و یا سینوس ، جراحی، با باز کردن سینوس فرونتال، با یا بدون درآوردن بافت از سینوس فرونتال		36	29	7	7	11890000	39730000	22330000	4690000	16580000	44420000	27020000
300245		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با اسفنوئیدوتومی		24	18	6	7	7380000	24660000	13860000	4020000	11400000	28680000	17880000
300250		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق بینی		83	63	20	8	25830000	86310000	48510000	13400000	39230000	99710000	61910000
300255		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره داخلی و تحتانی)		73	55	18	7	22550000	75350000	42350000	12060000	34610000	87410000	54410000
300260		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کاهش فشار روی عصب بینایی		89	67	22	7	27470000	91790000	51590000	14740000	42210000	106530000	66330000
300265		لارنگوتومی (laryngofissure ،thyrotomy)؛ با درآوردن تومور یا لارنگوسل، کوردکتومی		55	55		10	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
300270		لارنگوتومی تشخیصی		26	26		10	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
300275		لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشن رادیکال گردن		85	85		10	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
300280		لارنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن		130	130		10	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
300285		لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن		120	120		10	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
300290		لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت، با دایسکشن رادیکال گردن		150	150		10	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
300300		لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی		100	100		10	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
300315		فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی	(در صورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)	150	150		10	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
300325		برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی، دسترسی از خارج		42	42		10	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
300330		برداشتن اپی گلوت		42	42		10	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
300335		لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس	(برای تزریق ماده حاجب داخل تراشه برای برونکوگرافی به کد 300505 و 300545 مراجعه کنید)	6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
300336	+	لوله گذاری به روش القای سریع (RSI)		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
300340		تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول		4.5	4.5		4	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
300345		لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل)		4.5	3	1.5	ارزش تام 8 واحد	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
300350		لارنگوسکوپی، غیرمستقیم با بیوپسی یا با درآوردن جسم خارجی		12	8	4	6	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
300355		لارنگوسکوپی، غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی		10.5	7.5	3	6	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
300360		لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي در هر گروه سني (عمل مستقل)		12	8	4	6	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
300365		لارنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون		15	11	4	6	4510000	15070000	8470000	2680000	7190000	17750000	11150000
300370		لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي با وارد کردن ابتوراتور يا با ديلاتاسيون بار اول		12	8	4	6	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
300375		لارنگوسکوپی مستقیم با دیلاتاسیون برای دفعات بعد		13	9	4	6	3690000	12330000	6930000	2680000	6370000	15010000	9610000
300380		لارنگوسکوپی مستقیم با استفاده از میکروسکوپ جراحی		16	12	4	6	4920000	16440000	9240000	2680000	7600000	19120000	11920000
300385		لارنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن تومور با میکروسکوپ جراحی		18	12	6	6	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
300390		لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با فلپ(ها)ی بافتهای موضعی		21	14	7	7	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300395		لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با گرافت(ها) (شامل تهیه اتوگرافت)	(کد 300395 را به همراه کد 200175 برای کشت گرافت بکار نبرید) (کدهای 300390 یا 300395 را به همراه کد 300385 گزارش ننمائید)	30.6	20.6	10	7	8446000	28222000	15862000	6700000	15146000	34922000	22562000
300400		لارنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن اریتینوئید		21	14	7	7	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300405		لارنگوسكوپي مستقيم؛ درماني با تزريق به طنابهاي صوتي با يا بدون ميكروسكوپ جراحي		21	14	7	7	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300410		لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی		6	4	2	ارزش تام 8 واحد	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
300415		لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، با بیوپسی با درآوردن جسم خارجی	(برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای 900570 و 900575 مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتیکه جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید)	15	10	5	7	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
300420		استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر		4.5	3	1.5	7	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
300425		لارنگوپلاستی؛ برای پرده web حنجره، دو مرحله ای، با گذاشتن و برداشتن Keel		49.5	49.5		10	20295000	67815000	38115000	13266000	33561000	81081000	51381000
300430		لارنگوپلاستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی Core mold، شامل تراکئوتومی		82.3	82.3		10	33743000	112751000	63371000	22056400	55799400	134807400	85427400
300435		لارنگوپلاستی؛ با جااندازی باز شکستگی		72.2	72.2		10	29602000	98914000	55594000	19349600	48951600	118263600	74943600
300440		درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپولاسیون		27	27		8	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
300445		لارنگوپلاستی، شکاف کریکوئید		46.5	46.5		10	19065000	63705000	35805000	12462000	31527000	76167000	48267000
300450		لارنگوپلاستی، موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از لارنژکتومی ناقص، برای سوختگی ها)		55.3	55.3		10	22673000	75761000	42581000	14820400	37493400	90581400	57401400
300455		عصب رسانی مجدد حنجره بوسیله پایه عصبی عضلانی		33.3	33.3		8	13653000	45621000	25641000	8924400	22577400	54545400	34565400
300460		قطع عصب راجعه حنجره، درمانی، یک طرفه (عمل مستقل)		33.8	33.8		8	13858000	46306000	26026000	9058400	22916400	55364400	35084400
300465		تراکئوستومی، اورژانسی و غیر اورژانسی در هر سنی		16	16		8	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
300470		تراکئوستومی، از طریق غشا کریکوتیروئید		10.2	10.2		7	4182000	13974000	7854000	2733600	6915600	16707600	10587600
300475		تراکئوستومی، ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی	(برای لوله گذاری بداخل تراشه از کد 300335 استفاده کنید) (برای اسپیراسیون تراشه زیر دید مستقیم از کد 300350 استفاده کنید)	34.3	34.3		9	14063000	46991000	26411000	9192400	23255400	56183400	35603400
300480		ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی که حنجره ندارند (برای مثال Voice button و پروتز Blom-singer)		24.4	24.4		9	10004000	33428000	18788000	6539200	16543200	39967200	25327200
300485		سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال		4.3	4.3		6	1763000	5891000	3311000	1152400	2915400	7043400	4463400
300490		اصلاح تراکئوستومی؛ با یا بدون فلپ چرخشی		27	27		9	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
300495		درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان(Recruitment)		21	14	7	8	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300500		برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته		18	12	6	ارزش تام 11 واحد	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
300501		برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با شستشوي سلولي و با یا بدون برس زدن يا برس زدن محافظت شده		20	14	6	ارزش تام 11 واحد	5740000	19180000	10780000	4020000	9760000	23200000	14800000
300502		برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد		26	19	7	ارزش تام 11 واحد	7790000	26030000	14630000	4690000	12480000	30720000	19320000
300503		برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد		31	23	8	ارزش تام 11 واحد	9430000	31510000	17710000	5360000	14790000	36870000	23070000
300505		برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار	(چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)	24	17	7	7	6970000	23290000	13090000	4690000	11660000	27980000	17780000
300507	+	جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی		5	4	1	0	1640000	5480000	3080000	670000	2310000	6150000	3750000
300510	+	برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی ریه از طریق برونش، هر لوب اضافه	(کد 300510 را بدون در نظر گرفتن تعداد بیوپسی هایی که از تراشه از یک لوب ریه گرفته شود باید فقط یکبار گزارش کرد)	3.9	2.6	1.3	0	1066000	3562000	2002000	871000	1937000	4433000	2873000
300515	+	برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی	(این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی‌هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برنش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می‌شود، فقط یک‌بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
300520	+	برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، به ازای هر برونش جدید که استنت گذاری می شود		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
300525		برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون، لیزر درمانی،APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش		39	29	10	7	11890000	39730000	22330000	6700000	18590000	46430000	29030000
300527	+	استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان		7.5	7.5	0	0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
300530	+	کارگذاری کاتترها برای به کار بردن رادیو المنت داخل حفره ای		9.9	6.6	3.3	0	2706000	9042000	5082000	2211000	4917000	11253000	7293000
300535	+	سونوگرافی داخل برونش(EBUS) در حین انجام برونکوسکوپی، تشخیصی، یا درمانی		14.5	9	5.5	0	3690000	12330000	6930000	3685000	7375000	16015000	10615000
300540		کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل)		7.1	5	2.1	5	2050000	6850000	3850000	1407000	3457000	8257000	5257000
300545		وارد كردن ماده حاجب براي لارنگوگرافي يا برونکوگرافي با يا بدون كاتتريزاسیون	(هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه نمي‌گردد)	21	14	7	4	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300550		تزريق از طريق تراشه براي برونکوگرافي	(هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه مي‌گردد)	3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
300555		کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش	(هزینه رادیولوژی بصورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)	10.6	7	3.6	6	2870000	9590000	5390000	2412000	5282000	12002000	7802000
300560		آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل)		5.3	5.3		6	2173000	7261000	4081000	1420400	3593400	8681400	5501400
300565		آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ، کنار تخت بیمار		8	8		6	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
300570		تراکئوستومی پرکوتانه، واردکردن سوزن با گایدوایر دیلاتاتور بداخل تراشه از طریق پوست جهت قراردادن استنت، یا لوله برای اکسیژن درمانی		10.6	10.6		8	4346000	14522000	8162000	2840800	7186800	17362800	11002800
300575		تراکئو پلاستی؛ گردنی یا برقرارکردن ارتباط بین نای و حلق، هر مرحله، یا تراکئوپلاستی داخل سینه ای یا برونکوپلاستی یا ترمیم با گرافت		70.7	70.7		12	28987000	96859000	54439000	18947600	47934600	115806600	73386600
300580		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه گردني		95.3	95.3		15	39073000	130561000	73381000	25540400	64613400	156101400	98921400
300581		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه ساب گلوت یا قفسه‌سينه‌		105	105		15	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
300583		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی		150	150		15	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
300595		بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی		26	26		8	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
300600		بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه‌‌ای		55	55		15	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
300605		بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پلاستیک		19.9	19.9		8	8159000	27263000	15323000	5333200	13492200	32596200	20656200
300610		بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پلاستیک		29.3	29.3		8	12013000	40141000	22561000	7852400	19865400	47993400	30413400
300615		اصلاح اسکار تراکئوستومی		21.5	21.5		6	8815000	29455000	16555000	5762000	14577000	35217000	22317000
300620		توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)		9.8	6.6	3.2	9	2706000	9042000	5082000	2144000	4850000	11186000	7226000
300625		آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal		15	10	5	6	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
300630		پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون Water Seal		18	12	6	6	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
300635		کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن		49	49		6	20090000	67130000	37730000	13132000	33222000	80262000	50862000
300640		توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	7	7		8	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
300645		توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم، با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم		35.2	35.2		15	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
300650		توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه، پلور یا مدیاستن، با اکسپلوراسیون برای عوارض بعد از عمل جراحی، با پنومولیز، در آوردن کیست ها، بول ها، جسم خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی، با دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم	(برای اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون توراکتومی از کد 200015 استفاده کنید) (برای رزکسیون سگمنتال یا سایر رزکسیون های ریه به کدهای 300700 تا 300720 مراجعه کنید)	49.5	49.5		18	20295000	67815000	38115000	13266000	33561000	81081000	51381000
300655		توراکئوتومی وسیع؛ با کنترل خونریزی ناشی از تروما و/یا ترمیم پارگی ریه، پنومونوستومی؛ با درناژ باز آبسه یا کیست یا از طریق پوست یا خراش دادن (اسکاریفیکاسیون) پرده جنب برای عود پنوموتوراکس	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	71.3	71.3		18	29233000	97681000	54901000	19108400	48341400	116789400	74009400
300660		توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی		43	43		18	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
300665		توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن کیست(ها) با یا بدون عمل روی پلور		47	47		18	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
300670		توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن جسم خارجی یا رسوب فیبیرین ازداخل پلور یا از داخل ریه		47	47		18	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
300675		دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری		79.5	79.5		20	32595000	108915000	61215000	21306000	53901000	130221000	82521000
300680		توراسنتز، پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست	(کد 300620 با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	7	7		6	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
300681		بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	9.8	9.8		0	4018000	13426000	7546000	2626400	6644400	16052400	10172400
300685		بیوپسی پلور؛ باز		27.6	27.6		10	11316000	37812000	21252000	7396800	18712800	45208800	28648800
300690		برداشتن ريه، پنومونكتومي كامل		120	120		18	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
300692		برداشتن ريه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی		90	90		18	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
300695		برداشتن ريه، پنومونكتومي اسلیو؛ با خارج كردن قطعه‌اي از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزكسيون يك سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی		165	165		18	67650000	226050000	127050000	44220000	111870000	270270000	171270000
300696		پنومونکتومی خارج جنبی		170	170		18	69700000	232900000	130900000	45560000	115260000	278460000	176460000
300710		اکسیزیون – پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه‌سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور		100	100		18	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
300715		رزکسیون گوه‌ای ریه، منفرد یا متعدد؛ یک طرفه		100	100		18	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
300720		رزکسیون ریه (شامل پنومنوکتومی، لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار قفسه‌سینه		150	150		18	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
300725		انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی)		53	53		15	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
300730		واردکردن لوله پلور قرارگیرنده با کاف با تونل زدن	(کدهای 300735 و 300620 تا 300675 با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)	42	28	14	9	11480000	38360000	21560000	9380000	20860000	47740000	30940000
300735		توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه‌ها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)		40	27	13	ارزش تام 17 واحد	11070000	36990000	20790000	8710000	19780000	45700000	29500000
300750		ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه		45.8	45.8		15	18778000	62746000	35266000	12274400	31052400	75020400	47540400
300755		بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل Clagett)		44.9	44.9		15	18409000	61513000	34573000	12033200	30442200	73546200	46606200
300760		پنومونكتومي تکمیلی یا ترميم فيستول بزرگ برونشيال با جراحي باز		150	150		16	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
300765		بازسازی وسیع جداره قفسه سینه(بعد از تروما)		72.9	72.9		15	29889000	99873000	56133000	19537200	49426200	119410200	75670200
300785		رزکسیون دنده ها، خارج پلور، همه مراحل		65	65		12	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
300790		توراکئوپلاستی، خارج جنبی (عمل Schede) همه مراحل		67	67		15	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
300795		توراکئوپلاستی، با بستن فیستول جنبی برونشی	(برای بستن باز فیستول برونش های بزرگ از کد 300690 استفاده کنید) (برای رزکسیون دنده اول برای سندرم خروجی قفسه صدری از کد 200900 استفاده کنید)	85	85		15	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
300800		پنومونولیز، خارج پریوستی، شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن		63	63		18	25830000	86310000	48510000	16884000	42714000	103194000	65394000
300805		پنوموتوراکس درمانی، تزریق هوا داخل پلور		7.5	7.5		6	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
300815	*	تخریب غیرجراحی (Ablation) برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری، از طریق پوست، با امواج رادیویی، یک طرفه		99	66	33	8	27060000	90420000	50820000	22110000	49170000	112530000	72930000
300820		پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن Pigtail هر تعداد دفعه	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	6.7	6.7		15	2747000	9179000	5159000	1795600	4542600	10974600	6954600
300825		پریکاردیوستومی با لوله		25	25		15	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
300830		پریکاردیوتومی برای درآوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل)		42	42		15	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
300835		ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ		40	40		15	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
300840		پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی		114	114		15	46740000	156180000	87780000	30552000	77292000	186732000	118332000
300845		اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد		48	48		15	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
300850		اکسزیون تومور داخل قلبی، برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی		98.75	98.75		25	40487500	135287500	76037500	26465000	66952500	161752500	102502500
300855		برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی		68	68		20	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
300856		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) بدون ترمیم		65	65		20	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
300857		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با ترمیم		100	100		20	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
300858		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با گسترش به بطن راست و پلمونار		130	130		20	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
300860		ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مجزا)		65	65		20	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
300865	+	ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
300870		کارگذاري الکترود اپيکاردي؛ از طريق توراکوتومي يا با دسترسي گزيفوئيد		41	41		12	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
300880		کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی		23	23		0	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
300885		تعبیه پیس میکر دائم یک حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، فلوروسكپي و ...)	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	71	56	15	0	22960000	76720000	43120000	10050000	33010000	86770000	53170000
300890		تعبیه پيس ميکر دائم دو حفره اي (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك و بررسي ليد، پروگرامينگ، فلوروسكپي و ...)	(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد)	80	65	15	0	26650000	89050000	50050000	10050000	36700000	99100000	60100000
300895		تعبیه پيس ميکر موقت يک يا دو حفره اي وريدي	(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300900		جايگذاري یا درآوردن يا تعويض ژنراتور پیس میکر دائمي دهليزي-بطني (یک يا چند حفره‌ای) یا تعویض ژنراتور ICD یا CRT.		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
300905		ارتقا سیستم پیس میکر يا دفيبريلاتور کارگذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ وفلوروسكپي و...)	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد)	80	65	15	0	26650000	89050000	50050000	10050000	36700000	99100000	60100000
300910		تغییر محل الکترود پیس میکر یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست)		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
300920		اصلاح یا جا سازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD pocket		21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
300925		کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میکری بطن چپ یا اتصال به پیس میکر یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان‌ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT-D یا CRT-P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژيك و بررسی لید و پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	185	145	40	0	59450000	198650000	111650000	26800000	86250000	225450000	138450000
300930		دفیبریلاتورسه حفره‌ای CRT-D (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی و فلوروسكپي و...)	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	185	145	40	0	59450000	198650000	111650000	26800000	86250000	225450000	138450000
300935		پیس میکر دائم سه حفره‌ای CRT-P (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی، فلوروسكپي و...)	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	170	130	40	0	53300000	178100000	100100000	26800000	80100000	204900000	126900000
300940		تغيير مکان الکترود سيستم وريدي قلب جايگذاري شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس کرونر (coronary sinus lead-cs lead)		26	17	9	0	6970000	23290000	13090000	6030000	13000000	29320000	19120000
300945		درآوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده)		13.9	9	4.9	6	3690000	12330000	6930000	3283000	6973000	15613000	10213000
300950		در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي		26.9	18	8.9	0	7380000	24660000	13860000	5963000	13343000	30623000	19823000
300951		در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي از طريق ليزر یا مکانیکال		130	90	40	0	36900000	123300000	69300000	26800000	63700000	150100000	96100000
300955		درآوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی		34.3	23	11.3	0	9430000	31510000	17710000	7571000	17001000	39081000	25281000
300960		درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سيستم تك ليدي ( lead extraction)، دهليزي يا بطني		43	43		0	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
300965		درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سیستم دو لیدی		46	46		15	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
300970		درآوردن الکترود(های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی		50	50		15	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
300975		تعبیه ICD تک یا دو حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی و فلوروسكپي و...)	(كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	100	75	25	0	30750000	102750000	57750000	16750000	47500000	119500000	74500000
300980		خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور، تک یا دوحفره ای		13.1	8.1	5	0	3321000	11097000	6237000	3350000	6671000	14447000	9587000
300985		درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای		74	49	25	0	20090000	67130000	37730000	16750000	36840000	83880000	54480000
300990		کارگذاری الکترود(های پیس میکر cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای اپی کاردی بوسیله توراکوتومی		47	47		15	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
300995		کارگذاري الكترودهاي ICD تك حفره اي يا دو حفره اي اپيکاردي به وسيله توراکوتومي با کارگذاري ژنراتور پیس میکر		67	67		15	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
301000		تغيير مکان ليدهاي الکترود براي ICD تک يا دو حفرهاي و کارگذاري ژنراتور پیس میکر (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافي وفلوروسكپي و ...)	(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	120	90	30	0	36900000	123300000	69300000	20100000	57000000	143400000	89400000
301005		جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW ، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی		68	68		15	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
301010		جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی		78	78		20	31980000	106860000	60060000	20904000	52884000	127764000	80964000
301015		عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی(عملMAZE)		98	98		20	40180000	134260000	75460000	26264000	66444000	160524000	101724000
301020		عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی		79	79		20	32390000	108230000	60830000	21172000	53562000	129402000	82002000
301025		كاشت اوليه شامل برنامه دادن Event recorder (ILR)		17.7	11.7	6	5	4797000	16029000	9009000	4020000	8817000	20049000	13029000
301030		درآوردن (ILR)Event recorder		13	8.5	4.5	5	3485000	11645000	6545000	3015000	6500000	14660000	9560000
301035		ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی		65	65		25	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
301040		کاردیوتومی، تجسسی (شامل درآوردن جسم خارجی، ترومبوس دهلیزی یا بطنی)، با یا بدون بای پس		68	68		25	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
301045		ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی		66	66		25	27060000	90420000	50820000	17688000	44748000	108108000	68508000
301050		ترمیم با استفاده از گرافت، آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی		85	85		25	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
301055		والولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال		120	120		30	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
301065		تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی	(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد)	208	208		30	85280000	284960000	160160000	55744000	141024000	340704000	215904000
301066		تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت	(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد)	222	222		30	91020000	304140000	170940000	59496000	150516000	363636000	230436000
301070		تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاسپ غیرکرونری		218	218		30	89380000	298660000	167860000	58424000	147804000	357084000	226284000
301080		بوسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross)		251	251		30	102910000	343870000	193270000	67268000	170178000	411138000	260538000
301085		ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان)		245	245		30	100450000	335650000	188650000	65660000	166110000	401310000	254310000
301090		رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه ای آئورت		160	160		30	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
301095		ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی)		115	115		30	47150000	157550000	88550000	30820000	77970000	188370000	119370000
301100		آئورتوپلاستی برای تنگی فوق دریچه ای (عمل Gusset)		110	110		30	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
301110		ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه		208	208		30	85280000	284960000	160160000	55744000	141024000	340704000	215904000
301115		ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی		130	130		30	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
301120		تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی		199	199		30	81590000	272630000	153230000	53332000	134922000	325962000	206562000
301125		والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه		163	163		30	66830000	223310000	125510000	43684000	110514000	266994000	169194000
301130		تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی		156	156		30	63960000	213720000	120120000	41808000	105768000	255528000	161928000
301135		تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه		130	130		30	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
301160		تعویض دریچه شریان ریوی		186	186		30	76260000	254820000	143220000	49848000	126108000	304668000	193068000
301165		رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی		90	90		30	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
301170		بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی		138	138		30	56580000	189060000	106260000	36984000	93564000	226044000	143244000
301175		ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل)		159	159		30	65190000	217830000	122430000	42612000	107802000	260442000	165042000
301180		ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس قلبی ریوی		80.3	80.3		30	32923000	110011000	61831000	21520400	54443400	131531400	83351400
301185		ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس قلبی ریوی		56.7	56.7		30	23247000	77679000	43659000	15195600	38442600	92874600	58854600
301190		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ		70	70		30	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
301195		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی		66.4	66.4		30	27224000	90968000	51128000	17795200	45019200	108763200	68923200
301200		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی		79.9	79.9		30	32759000	109463000	61523000	21413200	54172200	130876200	82936200
301205		با ساختن تونل شریانی داخل ریوی (عمل Takeuchi)		83.2	83.2		30	34112000	113984000	64064000	22297600	56409600	136281600	86361600
301210		بوسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت		155	155		30	63550000	212350000	119350000	41540000	105090000	253890000	160890000
301215		بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی	(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد)	320	320		30	131200000	438400000	246400000	85760000	216960000	524160000	332160000
301220		بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی	(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد)	350	350		30	143500000	479500000	269500000	93800000	237300000	573300000	363300000
301225	+	اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری‌های مادرزادی مجدد	(برای اعمال جراحی مجدد اول، 50 درصد و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)	مجدد اول، 50 درصد و مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد	مجدد اول، 50 درصد و مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد		0	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
301228	+	کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب		36	36		0	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
301230		رزکسیون میوکارد (برای مثال آنوریسمکتومی بطن)		91.7	91.7		30	37597000	125629000	70609000	24575600	62172600	150204600	95184600
301235		ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن، با یا بدون رزکسیون میوکارد		114.5	114.5		30	46945000	156865000	88165000	30686000	77631000	187551000	118851000
301236	+	لیگاتور گوشک دهلیز چپ		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
301237		Secondary Delayed Sternum Closure		25	25		0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
301239	+	سیری‌کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق		44	44		0	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
301240		اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
301245		بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هلالی (آئورت یا شریان ریوی) به وسیله بخیه یا Patch		89	89		30	36490000	121930000	68530000	23852000	60342000	145782000	92382000
301250		آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay )		140	140		30	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
301255		ترميم آنومالي هاي قلبي پيچيده قلبی به وسیله بزرگ كردن نقص ديواره بين بطني از طريق جراحي، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترميم بطن راست با دو خروجي، با ترميم تونل داخل بطني، با ترميم انسداد مجراي خروجي بطن راست، بستن نقص ديواره بين دهليزي و آناستوموز دهليز يا وناكاوا به شريان ريوي (عمل ساده Fontan) یا عمل Fontan مديفيه		181	181		30	74210000	247970000	139370000	48508000	122718000	296478000	187878000
301260		ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپوپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood)		165	165		30	67650000	226050000	127050000	44220000	111870000	270270000	171270000
301265		ترميم نقص ديواره بين دهليزي(ASD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch		116	116		30	47560000	158920000	89320000	31088000	78648000	190008000	120408000
301266		ترميم نقص ديواره بين بطنی (VSD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch		138	138		30	56580000	189060000	106260000	36984000	93564000	226044000	143244000
301270		بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی		138	138		30	56580000	189060000	106260000	36984000	93564000	226044000	143244000
301275		ترميم همزمان نقص ديواره بين دهليزي و نقص ديواره بين بطني(ASDهمراه با (VSD با بستن مستقيم يا به وسيله Patch		203	203		30	83230000	278110000	156310000	54404000	137634000	332514000	210714000
301280		ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی		160	160		30	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
301281		ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی		232	232		30	95120000	317840000	178640000	62176000	157296000	380016000	240816000
301285		بستن نقص ديواره بين بطني (VSD) با يا بدون Patch؛ همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومي ريوي يا رزکسيون انفانديبول (غير سيانوتيک) و یا برداشتن بند شريان ريوي با يا بدون Gusset		120	120		30	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
301286		ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)		160	160		30	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
301290		بندگذاری دور شریان ریوی		65.5	65.5		30	26855000	89735000	50435000	17554000	44409000	107289000	67989000
301295		ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوی؛ به هر روش		210	210		30	86100000	287700000	161700000	56280000	142380000	343980000	217980000
301300		ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ		96	96		30	39360000	131520000	73920000	25728000	65088000	157248000	99648000
301305		ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیر قلبی)		181	181		30	74210000	247970000	139370000	48508000	122718000	296478000	187878000
301310		ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال بوسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ		130	130		30	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
301315		سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل Blalock-hanlon)		65.5	65.5		30	26855000	89735000	50435000	17554000	44409000	107289000	67989000
301320		سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی		77	77		30	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
301325		سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی		72.1	72.1		30	29561000	98777000	55517000	19322800	48883800	118099800	74839800
301330		اعمال شنت گذاری شامل سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock-Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts-Smith ) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی)		104	104		30	42640000	142480000	80080000	27872000	70512000	170352000	107952000
301340		ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی بوسیله جراحی		140	140		30	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
301345		ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی		152	152		30	62320000	208240000	117040000	40736000	103056000	248976000	157776000
301350		اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی		218	218		30	89380000	298660000	167860000	58424000	147804000	357084000	226284000
301355		ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli)		225	225		30	92250000	308250000	173250000	60300000	152550000	368550000	233550000
301360		کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی	(برای بند شریان ریوی از کد 301290 استفاده کنید)	84.5	84.5		30	34645000	115765000	65065000	22646000	57291000	138411000	87711000
301365		ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای تراکئومالاسی) (عمل مستقل)		51.5	51.5		25	21115000	70555000	39655000	13802000	34917000	84357000	53457000
301370		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت		63.2	63.2		25	25912000	86584000	48664000	16937600	42849600	103521600	65601600
301375		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (دو شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا آئورت به یک فمورال		66	66		25	27060000	90420000	50820000	17688000	44748000	108108000	68508000
301380		قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد		87	87		30	35670000	119190000	66990000	23316000	58986000	142506000	90306000
301385		بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی		101	101		30	41410000	138370000	77770000	27068000	68478000	165438000	104838000
301390		بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی		120	120		30	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
301392		بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)		123	123		30	50430000	168510000	94710000	32964000	83394000	201474000	127674000
301393	+	بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب		65	65		0	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
301395		بستن PDA؛ از طریق پوست		115	85	30	0	34850000	116450000	65450000	20100000	54950000	136550000	85550000
301396		بستن فیستول‌ها، کولترال‌ها و شانت‌های باقی مانده؛ از طریق پوست		100	70	30	0	28700000	95900000	53900000	20100000	48800000	116000000	74000000
301397		بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش		185	135	50	0	55350000	184950000	103950000	33500000	88850000	218450000	137450000
301405		اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گاست برای بزرگ کردن		102	102		25	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
301410		ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی		112	112		25	45920000	153440000	86240000	30016000	75936000	183456000	116256000
301415		ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی		149	149		25	61090000	204130000	114730000	39932000	101022000	244062000	154662000
301430		گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی		341	341		30	139810000	467170000	262570000	91388000	231198000	558558000	353958000
301435		گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس		268	268		30	109880000	367160000	206360000	71824000	181704000	438984000	278184000
301440		ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی		377	377		30	154570000	516490000	290290000	101036000	255606000	617526000	391326000
301442		ترمیم ریشه آئورت وتعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی		319	319		30	130790000	437030000	245630000	85492000	216282000	522522000	331122000
301475		آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی		93.75	93.75		30	38437500	128437500	72187500	25125000	63562500	153562500	97312500
301485		اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی		299	299		30	122590000	409630000	230230000	80132000	202722000	489762000	310362000
301490		ترمیم تنگی شریان ریوی بوسیله بازسازی با گرافت یا Patch		80.6	80.6		30	33046000	110422000	62062000	21600800	54646800	132022800	83662800
301495		ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی: بدون بای پس قلبی ریوی		84.7	84.7		30	34727000	116039000	65219000	22699600	57426600	138738600	87918600
301500		ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی		178	178		30	72980000	243860000	137060000	47704000	120684000	291564000	184764000
301505		ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه		125	125		30	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
301510		قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی		74.1	74.1		30	30381000	101517000	57057000	19858800	50239800	121375800	76915800
301515	+	بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی، زمانیکه همزمان با جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد		16.2	16.2		0	6642000	22194000	12474000	4341600	10983600	26535600	16815600
301540		گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ 24 ساعت اول		52.8	52.8		20	21648000	72336000	40656000	14150400	35798400	86486400	54806400
301545	+	گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ هر 24 ساعت اضافه	(برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد 302540 استفاده نمائید)	32.2	32.2		0	13202000	44114000	24794000	8629600	21831600	52743600	33423600
301550		کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ		14	14		3	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
301555		در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ		3	3		3	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
301560		گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال،‌ روش باز		19.5	19.5		8	7995000	26715000	15015000	5226000	13221000	31941000	20241000
301565		درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت		33.8	33.8		7	13858000	46306000	26026000	9058400	22916400	55364400	35084400
301570		کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی		28.3	28.3		15	11603000	38771000	21791000	7584400	19187400	46355400	29375400
301575		درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا بدون گرافت		48.1	48.1		20	19721000	65897000	37037000	12890800	32611800	78787800	49927800
301580		کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل Impella		58.1	58.1		20	23821000	79597000	44737000	15570800	39391800	95167800	60307800
301585		کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی، دو بطن		67	67		20	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
301590		درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، یک بطن		66.4	66.4		20	27224000	90968000	51128000	17795200	45019200	108763200	68923200
301595		درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، دو بطن		73.1	73.1		20	29971000	100147000	56287000	19590800	49561800	119737800	75877800
301600		کارگذاری دستگاه کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن		130	130		20	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
301605		درآوردن ابزار کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن		173.7	173.7		20	71217000	237969000	133749000	46551600	117768600	284520600	180300600
301610		آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با يا بدون كاتتر؛ شريان كاروتيد، شريان آكزيلاري، براكيال، شريان راديال يا اولنار، فموروپوپليتئال، پوپليتئال تيبيوپرونئال، سابكلاوين با انسيزيون گردني، بازو یا اندام تحتانی		70	70		12	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
301611	+	آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با انسيزيون قفسه‌سينه‌اي		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
301612	+	آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با انسزيون شكم		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
301642		آمبولکتومی با کاتتر (اریک، سولیتر و...)؛ عروق مغز		100	70	30	12	28700000	95900000	53900000	20100000	48800000	116000000	74000000
301645		ترومبكتومي، مستقيم يا با كاتتر؛ وريد ايلياك، وناكاوا، ايلياك، فموروپوپليتئال، آگزيلاري و سابكلاوين با انسزیون اندام تحتانی، گردن یا بازو		70	70		10	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
301646	+	ترومبكتومي، مستقيم يا با كاتتر؛ با انسیزیون شکمی		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
301670		والوولوپلاستی، ورید فمورال		52.3	52.3		12	21443000	71651000	40271000	14016400	35459400	85667400	54287400
301675		بازسازی و ناکاوا، هر روش		85.1	85.1		15	34891000	116587000	65527000	22806800	57697800	139393800	88333800
301680		ترانسپوریسیون دریچه وریدی، از هر ورید دهنده		60.5	60.5		10	24805000	82885000	46585000	16214000	41019000	99099000	62799000
301685		گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل		56.5	56.5		10	23165000	77405000	43505000	15142000	38307000	92547000	58647000
301690		آناستوموز وریدی سافن به پویلیته		55.2	55.2		10	22632000	75624000	42504000	14793600	37425600	90417600	57297600
301710		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه‌ای و شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز يك تكه دو شاخه		145	145		10	59450000	198650000	111650000	38860000	98310000	237510000	150510000
301715		ترميم باز آنوريسم يا ديسكسيون آئورت سینه‌ای و شکمی، زير عروق كليوي، به اضافه ترميم تروماي شرياني همراه، بدنبال ترميم غير موفق داخل عروقي؛ با استفاده از پروتز لوله­اي یا با استفاده از پروتز آئورتو باي ايلياك یا با استفاده از پروتز آنورتو باي فمورال		120	120		10	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
301735	+	جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	11.6	11.6		0	4756000	15892000	8932000	3108800	7864800	19000800	12040800
301740		اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران، یک طرفه		19	19		10	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
301745	+	کارگذاری گرافت مصنوعی فمورال _ فمورال در حین ترمیم داخل عروقی آنوریسم آئورت	(برای گرافت گذاری شریان رانی به کدهای 302085، 302090، 302105 و 302185 مراجعه کنید)	13.4	13.4		0	5494000	18358000	10318000	3591200	9085200	21949200	13909200
301750		اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه		27.4	27.4		15	11234000	37538000	21098000	7343200	18577200	44881200	28441200
301755		کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی، آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه		38.3	38.3		10	15703000	52471000	29491000	10264400	25967400	62735400	39755400
301760		ترميم اندوواسكولر آنوريسم شريان ايلياك	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)	75	75		10	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
301765	+	ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	11.6	11.6		0	4756000	15892000	8932000	3108800	7864800	19000800	12040800
301770		ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، باضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال		100	100		20	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
301772		ترميم باز آنوريسم شريان ايلياک، براکيال، پوپليته		90	90		20	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
301775		اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد Conduit برای واردکردن پروتز داخل عروقی آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک، با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه		34.5	34.5		20	14145000	47265000	26565000	9246000	23391000	56511000	35811000
301780		اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر، یک طرفه		16.2	16.2		10	6642000	22194000	12474000	4341600	10983600	26535600	16815600
301785		ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلاوين، بي‌نام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، ‌شريان پويليته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301795	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	80	80		10	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
301790		براي آنوريسم پاره شده، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلاوين، بي‌نام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، ‌شريان پويليته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301800	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	110	110		12	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
301795		ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، ‌شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	140	140		10	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
301800		براي آنوريسم پاره شده، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، ‌شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	180	180		10	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
301900		بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ سر و گردن یا اندام‌ها		60	60		12	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
301905		بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ قفسه سينه و شكم		100	100		12	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
301930		ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن، اندام فوقاني یا دست و انگشتان، اندام تحتانی		70	70		12	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
301935		ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سينه، با یا بدون باي پس، داخل شکمی		90	90		10	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
301940		ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی		100	100		20	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
301945		ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سينه یا داخل شکم، با یا بدون باي پس		110	110		17	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
302020		ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ كاروتيد، ورتبرال، سابكلاوين با انسيزيون گردن، آگزيلاري- براكيال، ايليوفمورال، فمورال مشترك و فمورال عمقي یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال		90	90		12	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
302025		ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ سابكلاوين، بي­نام، با انسيزيون قفسه سينه (توراكوتومي)، آئورت شكمي یا مزانتريك، سلياك يا كليوي، ايلياك، آئورت و ايلياك همزمان، آئورت ايليوفمورال همزمان		140	140		17	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
302075	+	آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
302080	+	برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی	(برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای 302155 و 302160 مراجعه کنید)	35	35		0	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302085		گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ كاروتيد یا كاروتيد -سابكلاوين یا سابکلاوین-کاروئید یا كاروتيد-ورتبرال یا كاروتيد-كاروتيد یا سابكلاوين-سابكلاوين یا سابكلاوين-ورتبرال یا سابكلاوين-آگزيلاري یا آگزيلاري-آگزيلاري یا براكيال-براكيال یا فمورال-فمورال، كاروتيد-براكيال یا سابكلاوين-براكيال یا آگزيلاري-فمورال یا آگزيلاري-براكيال ی فمورال-پوپليتئال یا ايليو ايلياك یا ايليو فمورال یا پوپلتيئال به تيبيال یا شريان پرونئال يا ديگر عروق ديستال، آگزيلاري-فمورال یا فمورال پوپليتئال یا ايليوايلياك یا ايليوفمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا شريان پرونئال، -فمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي، شريان پرونئال يا عروق ديستال ديگری		90	90		12	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
302090		گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلياك يا آئورتومزانتريك، آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال (آناستوموز شريان طحالي به شريان كليوي) یا آئورتوفمورال		120	120		12	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
302095	+	آماده‌سازي و برداشتن وريد فموروپوپليتئال یا صافن، يك قطعه براي عمل بازسازي عروقي		35	35		17	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302100		بای‌پس با استفاده از ورید In Situ: آئورتوفمورال-پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئالIn Situ باشد یا فمورال پوپليتئال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا پرونئال		95	95		17	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
302105	+	برداشتن و آماده‌سازي شريان اندام فوقاني، يك قطعه، براي عمل باي پس شريان كرونر		35	35		17	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302110		گرافت باي‌پس با استفاده از گرافت مصنوعي؛ آئوروتوسلياك، آئورتومزانتريك، آئورتورنال یا آئورتوباي فمورال	(براي گذاشتن گرافت آئورتو باي فمورال بروش باز متعاقب اقدام ناموفق ترميم آندوواسكولر از كد 301770 استفاده گردد)	120	120		10	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
302115		گرافت باي‌پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک_رنال_مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه		150	150		10	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
302150	+	گرافت بای پس، مرکب، پروتز و ورید		4.6	4.6		0	1886000	6302000	3542000	1232800	3118800	7534800	4774800
302155	+	گرافت اتوژن مرکب، دوسگمان وریدی از دو ناحیه		50	50		0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302160	+	گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر، از دو ناحیه یا بیشتر		60	60		0	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
302165	+	گذاشتن کاف یا Patch وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان		11.3	11.3		0	4633000	15481000	8701000	3028400	7661400	18509400	11729400
302170	+	ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر همودیالیزی)		9.4	9.4		0	3854000	12878000	7238000	2519200	6373200	15397200	9757200
302175		جابجایی و یا کاشت مجددشریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین		90	90		12	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
302180	+	کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی، هر شریان		8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
302185	+	عمل جراحی مجدد، فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر، بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
302190		اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال		40	40		12	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
302195		اكسپلوراسيون (بدون ترميم جراحي) با يا بدون آزادسازي شريان؛ شريان كاروتيد یا شريان فمورال یا شريان پوپليتئال یا سایر عروق		35	35		10	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302200		اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ گردن، شکم یا اندام‌ها		35	35		12	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302205		اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ قفسه سينه		50	50		15	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302220		ترميم فيستول بين گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفوني، ترميم روده و تعبيه باي پس جديد)	(هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	200	200		10	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
302225		ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (بجز فیستول یا گرافت همودیالیز)	(برای ترومبکتومی گرافت تعبیه شده برای همودیالیز و یا فیستول به کدهای 302555 و 302560 رجوع نمائید)	20	20		10	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
302230		ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصلاح گرافت شریانی یا وریدی		53.3	53.3		10	21853000	73021000	41041000	14284400	36137400	87305400	55325400
302235		اصلاح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی، باز؛ با انژیوپلاستی با Patch وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید		53	53		10	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
302240		اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندامها		24	24		9	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
302245		اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم		95	95		12	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
302255		تزریق (برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	6.1	6.1		6	2501000	8357000	4697000	1634800	4135800	9991800	6331800
302256	*	اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
302257	*	اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
302260		تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر)	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.6	2.6		0	1066000	3562000	2002000	696800	1762800	4258800	2698800
302265		وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت، شریان کاراتوئید یا براکیال یا ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا ورید کلیوی، ورید ژوگولار یا ورید آدرنال چپ، سینوس پتروزال	(برای قراردادن کاتترهائی که با جریان خون هدایت می شوند مثل کاتتر سوان گنز از کد 900810 استفاده کنید) (برای کاتتریزاسیون انتخابی ارگان ها جهت گرفتن نمونه خون از کد 302250 استفاده کنید) (برای قراردادن کانول شریانی وریدی به کدهای 302515 تا 302535 مراجعه شود)	7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
302325		کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی کبد)		24	24		8	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
302330		اصلاح یا درآوردن پمپ انفوزیونی کارگذاشته شده داخل شریانی		12	12		8	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
302335		کات داون وریدی در بالاي 3 سال		6	6		3	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
302336		کات داون وریدی در زير3 سال		8	8		3	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
302337		کات داون وریدی در نوزادان		12	12		3	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
302340		تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
302345		تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس‌مچ خون، اندازه‌گیری هموگلوبین خون و تزریق خون)		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
302350		تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
302355		تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد		1.6	1.6		0	656000	2192000	1232000	428800	1084800	2620800	1660800
302360		تعویض خون در نوزادان (Exchange)		25	25		3	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
302361		تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)		12	12		3	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
302365	*	پلاسمای غنی از پلاکت یا فیبرین غنی از پلاکت (PRP یا PRF )	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. . ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	19.7	4.3	15.4	0	1763000	5891000	3311000	10318000	12081000	16209000	13629000
302370		تزریق خون به جنین داخل رحم		30	30		4	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
302372	*	فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری		12	6	6	3	2460000	8220000	4620000	4020000	6480000	12240000	8640000
302375		تزريق محلول اسكلروزان، به ازای هر 10 تزریق	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می‌گردد)	5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
302380		درمان حذف داخل وريدی ابلاسيون وريد نارسا با ناتوان اندام‌ها، شامل هدايت و مانيتورينگ تصويری از طريق پوست با راديوفرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولين وريد درمان شده	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	70	50	20	4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302385		دومين وريد يا وريدهای بعدی درمان شده در يک اندام هر کدام از يک مسير دسترسی جداگانه	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	45	30	15	0	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
302390		گذاشتن کاتتر داخل وريد پورت از طريق پوست با هر روش	(هزينه راديولوژي بهطور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	55	40	15	4	16400000	54800000	30800000	10050000	26450000	64850000	40850000
302405		آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمزخون یا پلاکت‌ها	(هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
302410		با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
302415		برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
302420		فتوفرزیس، خارج بدنی		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
302425		لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی بوسیله عوامل ترومبولیتیک		1.5	1.5		3	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
302430		کارگذاري کاتتر وريد مرکزي موقت از طریق پوست (CVP)		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
302435		کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا پرمیکت		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
302440		وارد کردن کاتتر ورید مرکزی، از طریق ورید محیطی (PICC) بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی		9	9		6	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
302442	+	کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی		3	3		3	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
302445		اصلاح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی، تونل دار یا بدون تونل، و یا خروج و تغییر مکان کاتتر ورید مرکزی		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
302450		تعويض كاتتر دسترسي وريد مركزي يا PICC با يا بدون پمپ، با یا بدون تونل زيرجلدي، از طريق همان وريد		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
302455		تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با یا بدون تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید		3.8	3.8		4	1558000	5206000	2926000	1018400	2576400	6224400	3944400
302460		درآوردن پورت وریدی یا PICC به هر روش		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
302465		برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غلاف فیبرین) از روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا	(برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	10.6	10.6		6	4346000	14522000	8162000	2840800	7186800	17362800	11002800
302470		درآوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق مجرای ابزار	(برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.6	2.6		4	1066000	3562000	2002000	696800	1762800	4258800	2698800
302475		تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبلاً جایگذاری شده، تحت راهنمایی فلوروسکوپ	(هزینه فلوروسکوپی بطور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	9.2	6	3.2	4	2460000	8220000	4620000	2144000	4604000	10364000	6764000
302480		خون‌گيري از شريان (ABG) تشخيصي		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
302485		كاتتريزه كردن يا كانوله كردن شرياني براي نمونه گيري، مانيتورينگ يا تجويز خون		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
302490		کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون با کات دان		5	5		3	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
302495		كاتتريزاسيون شرياني براي انفوزيون درماني طولاني مدت (شيمي درماني)، کات داون		4	4		3	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
302500		کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان		3.8	3.8		3	1558000	5206000	2926000	1018400	2576400	6224400	3944400
302505		جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان		3.6	3.6		3	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
302515		كارگذاشتن كانولا (لوله ارتباطي) براي همودياليز (شالدون گذاری)؛ وريد به وريد (محيطي) یا شرياني وريدي، خارجي، (نوعScribner) یا شرياني وريدي خارجي، اصلاح يا بستن		9	9		6	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
302520		آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ از طريق جابجايي وريد سفاليك در قسمت فوقاني ساعد یا بازو با جابجايي وريد بازيليك یا سفالیک		45	45		7	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
302535		آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل)		35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302540		گذاشتن کانولا برای جریان خون خارج بدنی طولانی مدت در نارسایی قلبی ریوی (ECMO) (عمل مستقل)	(برای خدمات نگهداری گردش خون خارج از بدن به شماره های 301540 و 301545 مراجعه کنید)	21	21		7	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
302545		کار گذاشتن کانولای وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی، شامل شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام، با یا بدون هایپرترمی، با خارج کردن کانولا و ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی		65	65		12	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
302550		ایجاد فیستول شریانی _ وریدی بوسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیراتوژن (عمل مستقل)	(برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد 302535 استفاده کنید)	50	50		7	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302555		ترومبکتومی، باز، فیستول شریانی وریدی بدون اصلاح، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز (عمل مستقل)		25	25		7	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
302560		اصلاح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز		35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
302565		ترمیم پلاستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل)		31	31		7	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
302570		کارگذاشتن شنت توماس (عمل مستقل)		25	25		7	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
302575		واسکولاریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصل (Dril) interval، فیستول اندام فوقانی (برای سندرم Steel)		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
302580		لخته زدایی از کانول خارجی، با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل)		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
302585		ترومبکتومی از طریق پوست، فیستول شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت)	(برای کاتتریزاسیون از کد 302265 استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	49.7	49.7		7	20377000	68089000	38269000	13319600	33696600	81408600	51588600
302590		آناستوموز وریدی، باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کاوال مزانتریک یا اسپلنورنال، پروگزیمال یا دیستال	(برای شانت پریتونئال وینوس از کد 402085 استفاده کنید)	75	75		15	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
302595		کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS)	(برای روش باز از کد 302590 استفاده کنید)(کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	120	80	40	10	32800000	109600000	61600000	26800000	59600000	136400000	88400000
302600		اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه)	(کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	45	30	15	10	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
302605		ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف		55	55		8	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
302610		ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی		17.9	17.9		10	7339000	24523000	13783000	4797200	12136200	29320200	18580200
302611		ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی	(هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)	28	28		10	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
302615		بيوپسی عروق مغزی از طريق کاتتر	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	27	18	9	6	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
302620		درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیرترومبولیز به جز کرونر	(برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای 900640 و 900645 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	16.5	16.5		6	6765000	22605000	12705000	4422000	11187000	27027000	17127000
302625		درآوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	15.7	15.7		6	6437000	21509000	12089000	4207600	10644600	25716600	16296600
302630		انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سروگردن	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	51	34	17	6	13940000	46580000	26180000	11390000	25330000	57970000	37570000
302636		آنژيوپلاستي رتروگريد از طريق عروق پايي (پدال) يا دست، به غير از عروق کرونر	(مطابق استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي)	76	50	26	0	20500000	68500000	38500000	17420000	37920000	85920000	55920000
302645		تعویض کاتتر شریانی قبلاً جاگذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	6.3	6.3		6	2583000	8631000	4851000	1688400	4271400	10319400	6539400
302655		شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	90	60	30	10	24600000	82200000	46200000	20100000	44700000	102300000	66300000
302660		آمبوليزاسيون وريد پورت به روش ترانس هپاتيک (PVE)	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	120	80	40	10	32800000	109600000	61600000	26800000	59600000	136400000	88400000
302665		سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ اولین رگ		17	17		6	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
302670	+	سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ هر رگ اضافه	(برای کاتتریزاسیون به کدهای 302270 و 302285 مراجعه نمائید) (برای درمان های از درون کاتتر به کدهای 302610 تا 302640 ، 600550 و 600555 مراجعه شود) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
302675		آندوسكوپي عروقي، جراحي، با بستن وريدهاي ارتباطي، زير فاشيا (Peps)	(براي عمل باز از كد 302765 استفاده گردد)	90	60	30	6	24600000	82200000	46200000	20100000	44700000	102300000	66300000
302680		بستن ورید ژوگولار داخلی		30	30		10	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
302685		بستن شریان کاروتید خارجی		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
302690		بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
302695		بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی، با انسداد تدریجی، به کمک کلمپ Selverstone یا Crutchfield	(برای بستن دائمی شریان از طریق کاتتر و یا امبولیزاسیون از کدهای 600550 و 600555 استفاده کنید) (برای بستن آندوواسکولر موقت شریان با بالون از کد 600545 استفاده کنید) (برای لیکاتور بمنظور درمان انوریسم داخل جمجمه ای از کد 600625 استفاده کنید)	23.7	23.7		10	9717000	32469000	18249000	6351600	16068600	38820600	24600600
302700		بستن یا نوارگذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی		21.1	21.1		6	8651000	28907000	16247000	5654800	14305800	34561800	21901800
302705		بستن یا بیوپسی شریان تمپورال		16	16		4	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
302710		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی)؛ گردن		21.1	21.1		12	8651000	28907000	16247000	5654800	14305800	34561800	21901800
302715		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): قفسه سینه		50	50		15	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302720		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): شکم		60	60		10	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
302725		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): اندامها		18	18		5	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
302730		قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی بوسیله بخیه، لیگاسیون، پلیکاسیون، کلیپ، خارج عروقی، داخل عروقی (ابزار چتری)	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	34	34		10	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
302735		قطع کامل یا ناقص ورید فمورال، بوسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه		26	26		5	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
302740		بستن ورید ایلیاک مشترک		60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
302745		بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال ورید		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
302750		بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه		50	50		5	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
302765		بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز	(برای روش آندوسکوپی از کد 302675 استفاده کنید)	55	55		5	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
302769		فلبكتومي Stab (با شكاف كوچك)، وريدهاي واريسي يك اندام؛ کمتر از 10 انسيزيون كوچك		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
302770		فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ 10 تا 20 انسیزیون کوچک		24.8	24.8		5	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
302775		فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از 20 انسیزیون		30.1	30.1		5	12341000	41237000	23177000	8066800	20407800	49303800	31243800
302780		بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل)		14.4	14.4		4	5904000	19728000	11088000	3859200	9763200	23587200	14947200
302785		بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی، یک پا		13.9	13.9		4	5699000	19043000	10703000	3725200	9424200	22768200	14428200
302790		ریواسکولاریزاسیون پنیس، شریان، با یا بدون گرافت ورید		65.5	65.5		5	26855000	89735000	50435000	17554000	44409000	107289000	67989000
302795		عمل انسدادی ورید پنیس		27.2	27.2		5	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
302800		اسپلنکتومی کامل یا ناقص یا ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص		46	46		10	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
302805	+	اسپلنکتومی کامل، (ان بلوک) برای بیماری پیشرفته، همراه با اعمال دیگر		13.9	13.9		0	5699000	19043000	10703000	3725200	9424200	22768200	14428200
302810		تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	7.3	7.3		0	2993000	10001000	5621000	1956400	4949400	11957400	7577400
302815	*	جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند، هر بار جمع آوری، آلوژنیک یا اتولوگ		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
302820		آسپیراسیون مغز استخوان		7	7		ارزش تام 6 واحد	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
302825		بیوپسی سوزنی و آسپراسیون مغز استخوان تواما		11.6	11.6		ارزش تام 6 واحد	4756000	15892000	8932000	3108800	7864800	19000800	12040800
302830	*	گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت		15.9	15.9		ارزش تام 6 واحد	6519000	21783000	12243000	4261200	10780200	26044200	16504200
302840		تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان اتولوگ	(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)	576	576		ارزش تام 14 واحد	236160000	789120000	443520000	154368000	390528000	943488000	597888000
302841		تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار	(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)	1094	1094		ارزش تام 26 واحد	448540000	1498780000	842380000	293192000	741732000	1791972000	1135572000
302842		تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف)	(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)	1439	1439		ارزش تام 34 واحد	589990000	1971430000	1108030000	385652000	975642000	2357082000	1493682000
302850		درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت		8.6	8.6		4	3526000	11782000	6622000	2304800	5830800	14086800	8926800
302855		لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
302860		بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن		20	20		8	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
302865		بخيه و يا بستن مجراي توراسيك؛ از راه قفسه سينه یا شکم		60	60		12	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
302870		بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز، سطحی		12.4	12.4		4	5084000	16988000	9548000	3323200	8407200	20311200	12871200
302875		بيوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدايت راديولوژيک	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	14	10	4	4	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
302880		بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و یا با دایسکشن عقده های ژوگولار عمقی	(برای رادیکال دیسکشن عقده های لنفاوی گردن از کد 301905 استفاده کنید)	20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
302885		بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیلاری عمقی یا پستانی داخلی	(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست از لنف نود یا توده خلف صفاقی از کد 402025 استفاده کنید) (برای FNA از کد 100010 استفاده کنید)	23	23		6	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
302890		اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی		23.4	23.4		6	9594000	32058000	18018000	6271200	15865200	38329200	24289200
302891		اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی		49	49		6	20090000	67130000	37730000	13132000	33222000	80262000	50862000
302895		لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی/رتروپریتونئال(آئورتیک و/یا طحالی)	(اگر توام با پروستاتکتومی صورت گیرد از کد 501345 یا 501355 استفاده کنید) (اگر توام با قراردادن مواد رادیواکتیو بداخل پروستات صورت گیرد از کد 501370 استفاده کنید)	34	34		8	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
302900		لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
302905		لنفادنکتومی گردنی(کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
302910		لنفادنکتومی آگزیلاری؛ سطحی		26	26		5	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
302915		لنفادنکتومی کامل توراسیک یا شکمی		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
302920		لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي، شامل غدد کلوکه ( Cloquet)، يک يا دو طرفه (عمل مستقل)		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
302925		لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي،‌ درامتداد لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور، يک يا دو طرفه (عمل مستقل)		70	70		6	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
302930		لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور (عمل مستقل)		62	62		6	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
302935		لنفادنکتومي رتروپريتوئن از طريق شکم، وسيع، شامل غدد لگني، آئورتيک و کليوي (عمل مستقل)		70	70		8	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
302936		لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی	(برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیرجلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای 15500، 100375 و 100380 مراجعه کنید)	100	100		8	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
302940		عمل تــزريق؛ لنفانژيوگــرافي با يا بـدون مشخص کردن گـره سنتينل (Sentinel node)		24	16	8	4	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
302945		کانولاسیون مجرای توراسیک		14	14		4	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
302950		مدیاستینوتومی با اکتشاف، درناژ، درآوردن جسم خارجی، یا بیوپسی؛ از طریق گردن		23.4	23.4		8	9594000	32058000	18018000	6271200	15865200	38329200	24289200
302955		دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم		40.2	40.2		10	16482000	55074000	30954000	10773600	27255600	65847600	41727600
302960		اكسيزيون كيست یا تومور مدياستن		100	100		15	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
302965		مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی		22.7	22.7		8	9307000	31099000	17479000	6083600	15390600	37182600	23562600
302970		ترمیم بریدگی دیافراگم، از هر طریق		42.5	42.5		12	17425000	58225000	32725000	11390000	28815000	69615000	44115000
302975		ترمیم فتق هیاتال مری (لغزشی یا پاراازوفاژیال) با یا بدون فوندوپلاستی، واگوتومی و یا پیلوروپلاستی، (بجز فتق دیافراگمی نوزادان )؛ از طریق شکم یا قفسه سینه و یا مرکب (توراکوابدومینال) با یا بدون اتساع تنگی، با یا بدون گاستروپلاستی		51	51		12	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
302980		ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی		110	110		24	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
302985		ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قراردادن اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان، یا رزکسیون دیافراگم، از طریق قفسه سینه یا شکم		45	45		15	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
302990		با ترمیم مشکل (برای مثال با پروتز، فلپ عضلانی موضعی)		58.3	58.3		15	23903000	79871000	44891000	15624400	39527400	95495400	60515400
400005		بیوپسی لب		2.5	2.5		5	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
400010		برداشتن ورميليون (تراشيدن لب) با جلو آوردن مخاط	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‏گردد)	19	19		5	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
400015		اکسیزیون تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه ای، تمام ضخامت با بازسازی با فلپ یا موضعی یا متقاطع یا رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم، بدون بازسازی	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به شماره 400045 مراجعه کنید) (برای بازسازی به کدهای 100275 به بعد مراجعه کنید)	22.5	22.5		6	9225000	30825000	17325000	6030000	15255000	36855000	23355000
400020		ترميم پلاستيک شکاف لب اوليه يا ثانويه يا در صورتي که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص يا کامل با فلپ پايه اي متقاطع لب يک طرفه، در هر گروه سنی	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي گردد)	51.5	51.5		6	21115000	70555000	39655000	13802000	34917000	84357000	53457000
400021		ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	67.5	67.5		6	27675000	92475000	51975000	18090000	45765000	110565000	70065000
400025		درناژ آبسه، کیست، هماتوم، وستیبول دهان		4.8	4.8		4	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
400030		درآوردن جسم خارجی فرورفته، وستیبول دهان		4.8	4.8		5	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
400035		انسیزیون فرنوم لب(فرنوتومی)		2	2		5	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
400040		بیوپسی وستیبول دهان		2.8	2.8		5	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
400045		اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
400050		اكسيزيون فرنولوم، لابيال يا بوكال (فرنولومکتومی، فرنولکتومی)		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
400055		تخريب ضايعه يا اسكار وستيبول دهان به وسيله روش‌هاي فيزيكي (براي مثال ليزر، حرارتي، كرايو و شيميايي)		5	5		5	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
400060		ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی متر مربع		5	5		5	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
400065		وستيبولوپلاستي؛ قدامي یا خلفي يک یا دو طرفه		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400070		وستیبولوپلاستی: تمام قوس پیچیده	(برای پیوند پوست به کدهای 100310 به بعد مراجعه کنید)	59	59		5	24190000	80830000	45430000	15812000	40002000	96642000	61242000
400075		انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از طریق داخل دهان		3.5	3.5		5	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
400080		فرنولوتومي يا فرنولکتومي زبان (انسيزيون يا اکسيزيون فرنولوم زبان)		9.1	9.1		5	3731000	12467000	7007000	2438800	6169800	14905800	9445800
400085		انسيزيون خارج دهاني و درناژ آبسه، كيست يا هماتوم كف دهان؛ زير زباني، زير چانه، تحت فكی، فضاي ماضغه‌اي		5	5		5	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
400090		بيوپسي زبان يا كف دهان؛ اكسيزيون ضايعه زبان بدون ترميم		3	3		5	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
400095		اكسيزيون ضايعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه		4.5	4.5		5	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
400100		گلوسکتومی نصف یا کمتر		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400105		گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن، یک طرفه		70	70		8	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
400110		گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن		70	70		9	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
400115		گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی، با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه		80	80		9	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
400120		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبولار بدون دایسکشن رادیکال گردن		81.3	81.3		9	33333000	111381000	62601000	21788400	55121400	133169400	84389400
400125		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن		83.8	83.8		9	34358000	114806000	64526000	22458400	56816400	137264400	86984400
400130		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان، رزکسیون مندیبل، دایسکشن رادیکال گردن (عمل Commando)		120	120		9	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
400135		ترمیم پارگی هر میزان سانتیمتر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان/ یک سوم خلفی زبان		4.5	4.5		5	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
400140		تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن		14.5	14.5		8	5945000	19865000	11165000	3886000	9831000	23751000	15051000
400145		فرنوپلاستی (اصلاح جراحی فرنوم برای مثال با Z پلاستی)	(برای فرنوتومی از کد 400035 و400080 استفاده کنید)	8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
400150		درناژ آبسه، کیست، هماتوم از ساختمانهای دنتوآلوئولار		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
400155		درآوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بافت نرم یا استخوان		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400160		اکسیزیون برجستگی های فیبروزی، ساختمانهای دنتوآلوئولار		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400165		اکسیزیون برجستگی های استخوانی، ساختمانهای دنتوآلوئولار		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
400170		اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بدون ترمیم		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400175		اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ با ترمیم ساده یا مشکل		6.5	6.5		5	2665000	8905000	5005000	1742000	4407000	10647000	6747000
400180		اکسیزیون مخاط هایپرپلاستیک آلوئولار هر یک چهارم		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
400185		آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی		8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
400190		ژینژیووپلاستی، هر یک چهارم		13	13		8	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
400195		آلوئولوپلاستی، هر یک چهارم	(برای ترمیم زخم به کدهای 400060 مراجعه کنید) (برای اوستئوتومی سگمنتال از کد 200510 استفاده کنید) (برای جا انداختن شکستگی به کدهای 200755 تا 200850 مراجعه کنید)	13.5	13.5		8	5535000	18495000	10395000	3618000	9153000	22113000	14013000
400200		درناژ آبسه کام یا زبان کوچک		3.2	3.2		5	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
400205		بیوپسی کام یا زبان کوچک		2.5	2.5		5	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
400210		اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400215		اكسيزيون ضايعه كام يا زبان كوچك با ترميم به كمك فلپ موضعي		18.2	18.2		7	7462000	24934000	14014000	4877600	12339600	29811600	18891600
400220		رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه	(برای بازسازی کام با نسوج خارج از دهان به شماره های 100290 تا 100300، 100320 ، 100325، 100335 و 100375 مراجعه کنید)	24.7	24.7		7	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
400225		اوولکتومی، اکسیزیون زبان کوچک		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400230		پالاتوفارنگوپلاستی(برای مثال یوولوپالاتوفارنگوپلاستی، یوولوفارنگوپلاستی)		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400235		تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی، کرایویا شیمیایی)		3.6	3.6		5	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
400240		ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتیمتر		9	9		6	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
400245		پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
400246		پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار		60	60		9	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
400247		گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل)		30	30		9	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400248		گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست(لگن یا دنده) (عمل مستقل)		40	40		9	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
400249		گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل)		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
400250		دراز کردن کام به هر روش		34	34		8	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
400255		ترمیم فیستول نازولابیال	(برای ترمیم لب شکری به کدهای400020 به بعد مراجعه کنید)	24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
400260		قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام		3.2	3.2		5	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
400265		کارگذاری پروتز ماندگار کام		2	2		5	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
400270		درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی، از راه داخل دهانی؛ ایجاد فیستول / اکسیزیون یا مارسوپیالیزایسیون کیست بزاقی زیر زبانی(رانولا)		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
400275		سیالولیتوتومی؛ غده ساب متدیبولار(ساب ماگزیلار)، ساب لینگوئال یا پاروتید، بدون عارضه یا عارضه دار، داخل دهانی		10	10		8	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
400280		پاروتید، خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده		18.7	18.7		8	7667000	25619000	14399000	5011600	12678600	30630600	19410600
400285		بيوپسي غده بزاقي؛ سوزني	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ ميباشد)	3.2	3.2		5	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
400290		بيوپسي غده بزاقي؛ با انسیزیون	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
400295		اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانولا)		12	12		6	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
400300		اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب		25	25		6	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
400305		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ لوب خارجي (سطحي) با دايسكشن و با حفظ عصب فاشيال		75	75		6	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
400310		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل، با حفظ عصب فاشيال		100	100		6	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
400315		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ کامل، درآوردن یکجا با قطع عصب صورتی		45	45		7	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
400320		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل با حفظ عصب فاشيال و با دايسكشن راديكال گردن		120	120		9	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
400325		اکسیزیون غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار)		25	25		6	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
400330		اکسیزیون غده ساب لینگوآل		19	19		6	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
400335		ترمیم پلاستیک مجرای بزاقی، سیالودوکوپلاستی		21	21		6	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
400340		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
400345		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون یک غده تحت فکی		34	34		6	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
400350		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون هر دو غده تحت فکی		43	43		6	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
400355		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با بستن هر دو مجرای غده تحت فکی(وارتون)		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400360		تزریق برای سیالوگرافی	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
400365		بستن فیستول بزاقی		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
400370		گشادکردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
400375		بستن مجرای بزاقی از داخل دهان		5	5		5	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
400380		انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیلار/ خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) ازراه داخل دهانی		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
400385		خلف حلقی یا جانب حلقی(پارافازنژایال) از راه خارج دهانی		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
400390		بیوپسی یا خارج کردن جسم خارجی حلق	(برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به شماره 300350 ، 300360 مراجعه کنید)	5.8	5.8		5	2378000	7946000	4466000	1554400	3932400	9500400	6020400
400395		اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، محدود به پوست و بافت های زیر جلدی/ امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق		14	14		7	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
400400		تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خون‌ریزی در همان نوبت بستری یا رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/يا مثلث رترومولار؛ بدون بستن		23	23		7	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
400405		آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی		14.5	14.5		7	5945000	19865000	11165000	3886000	9831000	23751000	15051000
400415		بستن با فلپ موضعی(برای مثال زبانی یا بوکال)		51.4	51.4		7	21074000	70418000	39578000	13775200	34849200	84193200	53353200
400420		بستن با فلپ های دیگر	(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید)	72	72		7	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
400425		اکسیزیون تکمه های لوزه ای		10.1	10.1		5	4141000	13837000	7777000	2706800	6847800	16543800	10483800
400430		اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی، به هر روش (عمل مستقل)		19	19		7	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
400435		فارنژکتومی محدود	(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید)	47	47		9	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
400440		رزکسیون دیواره حلقی نیازمند ترمیم با فلپ پوستی عضلانی	(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید)	75	75		9	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
400445		بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
400450		فارینگوپلاستی (عمل جراحی بازسازی یا پلاستیک حلق)	(برای فارنژیال فلاپ از کد 400250 استفاده کنید)	31	31		7	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
400455		ترمیم فارنگو _ ازوفاژ		35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
400460		فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه)		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
400465		کنترل خونریزی حلق، دهانی-حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون‌های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده	(این کد با کد 400400 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	9	9		6	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
400470		کنترل خونريزي حلق، دهاني-حلقي يا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده، نيازمند بستري و مداخله ثانويه جراحي	(اين کد با کد 400400 و 300130 و 300135 قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد)	19	19		6	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
400485		ازوفاگوتومی با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال		29	29		9	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
400490		ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم، با یا بدون درآوردن جسم خارجی		66	66		12	27060000	90420000	50820000	17688000	44748000	108108000	68508000
400491		اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه گردن		32	32		9	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
400493		اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه قفسه سینه یا شکم		52	52		12	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
400495		ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی- سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز	(برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد 400690 استفاده کنید)	200	200		15	82000000	274000000	154000000	53600000	135600000	327600000	207600000
400497		ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای		185	185		12	75850000	253450000	142450000	49580000	125430000	303030000	192030000
400498		ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله		245	245		12	100450000	335650000	188650000	65660000	166110000	401310000	254310000
400499		درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای		80	80		12	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
400500		ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی		150	150		12	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
400502		ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای		160	160		12	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
400505		دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه آندوسکوپیک		41	41		9	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
400510		دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از قفسه سینه		52	52		15	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
400515		ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه (های) بوسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		12	8	4	ارزش تام 6 واحد	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
400520		ازوفاگوسكوپي درمانی؛ با تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا با كش بستن بدور واريس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت یا با واردكردن گايد واير و ديلاتاسيون از روي آن یا با کنترل خونریزی (براي مثال تزريق، كوتر باي پولار يا يوني پولار، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما) یا ديلاتاسيون بوسيله بالن (كمتر از 30 ميليمتر قطر)	(براي ديلاتاسيون آندوسكوپي ك با بالون به قطر 30 ميلي متر يا بيشتر از كد 400740 استفاده كنيد) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	20	13.5	6.5	5	5535000	18495000	10395000	4355000	9890000	22850000	14750000
400530		ازوفاگوسكوپي جهت درآوردن تومور(ها) یا پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر به وسيله تكنيك Snaire یا هر وسیله دیگر	(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)	24	16	8	ارزش تام 6 واحد	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
400531		ازوفاگوسكوپي درماني جهت گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت		24	16	8	5	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
400555		ازوفاگوسكوپي، با بررسي بوسيله سونوگرافي آندوسكوپي با یا بدون بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس مورال يا اينترمورال		28	19	9	5	7790000	26030000	14630000	6030000	13820000	32060000	20660000
400565		آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد		16	10.5	5.5	ارزش تام 6 واحد	4305000	14385000	8085000	3685000	7990000	18070000	11770000
400570		مكوزكتومي در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی	(براي تزريق اسكلروزان در واريس هاي مري و/يا معده از كد 400595 استفاده كنيد)	36	24	12	5	9840000	32880000	18480000	8040000	17880000	40920000	26520000
400575		آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال كيست كاذب		27	18	9	5	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
400580		آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال كيست كاذب با گذاشتن كاتتر يا لوله داخل مجرا از طريق اندوسكوپ		30	20	10	5	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
400585		آندوسكوپي دستگاه گوارش فوقاني درمانی شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس‌مورال يا اينترامورال یا تزریق با كمك هدايت سونوگرافي و از طريق آندوسكوپ (شامل بررسي با سونوگرافي آندوسكوپي ك، محدود به مري، معده و نيز از دئودنوم يا ژژونوم بر حسب مورد)		36	24	12	5	9840000	32880000	18480000	8040000	17880000	40920000	26520000
400590		آندوسکوپی درمانی جهت تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا معده یا كش بستن بدور واريس(هاي) مري یا معده یا كارگذاري هدايت شده لوله گاستروستومي از طريق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (كمتر از 30 ميليمتر قطر) یا کنترل خونريزي به هر روش یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا دادن انرژي گرمايي به عضلات اسفنكتر تحتاني مري و يا كاردياي معده، براي درمان ريفلاكس گاستروازوفاژیال		27	18	9	5	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
400615		آندوسكوپي درماني دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژنوم با درآوردن تومور(ها)، پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر يا جسم خارجي به وسيله فورسپس بيوپسي داغ يا كوتر باي پولار يا بوسيله Snaire يا هر وسيله ديگر		30	20	10	ارزش تام 6 واحد	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
400635		آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپیک		30	20	10	5	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
400640		کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع‌آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد	(این کد با کد 400645 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	21	14	7	ارزش تام 8 واحد	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
400645		کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی/پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، درآوردن سنگ یا سنگ‌ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کارگذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کارگذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیپ یا ضایعات دیگر		51	34	17	ارزش تام 9 واحد	13940000	46580000	26180000	11390000	25330000	57970000	37570000
400650		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول تراکتوازوفاژیال		33.4	33.4		9	13694000	45758000	25718000	8951200	22645200	54709200	34669200
400655		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ با ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال		59	59		15	24190000	80830000	45430000	15812000	40002000	96642000	61242000
400660		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال		82	82		15	33620000	112340000	63140000	21976000	55596000	134316000	85116000
400665		ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال		150	150		30	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
400770		گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها		160	160		10	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
400775		گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف		94	94		8	38540000	128780000	72380000	25192000	63732000	153972000	97572000
400677		ازوفاگومیوتومی (هلر) به روش تراکئوسکوپی یا لاپاراسکوپی		40	40		10	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
400680		ازوفاگوژژونوستومی(بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه		66	66		12	27060000	90420000	50820000	17688000	44748000	108108000	68508000
400685		ازوفاگوستومی، فیستولیزاسیون مری، خارجی؛ از هر راهی		56	56		10	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
400690		بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول مری، یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده، با یا بدون پیلوروپلاستی؛ با اینترپوزیشن کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز میکروواسکولار		120	120		15	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
400695		بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری		64	64		15	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
400700		بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری		62	62		12	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
400705		بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
400710		بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم		75	75		15	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
400715		بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
400720		بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم	(برای ترمیم فتق هیاتال مری به کدهای 302975 به بعد مراجعه کنید)	65	65		15	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
400725		دیلاتاسیون مری، با سوند یا بوژی هدایت نشده، در یک یا چند مرتبه با گاید آندوسکوپیک		20	13	7	5	5330000	17810000	10010000	4690000	10020000	22500000	14700000
400730		دیلاتاسیون مری ازروی گاید وایر با گاید آندوسکوپیک		23	15	8	5	6150000	20550000	11550000	5360000	11510000	25910000	16910000
400735		دیلاتاسیون مری با بالن یا دیلاتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک		35	23	12	5	9430000	31510000	17710000	8040000	17470000	39550000	25750000
400740		دیلاتاسیون مری با بالن (قطر 30 میلیمتر یا بیشتر) برای آشالازی با گاید آندوسکوپیک	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	25	16.5	8.5	5	6765000	22605000	12705000	5695000	12460000	28300000	18400000
400745		تامپوناد مری و معده با بالن (نوع سنگ استیکن) با گاید آندوسکوپیک		21	14	7	5	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
400750		گاستروتومی برای ترمیم زخم خونریزی دهنده پارگی مخاط دیلاتاسیون مری کارگذاری لوله دائمی داخل لومن		50	50		10	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
400755		پیلورومیوتومی، قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت _ رامستد)		32.5	32.5		10	13325000	44525000	25025000	8710000	22035000	53235000	33735000
400760		بیوپسی معده؛ بوسیله کپسول، لوله، از طریق دهان(یک نمونه یا چند نمونه)		5.5	5.5		5	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
400765		بیوپسی معده با لاپاراتومی و یا اکسیزیون موضعی تومور خوش خیم یا بدخیم معده		41	41		8	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
400770		گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها		91	91		10	37310000	124670000	70070000	24388000	61698000	149058000	94458000
400775		گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف		57	57		8	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
400780		گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی		126	126		10	51660000	172620000	97020000	33768000	85428000	206388000	130788000
400785		واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو)	(برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای 400585 تا 400635 مراجعه کنید)	80	80		8	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
400790		قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو		37	37		8	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
400795		گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل استم) (عمل مستقل)		25	25		8	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
400800		گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
400805		گذاشتن لوله بيني معده اي يا دهاني معده اي		1.9	1.9		3	779000	2603000	1463000	509200	1288200	3112200	1972200
400810		تعویض لوله گاستروستومی/ تغییر محل لوله تغذیه ای معده، (به هر روش) از معده به داخل دئودنوم، برای تغذیه روده ای	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2	2		3	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
400815		پیلوروپلاستی	(برای پیلوروپلاستی و واگوتومی از کد 400785 استفاده کنید)	41.6	41.6		8	17056000	56992000	32032000	11148800	28204800	68140800	43180800
400820		گاسترودئودنوستومی/ گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی		48	48		8	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
400825		گاستروستومی، باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم)/ (عمل مستقل) در نوزادان، برای تغذیه	(برای تعویض لوله گاستروستومی از کد 400810 استفاده کنید)	28	28		8	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
400830		گاستروستومی، باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی)		47.5	47.5		8	19475000	65075000	36575000	12730000	32205000	77805000	49305000
400835		گاسترورافی، بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم		47.4	47.4		8	19434000	64938000	36498000	12703200	32137200	77641200	49201200
400840	*	عمل محدودسازی حجم معده بدون بای پاس معده، برای چاقی مفرط؛ گاستروپلاستی (Vertical Banded) یا هر روش دیگر	(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)	56	56		10	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
400845	*	عمل محدود سازی حجم معده، با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با گاستروانتروستومی به صورت رو-ان-وای با بازوی کوتاه (کمتر از 100 سانتیمتر) برای کم کردن جذب (معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی، با سوئیچ دئودنوم)	(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)	86	86		10	35260000	117820000	66220000	23048000	58308000	140868000	89268000
400850		بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل)	(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)	100	100		10	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
400851	*	درآوردن گاسترو باندینگ		45	45		10	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
400855		اصلاح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون واگوتومی		70	70		10	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
400860		بستن گاستروستومی با جراحی		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
400865		بستن فیستول گاستروکولیک		64	64		8	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
400870		انترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) (عمل مستقل)	(در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	43.8	43.8		8	17958000	60006000	33726000	11738400	29696400	71744400	45464400
400875		دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون، بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی		38.3	38.3		8	15703000	52471000	29491000	10264400	25967400	62735400	39755400
400880	+	ژژنوستومی، کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)- جداگانه و علاوه بر عمل اصلی		7.5	7.5		0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
400885		انتروتومی روده باریک، بجز دئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بیکر)		42	42		8	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
400890		کولوتومی برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی		42.5	42.5		8	17425000	58225000	32725000	11390000	28815000	69615000	44115000
400895		جاانداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، بوسیله لاپاروتومی		55	55		8	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
400897		جا انداختن ولوولوس، انواژيناسيون، هرني داخلي، به وسيله انما		19	15	4	8	6150000	20550000	11550000	2680000	8830000	23230000	14230000
400900		تصحیح مالروتاسیون بوسیله لیز باندهای دئودنوم و/یا جاانداختن ولوولوس میدگات(عمل لد)		58	58		8	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
400905		بیوپسی روده بوسیله کپسول، لوله، از طریق دهان، یک یا چند نمونه		6.5	6.5		6	2665000	8905000	5005000	1742000	4407000	10647000	6747000
400910		اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز، بیرون گذاشتن روده، یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی/چند انتروتومی		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
400912		اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)		11.2	11.2		5	4592000	15344000	8624000	3001600	7593600	18345600	11625600
400915		انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز		44	44		8	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
400920	+	انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه		12.9	12.9		0	5289000	17673000	9933000	3457200	8746200	21130200	13390200
400925		انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی		43	43		8	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
400930		انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن		100	100		20	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
400935	+	انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، هر رزکسیون آناستوموز اضافه		12.9	12.9		0	5289000	17673000	9933000	3457200	8746200	21130200	13390200
400940		انتروانتروستومی، آناستوموز روده، با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل)		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
400945	+	آزادکردن خم طحالی (Take down)، انجام شده به همراه کولکتومی ناقص		6.4	6.4		0	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
400955		کولکتومی ناقص با کولوستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی		110	110		8	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
400960		کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی		120	120		8	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
400965		کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی		120	120		8	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
400970		کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال		130	130		8	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
400975		کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی		180	180		8	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
400990		آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل مستقل)		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
400995		ایلئوستومی یا ژژنوستومی، غیر لوله ای (عمل مستقل)		47.8	47.8		8	19598000	65486000	36806000	12810400	32408400	78296400	49616400
401000		اصلاح ایلئوستومی		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
401005		ایلئوستومی دریچه دار (عمل Kock) (عمل مستقل)	(برای ارزیابی فیبراپتیک از کد 401070 استفاده نمائید)	62.4	62.4		8	25584000	85488000	48048000	16723200	42307200	102211200	64771200
401010		کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با یا بدون بیوپسی های متعدد (برای مثال برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل)		44	44		8	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
401015		اصلاح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی (ترمیم عمقی) (عمل مستقل)		41	41		8	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
401020		آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل)		20	13	7	ارزش تام 8 واحد	5330000	17810000	10010000	4690000	10020000	22500000	14700000
401030		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت درآوردن جسم خارجي و یا با درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر		30	20	10	ارزش تام 8 واحد	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
401031		آندوسكوپي درماني روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استاپلر، منعقدكننده پلاسما) يا گذاشتن استنت يا لوله ژژنوستومي يا تبديل لوله گاستروستومي به لوله ژژنوستومي		30	20	10	ارزش تام 8 واحد	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
401045		آندوسكوپي تشخيصي روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با يا بدون جمع آوري نمونه بوسيله برس زدن يا شستشو با بيوپسي منفرد يا متعدد (عمل مستقل)		42	28	14	5	11480000	38360000	21560000	9380000	20860000	47740000	30940000
401050		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك و دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما)		53	37	16	5	15170000	50690000	28490000	10720000	25890000	61410000	39210000
401055		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) يا برداشتن پوليپ و تخريب تومور به هر روش و يا آزاد كردن چسبندگي‌هاي شكمي		64	46	18	5	18860000	63020000	35420000	12060000	30920000	75080000	47480000
401060		ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد		4	2.5	1.5	ارزش تام 6 واحد	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
401065		ايلئوسكوپي درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون)		8.4	5.6	2.8	5	2296000	7672000	4312000	1876000	4172000	9548000	6188000
401070		بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک(شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد		15	10	5	ارزش تام 6 واحد	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
401075		کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		18	12	6	ارزش تام 8 واحد	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
401080		کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با درآوردن جسم خارجی		24	16	8	5	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
401085		كولونوسكوپي از طريق استوما؛ جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر		30	20	10	ارزش تام 8 واحد	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
401095		كولونوسكوپي درمانی از طريق استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) و یا جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما)		32	21	11	5	8610000	28770000	16170000	7370000	15980000	36140000	23540000
401100	+	واردکردن لوله بلند معده ای _ روده ای(لوله Miller-Abbott)		1.8	1.8		0	738000	2466000	1386000	482400	1220400	2948400	1868400
401105		بخیه زدن روده باریک (انترورافی) یا بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
401110		استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده		48.3	48.3		8	19803000	66171000	37191000	12944400	32747400	79115400	50135400
401115		بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک/ با رزکسیون و آناستوموز (بجز کولورکتال)		39	39		8	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
401120		استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال (برای مثال بستن هارتمن پاچ)		75.8	75.8		8	31078000	103846000	58366000	20314400	51392400	124160400	78680400
401125		بستن فیستول پوستی _ روده ای/بستن فیستول آنتروانتریک یا انتروکولیک		52	52		8	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
401130		بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه	(برای بستن فیستول کلیه به کولون به کد 500160 مراجعه نمائید) (برای بستن فیستول معده به کولون از کد 400865 استفاده نمائید) (برای بستن فیستول مثانه به رکتوم به کدهای 401435و 401440 مراجعه نمائید)	52	52		8	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
401135		پلیکاسیون روده (عمل مستقل)		46.7	46.7		8	19147000	63979000	35959000	12515600	31662600	76494600	48474600
401140		جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن بوسیله مش یا پروتزهای دیگر یا بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم)		48.2	48.2		8	19762000	66034000	37114000	12917600	32679600	78951600	50031600
401145	+	لاواژ لاپاروسکوپیک کولون	(به صورت مستقل علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود)	8.8	8.8		0	3608000	12056000	6776000	2358400	5966400	14414400	9134400
401160		اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک		35.8	35.8		8	14678000	49046000	27566000	9594400	24272400	58640400	37160400
401165		اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل)	(با رزکسیون روده به کدهای400915 یا 400955 به بعد مراجعه نمائید)	37.5	37.5		8	15375000	51375000	28875000	10050000	25425000	61425000	38925000
401170		بخیه مزانتر (عمل مستقل)	(برای جا انداختن و ترمیم فتق از کد 400900 استفاده نمائید)	33.7	33.7		8	13817000	46169000	25949000	9031600	22848600	55200600	34980600
401175		انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن (آپاندکتومي)		31	31		8	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
401176		لاپارتومی به علت پریتونیت ژنرالیزه		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
401180	+	آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
401185		انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیرمخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم		11	11		4	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
401195		بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی)	(برای بیوپسی آندوسکوپیک از کد 401270 استفاده نمائید)	12.9	12.9		4	5289000	17673000	9933000	3457200	8746200	21130200	13390200
401200		میومکتومی آنورکتال		16.4	16.4		8	6724000	22468000	12628000	4395200	11119200	26863200	17023200
401205		پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی)		125	125		9	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
401210		رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم		50.9	50.9		9	20869000	69733000	39193000	13641200	34510200	83374200	52834200
401215		پروکتکتومی، عمل پول‌ترو (Pull-Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال		160	160		9	65600000	219200000	123200000	42880000	108480000	262080000	166080000
401220		پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی		190	190		9	77900000	260300000	146300000	50920000	128820000	311220000	197220000
401225		پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو		114	114		9	46740000	156180000	87780000	30552000	77292000	186732000	118332000
401230		پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی‌های متعدد		180	180		9	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
401235		پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه		80	80		9	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
401240		تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب‌ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله‌های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق		280	280		12	114800000	383600000	215600000	75040000	189840000	458640000	290640000
401250		اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
401255		اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی		85	85		6	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
401260		بریدن و آزادسازی تنگی رکتوم		18.3	18.3		5	7503000	25071000	14091000	4904400	12407400	29975400	18995400
401265		اکسیزیون تومور رکتوم ازراه ساکروم یا دنبالچه یا مقعد به هر روش		38	38		6	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
401270		پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		5.5	3.5	2	ارزش تام 6 واحد	1435000	4795000	2695000	1340000	2775000	6135000	4035000
401275		پروكتوسيگموئيدوسكوپي سخت؛ درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر جهت تخليه فشار در ولولوس		12	8	4	ارزش تام 6 واحد	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
401276		پروكتوسيگموئيدوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير و بوژي) یا كنترل خونريزي یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل ديلاتاسيون اوليه)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	12	8	4	ارزش تام 6 واحد	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
401305		سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		9	6	3	ارزش تام 6 واحد	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
401310		سيگموئيدوسكوپي انعطافپذير، درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا تخليه فشار ولولوس؛ به هر روش		18	12	6	ارزش تام 6 واحد	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
401311		سيگموئيدوسكوپي درمانی؛ جهت كنترل خونريزي یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا با ديلاتاسيون بوسيله بالون، يك تنگي يا بيشتر یا با كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون)		18	12	6	ارزش تام 6 واحد	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
401345		سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک، اینترامورال یا ترانس مورال، از طریق اندوسکوپ، تحت راهنمایی اولتراسوند		21	14	7	ارزش تام 6 واحد	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
401360		کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی، منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		24	16	8	ارزش تام 6 واحد	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
401375		مكوزكتومي (EMR) در روده بزرگ	(براي روده باريك و آندوسكوپي از راه دهانه انتروستومي به كدهابي 401020 تا 401085 مراجعه نمائيد)	42	28	14	5	11480000	38360000	21560000	9380000	20860000	47740000	30940000
401380		كولونوسكوپي انعطافپذير، درماني پروگزيمال به خم طحالي، جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا درآوردن جسم خارجي يا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي		39	26	13	ارزش تام 8 واحد	10660000	35620000	20020000	8710000	19370000	44330000	28730000
401381		كولونوسكوپي قابل انعطاف پروگزيمال به خم طحالي، درمانی جهت كنترل خونريزي یا دیاتاسیون بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر یا گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) یا با کاهش فشار كولون با متسع كردن بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر		39	26	13	ارزش تام 8 واحد	10660000	35620000	20020000	8710000	19370000	44330000	28730000
401382	+	خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه‌دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت)	(این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می‌باشد)	8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
401400		پروکتوپلاستی؛ برای تنگی یا برای پرولاپس پرده مخاطی		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
401405		تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پرولاپس		1.6	1.6		3	656000	2192000	1232000	428800	1084800	2620800	1660800
401410		پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ ازراه شکم یا پرینه		44	44		6	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
401415		پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ با برداشت سیگموئید، از راه شکم		68	68		6	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
401420		ترمیم رکتوسل (عمل مستقل)	(برای ترمیم رکتوسل با ترمیم ضعف واژن از کد 500530 استفاده نمائید)	28	28		6	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
401425		اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم		47.4	47.4		6	19434000	64938000	36498000	12703200	32137200	77641200	49201200
401430		اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی		72.2	72.2		6	29602000	98914000	55594000	19349600	48951600	118263600	74943600
401435		بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی		53.5	53.5		7	21935000	73295000	41195000	14338000	36273000	87633000	55533000
401440		بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی	(برای بستن فیستول رکتوم به واژن به کدهای 501680 و 501685 مراجعه نمائید)	67	67		7	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
401445		جا انداختن پرولاپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401450		دیلاتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401455		دیلاتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401460		درآوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
401465		گذاشتن ستن (Seton) مقعدی		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
401470		درآوردن ستن مقعدی یا مانند آن		2.4	2.4		4	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
401475		انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال		22	22		4	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
401490		انسیزیون سپتوم آنال(در شیرخواران)	(برای آنوپلاستی به کد 401560 مراجعه نمائید)	8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
401500		انسیزیون هموروئید ترومبوزه، خارجی/ خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی ترومبوزه		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401505		فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی		11	11		6	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
401510		کریپتکتومی (منفرد یا متعدد)، پاپیلکتومی مقعد پاپیلاهای متعدد و تکمه های هموروئید خارجی		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401515		هموروئیدکتومی بوسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی)		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
401520		هموروئيدكتومي داخلي و خارجي ساده يا مشکل وسيع با يا بدون فيشرکتومي		15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
401525		درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/فیستولوتومی)، زیر جلدی یا زیر عضلانی: با یا بدون جایگذاری ستن		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
401530		بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم		23.1	23.1		6	9471000	31647000	17787000	6190800	15661800	37837800	23977800
401535		تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید		2.5	2.5		4	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
401540		آنوسکوپی؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)		7	4.5	2.5	ارزش تام 6 واحد	1845000	6165000	3465000	1675000	3520000	7840000	5140000
401545		آنوسكوپي درمانی جهت درآوردن جسم خارجي یا درآوردن يك تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر	(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)	15	10	5	ارزش تام 6 واحد	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
401546		آنوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير، بوژي)		15	10	5	ارزش تام 6 واحد	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
401560		آنوپلاستي جراحي پلاستيك براي تنگي مقعد؛ در هر گروه سني		25	25		6	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
401565		ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین		7.7	7.7		5	3157000	10549000	5929000	2063600	5220600	12612600	7992600
401570		ترمیم مقعد سوراخ نشده پایین، با فیستول آنوپرینئال (به روش Cut back)		23.4	23.4		6	9594000	32058000	18018000	6271200	15865200	38329200	24289200
401575		با جابجایی فیستول آنوپرینه یا آنووستیبولار		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
401580		ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، بدون فیستول؛ از راه پرینه یا ساکروپرینه آل و یا شکم		68	68		8	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
401585		ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا ساکروپرینئال و یا شکم		90	90		8	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
401590		ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم بدون طویل کردن واژن		150	150		8	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
401595		ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار	(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	180	180		8	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
401600		اسفنکتروپلاستی مقعد، برای درمان بی اختیاری یا پرولاپس		31	31		6	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
401605		گرافت (عمل Thiersch) برای بی اختیاری مدفوع و یا پرولاپس		25.6	25.6		6	10496000	35072000	19712000	6860800	17356800	41932800	26572800
401610		کشیدن سیم یا بخیهThiersch ، کانال آنال		8.1	8.1		4	3321000	11097000	6237000	2170800	5491800	13267800	8407800
401615		اسفنکتروپلاستی آنال، برای بی اختیاری، بالغین؛ کاشت عضله		42	42		6	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
401620		لایه لایه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد Park)		41.6	41.6		6	17056000	56992000	32032000	11148800	28204800	68140800	43180800
401625		کارگذاری اسفنکتر مصنوعی		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
401630		تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی		4	4		4	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
401635		تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
401640		جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
401645		بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل		8.6	8.6		4	3526000	11782000	6622000	2304800	5830800	14086800	8926800
401650		هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده)		17.5	17.5		5	7175000	23975000	13475000	4690000	11865000	28665000	18165000
401655		بيوپسی پارانشيم کبد از طريق پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	16	12	4	5	4920000	16440000	9240000	2680000	7600000	19120000	11920000
401656		بيوپسی توده کبدی از طريق پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	23	19	4	5	7790000	26030000	14630000	2680000	10470000	28710000	17310000
401660	+	بيوپسي كبد با سوزن؛ وقتي كه در حين عمل اصلي ديگري انجام شود		5.5	5.5		0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
401665		هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست، یک یا دو مرحله		50.7	50.7		9	20787000	69459000	39039000	13587600	34374600	83046600	52626600
401670		هپاتوتومی؛ برای درناژ آبسه یا کیست ازطریق پوست، در یک یا دو مرحله	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	10.2	10.2		7	4182000	13974000	7854000	2733600	6915600	16707600	10587600
401675		لاپاراتومی، با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی(برای مثال آمیب یا اکینوکوک)		47.4	47.4		9	19434000	64938000	36498000	12703200	32137200	77641200	49201200
401680		بیوپسی کبد (گوه‌ای)		20	20		8	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
401685		هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک		140	140		17	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
401686		هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک		78	78		17	31980000	106860000	60060000	20904000	52884000	127764000	80964000
401687	+	متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها		39	39		17	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
401690		تری سگمنتکتومی		195	195		17	79950000	267150000	150150000	52260000	132210000	319410000	202410000
401695		لوبکتومی کامل چپ یا راست		210	210		17	86100000	287700000	161700000	56280000	142380000	343980000	217980000
401696		لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمانهای 5 و 8)		240	240		17	98400000	328800000	184800000	64320000	162720000	393120000	249120000
401700		پيوند کبد از دهنده زنده یا مرگ مغزی	(سایر هزینه‌های پیوند کبد بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)	692	692		ارزش تام 207 واحد	283720000	948040000	532840000	185456000	469176000	1133496000	718296000
401715		مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد		47	47		9	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
401720		درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن شریان کبدی		60	60		9	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
401725		اکسپلوراسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد		90	90		10	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
401730		بازکردن مجدد آسیب کبد برای درآوردن پکها		57.4	57.4		13	23534000	78638000	44198000	15383200	38917200	94021200	59581200
401735	*	الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز و یا استئاتوز		13	8	5	0	3280000	10960000	6160000	3350000	6630000	14310000	9510000
401745		از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش بسته با RF يا کرايو	(هزينه راديولوژي به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	70	50	20	10	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
401750		از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش باز		50	50		10	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
401760		کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم		61	61		10	25010000	83570000	46970000	16348000	41358000	99918000	63318000
401770		کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با بازکردن، درناژ یا درآوردن سنگ (عمل مستقل)		35.6	35.6		8	14596000	48772000	27412000	9540800	24136800	58312800	36952800
401775		کوله سیستوستومی از راه پوست	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	27.2	27.2		8	11152000	37264000	20944000	7289600	18441600	44553600	28233600
401780		عمل تزريق برای کولانژيوگرافی ترانس هپاتيک از طريق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتيک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	33	27	6	4	11070000	36990000	20790000	4020000	15090000	41010000	24810000
401781		عمل تزريق برای کلانژيوگرافی ترانس هپاتيک باکارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی(آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طريق پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	65	47	18	8	19270000	64390000	36190000	12060000	31330000	76450000	48250000
401782		تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه كاتتر موجود(قبلا کارگذاری شده)		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
401783	+	استنت صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA		63	45	18	0	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
401784	+	بالون صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA		63	45	18	0	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
401785		وارد كردن كاتتر ترانس هپاتيك از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه نمی‌گردد)	37	27	10	5	11070000	36990000	20790000	6700000	17770000	43690000	27490000
401790		تعویض کاتتر درناژکننده صفرا از راه پوست	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	10	10		4	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
401795		اصلاح و يا تعويض مجدد کاتتر ترانس هپاتيک به روش DSA		20	15	5	4	6150000	20550000	11550000	3350000	9500000	23900000	14900000
401800	+	آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی)		18.7	18.7		0	7667000	25619000	14399000	5011600	12678600	30630600	19410600
401805		آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با یا بدون دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست		21	14	7	5	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
401810		آندوسكوپي درمانی، با دیلاتاسیون تنگی های مجراي صفراوي با یا بدون استنت، یا با درآوردن سنگ ها		45	30	15	5	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
401815		کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی		42	42		8	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
401816		کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
401820		کوله‌سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی		52.5	52.5		8	21525000	71925000	40425000	14070000	35595000	85995000	54495000
401821		کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
401825		کوله‌سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با کولانژیوگرافی		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
401830		کوله سیستکتومی با درآوردن سنگ مجراي صفراوي، از راه پوست و از طريق basket ،T Tube یا snare روش (Burhenne) و یا جراحی باز (عمل مستقل)		57	57		8	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
401835		اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی، بدون ترمیم، با یا بدون بیوپسی کبد، با یا بدون کولانژیوگرافی		49.3	49.3		8	20213000	67541000	37961000	13212400	33425400	80753400	51173400
401840		هیاتیکوپورتوانتروستومي (عمل Kasai )		72	72		10	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
401845		اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی		110	110		10	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
401850		اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی	(برای آناستوموز به کدهای 401865 تا 401870 مراجعه نمائید)	150	150		10	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
401855		اکسيزيون کيست کلدوک		54	54		8	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
401860		کوله‌سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو- ان- وای		58	58		8	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
401865		آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای		80	80		10	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
401870		بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها		75	75		10	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
401875		قراردادن استنت در کلدوک		48.7	48.7		8	19967000	66719000	37499000	13051600	33018600	79770600	50550600
401890		قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد		52	52		10	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
401895		با کله سیستوستومی، گاستروستومی و ژژنوستومی		82	82		10	33620000	112340000	63140000	21976000	55596000	134316000	85116000
401900		رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد نکروزان		103	103		10	42230000	141110000	79310000	27604000	69834000	168714000	106914000
401905		خارج کردن سنگ مجرای پانکراس		49.1	49.1		10	20131000	67267000	37807000	13158800	33289800	80425800	50965800
401910		بیوپسی پانکراس، باز		38.1	38.1		10	15621000	52197000	29337000	10210800	25831800	62407800	39547800
401915		بيوپسی پانکراس سوزنی از طريق پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	24	18	6	5	7380000	24660000	13860000	4020000	11400000	28680000	17880000
401920		اکسیزیون ضایعه پانکراس (برای مثال کیست یا آدنوم)		48.5	48.5		10	19885000	66445000	37345000	12998000	32883000	79443000	50343000
401925		پانكراتكتومي ديستال‌، ساب توتال، با يا بدون اسپلنكتومي؛ با یا بدون پانكراتيكوژژنوستومي		113	113		10	46330000	154810000	87010000	30284000	76614000	185094000	117294000
401930		پانکراتکتومی دیستال، تقریباً کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child)		125	125		10	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
401935		اکسیزیون آمپول واتر		84	84		8	34440000	115080000	64680000	22512000	56952000	137592000	87192000
401940		عمل ويپل با يا بدون حفظ پيلور (پانکراتکتــومي ساب توتــال پروگـزيمال ، با دئودنکتــومـي تقريباً کامل، کولدوکوانتروستومي و دئودنوژژنوستومي؛ با يا بدون پانکراتوژژنوستومي)		245	245		10	100450000	335650000	188650000	65660000	166110000	401310000	254310000
401945		پانکراتکتومی ساب توتال		140	140		10	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
401950		پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow)		115	115		10	47150000	157550000	88550000	30820000	77970000	188370000	119370000
401955	+	تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	5.4	5.4		0	2214000	7398000	4158000	1447200	3661200	8845200	5605200
401960		درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با لوله گوارش یا رو- ان- وای		50	50		10	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
401965		درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری		15	11	4	5	4510000	15070000	8470000	2680000	7190000	17750000	11150000
401970		پانکراتورافی برای آسیب پانکراس		56	56		10	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
401975		خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی، برای آسیب پانکراس		77.7	77.7		10	31857000	106449000	59829000	20823600	52680600	127272600	80652600
401995		لاپاراتومي، سليوتومي تجسسي شكم، اكسپلور رتروپريتوئن با يا بدون بيوپسي (عمل مستقل)		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
402000		درناژ آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه، بجز آبسه آپاندیس؛ یا درناژ آبسه ساب فرنیک یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن: باز	(برای آبسه آپاندیکولار از کد 401175 استفاده نمائید)	44	44		8	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
402005		درناژ آبسه و ساير تجمعات مايع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست بدون کاتتر	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	18	14	4	4	5740000	19180000	10780000	2680000	8420000	21860000	13460000
402006		درناژ آبسه‌های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست با کاتتر	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	24	18	6	6	7380000	24660000	13860000	4020000	11400000	28680000	17880000
402007		خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
402008		درمان کيست هيداتيک به روش PAIR؛ به هر تعداد	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)	45	30	15	6	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
402010		درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن، باز		36.1	36.1		8	14801000	49457000	27797000	9674800	24475800	59131800	37471800
402015		پريتونئوسنتز ، پاراسنتز مايع شکمی بدون کاتتر	(این کد با کد 402016 قابل گزارش نمی‌باشد) (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	12	8	4	5	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
402016		تخليه مايع پريتونئال با کاتتر	(این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	16	12	4	5	4920000	16440000	9240000	2680000	7600000	19120000	11920000
402020		درآوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن	(برای برطرف کردن چسبندگی های روده از کد 400870 استفاده نمائید)	35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
402025		بيوپسي توده شکمي (اینتراپریتونئال) از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کبد	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	10	7	3	5	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
402026		بيوپسي توده های شکمی رتروپريتوئن از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کلیه	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	18	14	4	5	5740000	19180000	10780000	2680000	8420000	21860000	13460000
402030		اكسيزيون يا تخريب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شكمی یا رتروپریتوئن		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
402035		اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال		100	100		8	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
402040		لاپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفوم (شامل اسپلنکتومی، بیوپسی سوزنی یا باز از هر دو لوب کبد، در صورت امکان درآوردن غدد شکمی، بیوپسی غدد شکمی و یا مغز استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها)		46.4	46.4		8	19024000	63568000	35728000	12435200	31459200	76003200	48163200
402045		امبیلکتومی، اومفالکتومی، اکسیزیون ناف (عمل مستقل)		27	27		8	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
402047	+	ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل، کیست پیلونیدال ناف، امفالیت	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می گردد)	6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
402050		امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل)		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
402053		لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)		37	25	12	8	10250000	34250000	19250000	8040000	18290000	42290000	27290000
402054	+	Ovarian Drilling همراه با لاپاراسکوپی تشخیصی		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
402055		تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل)	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	4.8	4.8		5	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
402060		كارگذاشتن كاتتر يا كانول داخل پريتوئن با محفظه زير پوستي، دائمي		21.7	21.7		5	8897000	29729000	16709000	5815600	14712600	35544600	22524600
402065		کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت	(این کد همراه با کد 900150 قابل گزارش نیست)	10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
402070		کارگذاشتن یا درآوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ		11	11		5	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
402075		تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی (عمل مستقل)	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	4.4	4.4		4	1804000	6028000	3388000	1179200	2983200	7207200	4567200
402080		تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاتتری که قبلا برای درناژ گذاشته شده (عمل مستقل)	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.5	2.5		4	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
402085		کارگذاري یا اصلاح شنت صفاقي-وريدي		33	33		8	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
402090		تزریق (برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی _‌وریدی که قبلاً گذاشته شده	(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.9	2.9		4	1189000	3973000	2233000	777200	1966200	4750200	3010200
402095		بستن یا درآودن شنت صفاقی _ وریدی		20.5	20.5		5	8405000	28085000	15785000	5494000	13899000	33579000	21279000
402115		ترمیم فتق اینگوئینال اولیه	(برای کودکان کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)	24.5	24.5		6	10045000	33565000	18865000	6566000	16611000	40131000	25431000
402125		ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ		27	27		6	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
402130		ترمیم فتق لومبار		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
402135		ترمیم فتق فمورال اولیه، قابل جااندازی		28.5	28.5		6	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
402145		ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
402155		ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی(عمل مستقل)		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
402160		ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
402175		ترمیم فتق اشپیگل		27	27		6	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
402176	+	ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
402177	+	کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
402180		ترمیم امفالوسل کوچک، با ترمیم اولیه		35.2	35.2		8	14432000	48224000	27104000	9433600	23865600	57657600	36537600
402185		ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
402190		بادرآوردن پروتز، جاانداختن نهایی و بستن در اتاق عمل/ ترمیم امفالوسل عمل (Gross)	(برای ترمیم فتق دیافراگماتیک یا هیاتال به کدهای 302975 تا 302985 مراجعه نمائید)	38	38		7	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
402195		بخیه ثانویه جدار شکم، برای بیرون زدن احشاء یا بازشدن زخم	(برای بخیه زدن پارگی دیافراگم به کد 302985 مراجعه نمائید) (برای دبریدمان جدار شکم به کد 100075 مراجعه نمائید)	25	25		8	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
402200		فلپ امنتوم، خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا استرنوم)		70	70		13	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
402205	+	فلپ امنتوم، داخل شکمی		19	19		0	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
500005		اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر		34.6	34.6		9	14186000	47402000	26642000	9272800	23458800	56674800	35914800
500010		درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز		49	49		7	20090000	67130000	37730000	13132000	33222000	80262000	50862000
500013		آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
500015		درناژ آبسه کليه و اطراف کليه از طريق پوست	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	13.5	9.5	4	7	3895000	13015000	7315000	2680000	6575000	15695000	9995000
500020		نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون		44	44		10	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
500025		نفرستومی با هدايت راديولوژی	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	21	17	4	7	6970000	23290000	13090000	2680000	9650000	25970000	15770000
500030		نفرولیتوتومی، درآوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگن و لگنچه کلیه پر کند		54	54		10	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
500031		PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی	(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)	88	68	20	9	27880000	93160000	52360000	13400000	41280000	106560000	65760000
500040		قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل)		51.8	51.8		10	21238000	70966000	39886000	13882400	35120400	84848400	53768400
500045		پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ، پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛ پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده		50	50		11	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
500050		نمونه برداري کليوي با تروکار یا سوزن از طريق پوست	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	15	11	4	4	4510000	15070000	8470000	2680000	7190000	17750000	11150000
500055		نمونه برداري کليوي با نمایان سازی کلیه عمل جراحی		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
500060		نفرکتومی، شامل اورترکتومی ناقص، شامل برداشت دنده به هر روشی		51.7	51.7		10	21197000	70829000	39809000	13855600	35052600	84684600	53664600
500065		مشکل، بدلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با یا بدونلنف آدنکتومی ناحیه‌ای و/ یا برداشتن ترومبوز ورید اجوف		62.5	62.5		10	25625000	85625000	48125000	16750000	42375000	102375000	64875000
500070		نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان روش یا از طریق برشی مجزا		69	69		10	28290000	94530000	53130000	18492000	46782000	113022000	71622000
500075		اکسیزیون یا برداشت جدار کیست(های) کلیوی یا اکسیزیون کیست(های) کلیوی		46	46		10	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
500085		درآوردن کلیه پیوندی		45.4	45.4		10	18614000	62198000	34958000	12167200	30781200	74365200	47125200
500090		پيوند کليه دهنده (زنده)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند	(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)	240	240		25	98400000	328800000	184800000	64320000	162720000	393120000	249120000
500095		پيوند کليه دهنده (جسد)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند	(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)	350	350		20	143500000	479500000	269500000	93800000	237300000	573300000	363300000
500100		نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل)		40.8	40.8		10	16728000	55896000	31416000	10934400	27662400	66830400	42350400
500101		نفرکتومي دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)		180	180		0	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
500110		تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی، پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی)		4.9	4.9		5	2009000	6713000	3773000	1313200	3322200	8026200	5086200
500115		داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق، از راه پوست	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
500120		داخل کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب، از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق، از راه پوست	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
500125		تزریق جهت پیلوگرافی (برای مثال نفروستوگرام، پیلوستوگرام، پیلواورتروگرام آتتروگراد) از طریق لوله نفروستومی یا پیلوستومی، یا کاتتر دائمی حالب	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.1	2.1		4	861000	2877000	1617000	562800	1423800	3439800	2179800
500130		وارد کردن گاید بداخل لگنچه کلیه و یا حالب همراه با دیلاتاسیون برای ایجاد مجرای نفروستومی، از روی پوست	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	9.3	9.3		5	3813000	12741000	7161000	2492400	6305400	15233400	9653400
500135		ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی، یا کاتتر دائمی حالب	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.6	1.6		4	656000	2192000	1232000	428800	1084800	2620800	1660800
500140		تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2	2		4	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
500145		پیلوپلاستی، جراحی پلاستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پلاستیک روی حالب، نفروپکسی، نفروستومی، یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثلا ناهنجاری مادرزادی کلیه-پیلوپلاستی ثانویه،کلیه منفرد)		57	57		10	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
500150		نفرورافی، بخیه پارگی یا صدمات کلیه		59.9	59.9		10	24559000	82063000	46123000	16053200	40612200	98116200	62176200
500155		بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس		54.8	54.8		10	22468000	75076000	42196000	14686400	37154400	89762400	56882400
500160		بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)، شامل ترمیم احشا؛ از راه شکم یا از راه قفسه‌سینه		70	70		12	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
500165		سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپلاستی و یا دیگر اعمال پلاستیک ترمیمی، یک یا دو طرفه (در یک عمل)		59.7	59.7		10	24477000	81789000	45969000	15999600	40476600	97788600	61968600
500170		ليتوتريپسي، توسط موج ضربه اي خارج از بدن (ESWL) به ازاي هر جلسه	(یک ارزیابی توسط پزشک معالج در طول جلسات ESWL الزامی است)	50	15	35	ارزش تام 13 واحد	6150000	20550000	11550000	23450000	29600000	44000000	35000000
500175		تخريب غيرجراحی (Ablation) تومور کليه از راه پوست با RF،کرایو یا مایکروویو		70	50	20	7	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
500180		اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل)		40	40		9	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
500185		اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته	(برای اورترولیتوتومی از طریق مثانه از کد 500345 استفاده کنید) (برای سیستوتومی و خارج کردن سنگ حالب به وسیله سبد Basket از کد 500350 استفاده کنید)	45	45		9	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
500186		عمل خارج کردن و يا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سيستوسکوپي، گذاشتن DJ و شکستن سنگ به هر روش	(در مواردی که در تصویربرداری اولیه وجود سنگ فقط در کلیه گزارش شده باشد امکان گزارش TUL به دنبال PCNL وجود ندارد و فقط در صورتی که در تصویربرداری اولیه همزمانی وجود سنگ حالب و سنگ کلیه گزارش شده باشد TUL به دنبال PCNL قابل گزارش می‌باشد)	57	45	12	9	18450000	61650000	34650000	8040000	26490000	69690000	42690000
500190		اورترکتومی، با کاف مثانه (عمل مستقل)		52.2	52.2		9	21402000	71514000	40194000	13989600	35391600	85503600	54183600
500195		اورترکتومی، کامل، حالب اکتوپیک، از طریق شکم، واژن و یا پرینه		58.2	58.2		9	23862000	79734000	44814000	15597600	39459600	95331600	60411600
500200		تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	2.1	2.1		3	861000	2877000	1617000	562800	1423800	3439800	2179800
500205		تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی، بدون احتساب خدمات رادیولوژیک	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	3.2	3.2		3	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
500210		اورتروپلاستی، عمل پلاستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی)		47	47		8	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
500215		اورترولیز، با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا، با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا وناکاوا		56.8	56.8		8	23288000	77816000	43736000	15222400	38510400	93038400	58958400
500220		اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی)		28.1	28.1		8	11521000	38497000	21637000	7530800	19051800	46027800	29167800
500225		اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق		39.6	39.6		8	16236000	54252000	30492000	10612800	26848800	64864800	41104800
500230		اورتروپیلوستومی، آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی، آناستوموز حالب با کالیکس کلیه		56	56		8	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
500235		اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی، آناستوموز حالب به حالب طرف مقابل		55.5	55.5		8	22755000	76035000	42735000	14874000	37629000	90909000	57609000
500240		اورترونئوسيستوستومي؛آناستوموز يك حالب به مثانه يا آناستوموز حالب مضاعف به مثانه، يا با ظريف کاري و آماده سازي حالب يا با فلپ مثانه يا وصل کردن مثانه به پسواس یک طرفه	(برای رفلاکس مثانه به حالب این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	61	61		8	25010000	83570000	46970000	16348000	41358000	99918000	63318000
500245		اورتروانتروستومی، آناستوموز مستقیم حالب به روده		45.1	45.1		8	18491000	61787000	34727000	12086800	30577800	73873800	46813800
500250		اورتروسیگموئیدوستومی، با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم یا پرینه، شامل آناستوموز روده		63.2	63.2		8	25912000	86584000	48664000	16937600	42849600	103521600	65601600
500255		کاندویی اورتروکولون، شامل آناستوموز روده		60.6	60.6		8	24846000	83022000	46662000	16240800	41086800	99262800	62902800
500260		کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)، شامل آناستوموز روده (عمل Bricker)	(برای ترکیب کدهای 500260-500245 با سیستکتومی به 500410-500400 رجوع کنید)	65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
500265		انحراف ظرفیت دار مسیر حالب، شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپلاستی Camey یا Kock pouch)		83.6	83.6		8	34276000	114532000	64372000	22404800	56680800	136936800	86776800
500270		تصحیح انحراف ادراری (برای مثال بازگرداندن کاندویی اورتروایلئال، اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا اورترونئوسیستوستومی)		92.6	92.6		8	37966000	126862000	71302000	24816800	62782800	151678800	96118800
500275		جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده، شامل آناستوموز روده		60.7	60.7		8	24887000	83159000	46739000	16267600	41154600	99426600	63006600
500280		آپاندیکووزیکوستومی پوستی		62.3	62.3		8	25543000	85351000	47971000	16696400	42239400	102047400	64667400
500285		اورتروستومی، پیوند حالب به پوست		46.7	46.7		8	19147000	63979000	35959000	12515600	31662600	76494600	48474600
500290		اورترورافی، ترمیم حالب (عمل مستقل)		42.1	42.1		8	17261000	57677000	32417000	11282800	28543800	68959800	43699800
500295		ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس		44.1	44.1		8	18081000	60417000	33957000	11818800	29899800	72235800	45775800
500300		ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی)		57.2	57.2		8	23452000	78364000	44044000	15329600	38781600	93693600	59373600
500305		بازکردن بخیه روی حالب	(برای اورتروپلاستی ، اورترولیز به کدهای500230-500210 مراجعه کنید)	44.6	44.6		8	18286000	61102000	34342000	11952800	30238800	73054800	46294800
500310		بازکردن بخیه روی حالب با فولکوراسیون و یا انسیزیون، با یا بدون بیوپسی		18.7	18.7		8	7667000	25619000	14399000	5011600	12678600	30630600	19410600
500315		آندوسکوپي حالب از طريق یورتروستومی (ureterostomy)، با كاتتريزاسيون حالب یا ديلاتاسيون حالب یا درآوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا بیوپسی		25	19	6	8	7790000	26030000	14630000	4020000	11810000	30050000	18650000
500320		آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر		2	2		3	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
500325		آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
500330		سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کارگذاشتن ماده رادیواکتیو یا با تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری یا با کارگذاری کاتتر یا استنت حالب (عمل مستقل)	(برای رزکسیون از داخل مجرا به 500595 و500625 رجوع کنید)	22.5	22.5		6	9225000	30825000	17325000	6030000	15255000	36855000	23355000
500335		سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته		15.2	15.2		6	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
500340		سیستولیتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ، بدون برداشت گردن مثانه		22.4	22.4		7	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
500342		شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL)		35	26	9	7	10660000	35620000	20020000	6030000	16690000	41650000	26050000
500345		اورترولیتومی از طریق مثانه		28.2	28.2		7	11562000	38634000	21714000	7557600	19119600	46191600	29271600
500350		سیستوتومی با درآوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک		27.9	27.9		7	11439000	38223000	21483000	7477200	18916200	45700200	28960200
500352		شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیرRetrograde intrarenal surgery (RIRS)		100	65	35	9	26650000	89050000	50050000	23450000	50100000	112500000	73500000
500355		درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه		17.5	17.5		7	7175000	23975000	13475000	4690000	11865000	28665000	18165000
500360		اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس، با یا بدون ترمیم فتق نافی		31	31		7	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
500365		سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل)		25.5	25.5		7	10455000	34935000	19635000	6834000	17289000	41769000	26469000
500370		سیستوتومی یرای اکسیزیون دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا برای اکسیزیون تومور مثانه (عمل مستقل)		40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
500375		سیستوتومی برای اکسیزیون، انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه	(برای رزکسیون از داخل مجرا از کد 500625 استفاده کنید)	39.7	39.7		7	16277000	54389000	30569000	10639600	26916600	65028600	41208600
500380		سیستکتومی، ناقص یا ساده		38	38		7	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
500385		سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد حالب(ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی)		50	50		9	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
500390		سیستکتومیکامل (عمل مستقل)		55	55		10	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
500395		سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور		80	80		12	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
500400		سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست		90	90		12	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
500405		سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور		100	100		12	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
500410		سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید		145	145		12	59450000	198650000	111650000	38860000	98310000	237510000	150510000
500415		اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق	(برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد 501830 استفاده کنید)	280	280		12	114800000	383600000	215600000	75040000	189840000	458640000	290640000
500420		تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.2	1.2		3	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
500425		تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.5	1.5		3	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
500430		تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	1.2	1.2		3	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
500435		شستشوی مثانه، ساده، لاواژ ویا واردکردن قطره قطره مایع		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
500440		واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley)		1	1		3	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
500445		خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل		0.5	0.5		3	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
500447		گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
500450		تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق اندوسکوپ		10	10		3	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
500455		واردکردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده)		5.6	5.6		3	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
500459		یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت(سیتومتروگرام، اوروفلومتری، UPP، EMG،VP و AP)	(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)	30	25	5	3	10250000	34250000	19250000	3350000	13600000	37600000	22600000
500460		سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی)		4.5	3	1.5	3	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
500465		سیستومتروگرام، مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره)		7.5	5	2.5	3	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
500470		اوروفلومتری ساده (UFR) (برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه اوروفلومتری مکانیکال)		1.2	0.8	0.4	0	328000	1096000	616000	268000	596000	1364000	884000
500475		اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره)		2.4	1.6	0.8	3	656000	2192000	1232000	536000	1192000	2728000	1768000
500480		بررسی های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (UPP)، به هر روش		6	4	2	3	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
500485		بررسی های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری، بدون استفاده از سوزن، به هر روش		7.5	5	2.5	3	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
500490		EMG اسفنگتر آنال يا مجراي ادراري		7.5	6	1.5	3	2460000	8220000	4620000	1005000	3465000	9225000	5625000
500495		پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس		12	9	3	3	3690000	12330000	6930000	2010000	5700000	14340000	8940000
500500		بررسی فشار تخلیه ادرار (VP)، فشار تخلیه مثانه، به هر روش		6	4	2	3	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
500505	+	میزان فشار داخل شکم حین تخلیه(AP ) (رکتال - معدی - داخل صفاقی)		7.5	5	2.5	0	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
500510		سیستوپلاستی یا سیستواورتروپلاستی، جراحی پلاستیک مثانه و یا گردن مثانه (Y پلاستی قدامی، برداشتن فوندوس مثانه)، از هر نوع، با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف گردن مثانه		50	50		8	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
500515		سیستواورتروپلاستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
500520		وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل عمل مارشال-مارچتی)، ساده یا مشکل	(برای اورتروپکسی (نوع پریرا) از کد 501670 استفاده کنید )	36	36		8	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
500525		درمان بي اختياري ادراري با تزریق مواد حجم دهنده مانند کلاژن با يا بدون سيستوسکوپي (در مردان)		39	39		7	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
500530		ترمیم کمپارتمان ها با و بدون قدامی، با و بدون خلفی، با و بدون انتروسل، با و بدون پرینه و با بی اختیاری ادراری با و بدون سیستوسکپی		54	54		7	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
500535		سیستورافی، ترمیم زخم، آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل		37	37		7	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
500540		ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل)		15	15		7	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
500545		ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی)	(برای ترمیم از طریق واژن ، به کد 501690 رجوع کنید )	53	53		7	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
500550		ترمیم فیستول رحم به مثانه		37.1	37.1		7	15211000	50827000	28567000	9942800	25153800	60769800	38509800
500555		ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی	(برای ترمیم فستول مثانه به روده به کد401130 رجوع کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مثانه به کدهای 401440-401435 رجوع کنید)	51.8	51.8		7	21238000	70966000	39886000	13882400	35120400	84848400	53768400
500560		ترمیم اکستروفی مثانه		120	120		8	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
500565		انتروسیستوپلاستی شامل آناستوموز روده		68.8	68.8		8	28208000	94256000	52976000	18438400	46646400	112694400	71414400
500570		وزیکوستومی پوستی		35.4	35.4		7	14514000	48498000	27258000	9487200	24001200	57985200	36745200
500575		سیستواورتروسکوپی، با یا بدون شستشو و تخلیه لخته ها فراوان و با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب (عمل مستقل)	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	7.5	5.8	1.7	5	2378000	7946000	4466000	1139000	3517000	9085000	5605000
500580		سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه		13	10	3	5	4100000	13700000	7700000	2010000	6110000	15710000	9710000
500585		سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو، وارد کردن مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی، بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	9.5	7	2.5	5	2870000	9590000	5390000	1675000	4545000	11265000	7065000
500590		سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون		9.5	7	2.5	5	2870000	9590000	5390000	1675000	4545000	11265000	7065000
500591		سيستواورتروسكوپي، با اورتروتومي داخلي؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم		17	13	4	5	5330000	17810000	10010000	2680000	8010000	20490000	12690000
500595		برداشتن تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT)	(برای TURT مرحله دوم کد 500590 گزارش شود)	30	22	8	7	9020000	30140000	16940000	5360000	14380000	35500000	22300000
500600		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی)		17	13	4	5	5330000	17810000	10010000	2680000	8010000	20490000	12690000
500605		سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا، با یا بدون مه آتوتومی یا تزریق ماده برای سیستوگرافی، مرد یا زن		10.5	8	2.5	5	3280000	10960000	6160000	1675000	4955000	12635000	7835000
500610		سیستواورتروسکوپی، با قراردادن استنت در مجرای ادرار		24	18	6	5	7380000	24660000	13860000	4020000	11400000	28680000	17880000
500615		سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی		8	6	2	5	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
500620		سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان با هر یک یا همه اعمال زیر: مه آتوتومی مجراء اتساع مجرا، اورتروتومی داخلی، لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال، انسیزیون جانبی گردن مثانه، فولگوراسیون پولیپ(ها) مجرا، گردن یا تریگون مثانه		21	16	5	5	6560000	21920000	12320000	3350000	9910000	25270000	15670000
500625		سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه، یا با انسیزیون با برداشت سوراخ دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا با درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجرای ادرار یا مثانه، به صورت ساده یا مشکل		20	15	5	5	6150000	20550000	11550000	3350000	9500000	23900000	14900000
500630		لیتولاپکسی، خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ، با هر روشی، در مثانه و در آوردن قطعات، به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از 2.5 سانتیمتر) یا مشکل یا بزرگ (بالای 2.5 سانتیمتر)؛ هر جلسه		33	25	8	7	10250000	34250000	19250000	5360000	15610000	39610000	24610000
500635		سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع Gibbons یا double-J)		16	12	4	7	4920000	16440000	9240000	2680000	7600000	19120000	11920000
500636		خارج کردن DJ یا استنت دائمي		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
500640		سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیلاتاسیون با بالون، لیزر، الکتروکوتر و انسیزیون)		31	23	8	6	9430000	31510000	17710000	5360000	14790000	36870000	23070000
500645		سیستواورتروسکوپی، با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	21	17	4	6	6970000	23290000	13090000	2680000	9650000	25970000	15770000
500650		سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه		33	25	8	6	10250000	34250000	19250000	5360000	15610000	39610000	24610000
500655		سیستواورتروسکوپی با انسیزیون، فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی مجرا، یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی		37	28	9	6	11480000	38360000	21560000	6030000	17510000	44390000	27590000
500660		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب		21	16	5	5	6560000	21920000	12320000	3350000	9910000	25270000	15670000
500665		سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا		31	23	8	6	9430000	31510000	17710000	5360000	14790000	36870000	23070000
500670		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل)		34.5	26	8.5	6	10660000	35620000	20020000	5695000	16355000	41315000	25715000
500675		سیستواورتروسکوپی با دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون		16	12	4	6	4920000	16440000	9240000	2680000	7600000	19120000	11920000
500685		سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل، بعد از زمان معمول پیگیری بیمار		11.5	8.5	3	5	3485000	11645000	6545000	2010000	5495000	13655000	8555000
500690		رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزكسيون دو مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي، پيش از يكسال بعد از عمل يا برداشت تنگي گردن مثانه متعاقب اين عمل (TURP ناقص)		30	25	5	7	10250000	34250000	19250000	3350000	13600000	37600000	22600000
500695		انعقاد پروستات با لیزرغیر تماسی، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و یا دیلاتاسیون آن و اورتروتومی داخلی)		65	42	23	6	17220000	57540000	32340000	15410000	32630000	72950000	47750000
500700		تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و با دیلاتاسیون و اورتروتومی داخلی)		69	46	23	6	18860000	63020000	35420000	15410000	34270000	78430000	50830000
500705		سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا		28	21	7	3	8610000	28770000	16170000	4690000	13300000	33460000	20860000
500710		اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل)		13	13		3	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
500720		مه آتوتومی، شکاف مه‌آتوس، در تمام گروه های سنی (عمل مستقل)		5.1	5.1		4	2091000	6987000	3927000	1366800	3457800	8353800	5293800
500725		درناژ آبسه عمقی دور مجرا	(برای آبسه زیرجلدی به کد 100020 رجوع کنید)	12	12		3	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
500730		درناژ كيست يا آبسه غدد اسكين (skene gland)		5.2	5.2		4	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
500735		درناژ نشت ادراری پرینه ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه (عمل مستقل)		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
500740		بیوپسی مجرا		7	7		3	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
500745		اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ زنان		38.9	38.9		7	15949000	53293000	29953000	10425200	26374200	63718200	40378200
500750		اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ مردان		46.7	46.7		7	19147000	63979000	35959000	12515600	31662600	76494600	48474600
500755		اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا		22.7	22.7		6	9307000	31099000	17479000	6083600	15390600	37182600	23562600
500760		اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل)		30.2	30.2		6	12382000	41374000	23254000	8093600	20475600	49467600	31347600
500765		مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا، مرد یا زن		16	16		6	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
500770		اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کوپر)		16	16		6	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
500775		اكسيزيون يا فولگوراسيون؛ پوليپ هاي مجرا، ديستال مجرا يا كارونكل مجرا يا غدد اسکين (skene gland) يا پرولاپس مجرا		8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
500780		اورتروپلاستی، مرحله اول، برای فیستول، دیورتیکول یا تنگی(مثل نوع یوهانسن) یا مرحله دوم (مجراسازی)، شامل انحراف مسیر ادرار		42	42		6	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
500785		اورتروپلاستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان، در یک مرحله		49.5	49.5		6	20295000	67815000	38115000	13266000	33561000	81081000	51381000
500790		اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو		80	80		6	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
500795		اورتروپلاستی،‌ بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای، مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله اول یا دوم		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
500800		اورتروپلاستی، بازسازی مجرا در زنان		49.2	49.2		6	20172000	67404000	37884000	13185600	33357600	80589600	51069600
500805		اورتروپلاستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی اختیاری (برای مثال عمل Tenago, Leadbetter)		58.9	58.9		6	24149000	80693000	45353000	15785200	39934200	96478200	61138200
500810		عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتیک)		40.9	40.9		6	16769000	56033000	31493000	10961200	27730200	66994200	42454200
500815		درآوردن یا اصلاح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
500820		کارگذاری کاف Tendem (کاف مضاعف)		31	31		6	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
500825		تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان، کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل کارگذاری پمپ، مخزن و کاف		44.6	44.6		6	18286000	61102000	34342000	11952800	30238800	73054800	46294800
500830		درآوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
500835		درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف در یک جلسه جراحی		31	31		6	12710000	42470000	23870000	8308000	21018000	50778000	32178000
500840		درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف، در یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی	(کدهای 100080 - 100075 را همراه با کد 500840 بکار نبرید)	48	48		6	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
500845		تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف		24	24		6	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
500850		اورترومه آتوپلاستی، با جلو کشیدن مخاط	(برای مئاتوتومی به کد500720 رجوع کنید)	14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
500855		اورترو مه آتوپلاستی، با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون)		18	18		4	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
500860		اورترولیز از طریق واژن، ثانویه، باز، شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد پس از جراحی یا اسکار)		38.5	38.5		5	15785000	52745000	29645000	10318000	26103000	63063000	39963000
500865		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد		24.7	24.7		5	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
500870		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه		32.2	32.2		5	13202000	44114000	24794000	8629600	21831600	52743600	33423600
500875		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا درمجرای پروستاتی - مامبرانو		40.6	40.6		6	16646000	55622000	31262000	10880800	27526800	66502800	42142800
500880		ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل)	(برای ترمیم فیستول واژن به مجرای ادراری از کد 501690 استفاده کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مجرای ادراری به 401435 و 401440 رجوع کنید)	22	22		5	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
500885		دیلاتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیلاتاتور یا فیلی فورم و سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد		5.5	5.5		4	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
500890	*	تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس‌های رادیویی		50	20	30	8	8200000	27400000	15400000	20100000	28300000	47500000	35500000
500895	*	تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب		40	15	25	8	6150000	20550000	11550000	16750000	22900000	37300000	28300000
500900		شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل)		4.4	4.4		3	1804000	6028000	3388000	1179200	2983200	7207200	4567200
500905		انسیزیون و درناژ آلت، عمقی	(برای آبسه پوست و زیرجلد به کد 100035 رجوع کنید)	5.2	5.2		3	2132000	7124000	4004000	1393600	3525600	8517600	5397600
500910		تخریب ضایعات آلت (برای مثال کونویلوما، پاپیلوما، مولوسکوم کونتاژیوزوم، وزیکول هرپس)، ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب الکتریکی یا تخریب شیمیایی)		4	4		3	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
500915		بیوپسی آلت سطحی یا عمقی		4.8	4.8		3	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
500920		اکسیزیون پلاک فیبروتیک آلت (بیماری پی رونی)		33	33		4	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
500925		برداشت پلاک فیبروتیک(بیماری پی رونی): با گرافت به هر میزان سانتیمتر		46	46		4	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
500930	*	درآوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پلاستیکی)		20	20		4	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
500935		آمپوتاسیون آلت؛ ناقص		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
500940		آمپوتاسیون آلت؛ کامل		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
500945		آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
500950		آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوکستریک و ابتوراتور	(برای لنفادنکتومی (به صورت عمل مستقل) به 302930-302920 رجوع کنید)	75	75		6	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
500955		ختنه با استفاده از کلامپ يا وسايل ديگر يا اکسيزيون جراحي	(کد تعديلي 63 - همراه با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)	10	10		6	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
500960		آزادسازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل یا فرنولوتومی آلت		10	10		6	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
500965		تزریق برای بیماری پیرونی		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
500970		تزریق برای بیماری پیرونی با نمایاندن پلاک با کمک جراحی		18	18		4	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
500975		شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
500980		تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	4	4		3	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
500985		ککاورنوزومتری دینامیک، شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین، فنتولامین) داخل اجسام غاری		6	6		3	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
500990		تزریق ماده دارویی (برای مثال پاپاورین، فنتولامین) به داخل اجسام غاری		3.7	3.7		3	1517000	5069000	2849000	991600	2508600	6060600	3840600
500995		پلتیسموگرافی آلت		4.2	2.8	1.4	3	1148000	3836000	2156000	938000	2086000	4774000	3094000
501000		بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی		6.3	4.2	2.1	0	1722000	5754000	3234000	1407000	3129000	7161000	4641000
501005		عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی (مثل هیپوسپادیاس)، با یا بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا		28	28		6	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
501010		عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی یا اولین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس، با یا بدون پیوند پره پوس و یا فلاپ پوستی		36	36		6	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
501015		آورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)، به هر میزان سانتیمتر		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
501020		اوراورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی		50	50		4	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
501025		اورتروپلاستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جداکردن آلت از اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل Cecil)		35	35		3	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
501030		ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کوردی یا ختنه)؛ با جلو بردن ساده مه آ(مثل مگ پای، وی فلاپ)		39	39		4	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
501035		ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپلاستی به وسیله فلاپ های پوستی موضعی (مثل فلیپ-فلاپ پره‌پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با فلاپ های پوستی موضعی، وصله گرافت پوستی و یا فلاپ جزیره‌ای		49	49		6	20090000	67130000	37730000	13132000	33222000	80262000	50862000
501040		ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره‌ای		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
501045		ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورترو پلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره‌ای		75	75		6	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
501050		ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول، تنگی، دیورتیکول)؛ با بستن، انسیزیون یا اکسیزیون به طور ساده		29	29		6	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
501060		ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل‌های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت		80	80		6	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
501065		عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار		38	38		6	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
501070		عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه		50	50		6	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
501075	*	کارگذاری پروتز الت، قابل اتساع (بادکنکی) یا غیر قابل اتساع (نیمه سخت)		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
501080	*	کارگذاری پروتز بادکنکی آلت، چند قطعه ای، شامل کارگذاشتن پمپ، سیلندر و مخزن		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
501085	*	تعویض یا درآوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی		42	42		6	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
501090	*	درآوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز جدید		25	25		6	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
501095	*	درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک جلسه عمل جراحی		33.8	33.8		6	13858000	46306000	26026000	9058400	22916400	55364400	35084400
501100	*	درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیربادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک زمینه عفونی، در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی		42	42		6	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
501105		شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای پریاپیسم)		34	34		6	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
501110		فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی، عمل Winter،‌ با Rongeur یا Punch) برای پریاپیسم		20.6	20.6		6	8446000	28222000	15862000	5520800	13966800	33742800	21382800
501115		عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب‌دیدگی	(در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	65.8	65.8		6	26978000	90146000	50666000	17634400	44612400	107780400	68300400
501117		ترمیم آسیب تونیکای آلت(PF)		27	27		5	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
501120		مانیپولاسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست		3	3		5	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
501125		بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل)	(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010رجوع کنید)	3	3		5	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
501130		بیبیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل)	(چنانچه همراه با وازوگرام، سمینال وزیکولوگرام با اپیدیدیموگرام انجام گیرد از کد 501275 استفاده کنید)	11.3	11.3		5	4633000	15481000	8701000	3028400	7661400	18509400	11729400
501135		اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
501140		ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسولار)، با یا بدون پروتز بیضه، از راه اسکروتوم یا اینگوئینال		16.9	16.9		6	6929000	23153000	13013000	4529200	11458200	27682200	17542200
501145		اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال		28.5	28.5		6	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
501150		اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم	(برای ارکیکتومی همراه با ترمیم فتق ، به کد 402115 یا 402155 و 501140 رجوع کنید) (برای لنفادنکتومی رادیکال خلف صفاقی از کد 302935 استفاده کنید )	37.5	37.5		8	15375000	51375000	28875000	10050000	25425000	61425000	38925000
501155		اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده (ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم)		24.5	24.5		6	10045000	33565000	18865000	6566000	16611000	40131000	25431000
501160		اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم		34.6	34.6		8	14186000	47402000	26642000	9272800	23458800	56674800	35914800
501165		جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی، با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل		22.3	22.3		6	9143000	30551000	17171000	5976400	15119400	36527400	23147400
501170		تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل)		15.4	15.4		6	6314000	21098000	11858000	4127200	10441200	25225200	15985200
501175		اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق		22	22		6	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
501180		اورکیوپکسی از طریق شکم، برای بیضه داخل شکمی (برای مثال Fowler - Stephens)		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
501185	*	کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل)		17.2	17.2		6	7052000	23564000	13244000	4609600	11661600	28173600	17853600
501190		بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه		21	21		6	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
501195		تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران (به علت تخریب اسکروتوم)		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
501200		انسیزیون و درناژ اپیدیدیم، بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثلاً برای آبسه یا هماتوم)		11.3	11.3		5	4633000	15481000	8701000	3028400	7661400	18509400	11729400
501205		بیوپسی سوزنی اپیدیدیم	(برای آسپیراسیون باسوزن نازک، به کدهای 100005 و100010 رجوع کنید)	4	4		4	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
501210		اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم		17	17		6	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
501215		اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی		15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
501220		اپیدیدیمکتومی		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
501225		اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران		47	47		6	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
501230		پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل، تونیکا واژینالیس، با یا بدون تزریق دارو		4	4		3	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
501235		اکسیزیون هیدروسل، یک طرفه		17	17		5	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
501240		اکسیزیون هیدروسل دو طرفه		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
501245		ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل Bottle)		18.2	18.2		5	7462000	24934000	14014000	4877600	12339600	29811600	18891600
501250		درناژ آبسه دیواره اسکروتوم		7.8	7.8		4	3198000	10686000	6006000	2090400	5288400	12776400	8096400
501255		اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا درآوردن جسم خارجی		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
501260		اسکروتوپلاستی؛ عمل پلاستیک روی اسکروتوم از هر نوع		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
501265		وازوتومی، کانولاسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران (عمل مستقل)		13.9	13.9		4	5699000	19043000	10703000	3725200	9424200	22768200	14428200
501270	*	وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل (عمل مستقل)		12.8	12.8		4	5248000	17536000	9856000	3430400	8678400	20966400	13286400
501275		وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)		10	10		4	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
501280		وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه		34	34		5	13940000	46580000	26180000	9112000	23052000	55692000	35292000
501285		بستن مجرای دفران (از طریق پوست)، (عمل مستقل)		5.5	5.5		3	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
501290		اکسیزیون هیدروسل طناب منوی، یک طرفه (عمل مستقل)		18	18		5	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
501295		اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل)		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
501300		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
501305		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق		25.73	25.73		6	10549300	35250100	19812100	6895640	17444940	42145740	26707740
501310		وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل		22	22		6	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
501315		وزیکولکتومی، به هر طریق		35.9	35.9		6	14719000	49183000	27643000	9621200	24340200	58804200	37264200
501320		اکسیزیون کیست مجرای مولر	(برای تزریق به کدهای 500585 و 501275 رجوع کنید )	17.2	17.2		6	7052000	23564000	13244000	4609600	11661600	28173600	17853600
501325		نمونه‌برداری پروستات به وسيله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Prostate Biopsy)	(هزينه راديولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)	24	18	6	6	7380000	24660000	13860000	4020000	11400000	28680000	17880000
501330		پروستاتوتومی، درناژ خارجی آبسه پروستات، از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار	(برای درناژ از طریق مجرای ادرار از کد 500705 استفاده کنید)	26	26		6	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
501335		پروستاتکتومی،از راه پرینه، ساب توتال، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه اول بستری شدن کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار، اورتروتومی داخلی را شامل می شود)		52.7	52.7		8	21607000	72199000	40579000	14123600	35730600	86322600	54702600
501340		پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه		65.4	65.4		8	26814000	89598000	50358000	17527200	44341200	107125200	67885200
501345		پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو طرفه لگن		84	84		8	34440000	115080000	64680000	22512000	56952000	137592000	87192000
501355		پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)		125	125		8	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
501351		جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل)		67	55	12	8	22550000	75350000	42350000	8040000	30590000	83390000	50390000
501355		پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)		75	75		8	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
501360		پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی		130	130		10	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
501365		قراردادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری رادیوالمنت در بافت بینابینی، با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المنت در بافت بینابینی		38.5	38.5		4	15785000	52745000	29645000	10318000	26103000	63063000	39963000
501370		نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)		43.6	43.6		5	17876000	59732000	33572000	11684800	29560800	71416800	45256800
501375		نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی		67.5	67.5		8	27675000	92475000	51975000	18090000	45765000	110565000	70065000
501380		الکترواجاکولاسیون		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
501385	*	تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قراردادن پروب کرایو در بافت بینابینی با راهنمایی اولتراسوند)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	60	40	20	5	16400000	54800000	30800000	13400000	29800000	68200000	44200000
501390		جراحی دو جنسی، مردانه به زنانه	(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	87.5	87.5		10	35875000	119875000	67375000	23450000	59325000	143325000	90825000
501395		جراحی دو جنسی، زنانه به مردانه	(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	100	100		10	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
501400		انسیزیون و درناژ آبسه وولو یا پرینه یا غده پارتولن	(برای انسیزیون و درناژ آبسه یا کیست غده اسکن از کد 500730 استفاده کنید )	3.5	3.5		3	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
501405		مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان		9.8	9.8		4	4018000	13426000	7546000	2626400	6644400	16052400	10172400
501410		آزادسازی چسبندگی های لابیال		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
501415		تخریب ضایعات وولو یا تخریب ضایعات واژن		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
501420		بیوپسی وولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه	(برای اکسیزیون ضایعه موضعی ، به کدهای 100100-100105و 100125-100120رجوع کنید)	2.8	2.8		3	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
501425		وولوکتومی ساده، ناقص،کامل	(برای گرافت پوستی به کد 100310به بعد رجوع کنید )	27	27		5	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
501430		وولوکتومی رادیکال ناقص	(درصورت انجام گرافت پوستی به کدهای 100325 ،100310، 100335 ، 100330 و 100340 رجوع کنید ).	41.5	41.5		8	17015000	56855000	31955000	11122000	28137000	67977000	43077000
501435		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه		54.1	54.1		8	22181000	74117000	41657000	14498800	36679800	88615800	56155800
501440		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه		64.3	64.3		8	26363000	88091000	49511000	17232400	43595400	105323400	66743400
501445		وولوکتومی رادیکال، کامل؛		54.1	54.1		8	22181000	74117000	41657000	14498800	36679800	88615800	56155800
501450		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه		59	59		8	24190000	80830000	45430000	15812000	40002000	96642000	61242000
501455		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه		71.3	71.3		8	29233000	97681000	54901000	19108400	48341400	116789400	74009400
501460		وولوکتومی رادیکال، کامل، با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال، ایلیاک و لگنی	(برای لنف آدنکتومی به کدهای 302935-302920 رجوع کنید)	71	71		10	29110000	97270000	54670000	19028000	48138000	116298000	73698000
501465		هایمنکتومی		8	8		3	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
501470		هایمنوتومی انسیزیون		2.3	2.3		4	943000	3151000	1771000	616400	1559400	3767400	2387400
501475		اکسیزیون کیست بارتولن	(برای اکسزیون غده اسکن از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون کارونکل مجرای ادراری از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا سوزاندن کارسینوم مجرای ادراری از کد 500755 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرای ادراری، به کدهای 500760 و 500765 رجوع کنید)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
501480		ترميم پلاستيک مدخل فرج (مانند لابیوپلاستی)	(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‎گردد)	12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
501485		کلیتوروپلاستی برای وضعیت دو جنسی		60.7	60.7		4	24887000	83159000	46739000	16267600	41154600	99426600	63006600
501490		پرینئوپلاستی، ترمیم پرینه		13.8	13.8		3	5658000	18906000	10626000	3698400	9356400	22604400	14324400
501492		ترميم نقص پاراواژينال و اتصال آن به وايت لاين از راه شکم		50	50		7	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
501493		ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن		40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
501495		کولپوسکوپی وولو با یا بدون بیوپسی	(برای معاینات و اقدامات کولپوسکوپی شامل واژن، به کد 501715 رجوع کنید؛ برای کولپوسکوپی سرویکس به کد501720 رجوع کنید)	5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
501500		کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون		10.1	10.1		5	4141000	13837000	7777000	2706800	6847800	16543800	10483800
501505		کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی		15	15		4	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
501510		کولپوسنتز (عمل مستقل)		3	3		4	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
501515		انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی/بعد از زایمان		7	7		5	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
501520		انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیرمامایی (برای مثال بعد از تروما، خونریزی خودبخود)		12	12		3	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
501525		تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر، جراحی الکتریکی، جراحی کرایو و جراحی شیمیایی)		7.5	5	2.5	3	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
501530		بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها)		3.4	3.4		8	1394000	4658000	2618000	911200	2305200	5569200	3529200
501535		واژینکتومی، برداشت ناقص یا کامل دیواره واژن		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
501540		واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمی‌های واژن)		80	80		3	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
501545		کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع		36	36		3	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
501550		برداشتن سپتوم واژن		8.5	8.5		5	3485000	11645000	6545000	2278000	5763000	13923000	8823000
501555		برداشتن کیست یا تومور واژن		9.3	9.3		5	3813000	12741000	7161000	2492400	6305400	15233400	9653400
501560		کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	22.3	22.3		5	9143000	30551000	17171000	5976400	15119400	36527400	23147400
501565		کارگذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا سرویکال کاپ با دستور استفاده		1.5	1.5		3	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
501570		استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا خودبخودی واژینال، غیر مامایی (عمل مستقل)		2.5	2.5		3	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
501575		کولپورافی، بخیه جراحت واژن (غیر مامایی)		14.7	14.7		5	6027000	20139000	11319000	3939600	9966600	24078600	15258600
501580		کولپوپرینتورافی، بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی)		18.4	18.4		5	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
501585		عمل جراحی پلاستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار، از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون مجرایی Kelly )		15.9	15.9		5	6519000	21783000	12243000	4261200	10780200	26044200	16504200
501590		ترمیم پلاستیک اورتروسل		19.3	19.3		6	7913000	26441000	14861000	5172400	13085400	31613400	20033400
501595		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي		21	21		6	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
501610		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) خلفي ترميم ركتوسل با يا بدون پرينورافي		19.5	19.5		6	7995000	26715000	15015000	5226000	13221000	31941000	20241000
501615		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي - خلفي توام		28.2	28.2		6	11562000	38634000	21714000	7557600	19119600	46191600	29271600
501620		کولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي - خلفي توام؛ با ترميم آنتروسل		39	39		6	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
501625	+	کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن، هر دو طرف (جزء قدامی، خلفی)، دسترسی از طریق واژن		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
501630		ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل)		23	23		6	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
501635		ترمیم کمپارتمان قدامی با گرافت		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
501640		ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل)		39	39		8	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
501645		تثبیت لیگامان ساکرواسپینوس برای پرولاپس واژن (بی‌اختیاری ادراری)		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
501650		دسترسی از راه داخل پریتوئن (میورافی یوتروساکرال، لواتور)		32	32		8	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
501655		ترميم شکمي نقص پاراواژينال (شامل ترميم سيستوسل يا پرولاپس ناكامل واژن)		42.5	42.5		8	17425000	58225000	32725000	11390000	28815000	69615000	44115000
501660		ترميم پاراواژينال (شامل سیستوسل) و بي اختياري ادراری (مانند برچ یا مارشال مارچتی) از راه شکم		59.8	59.8		8	24518000	81926000	46046000	16026400	40544400	97952400	62072400
501665		درآوردن یا اصلاح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)		27	27		8	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
501670		عمل جراحی اسلینگ برای بی‌اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT، TVT)		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
501675		ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت	(برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
501680		بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا بدون پلیکاسیون لواتور		27	27		6	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
501685		بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی		47	47		8	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
501690		بستن فیستول اورترو واژینال، با پیوند بولبوکاورنوس؛ بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن یا از راه واژن و مثانه	(برای سیستوستومی همزمان به کدهای500320-500335 رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد 500545 استفاده کنید)	26.3	26.3		6	10783000	36031000	20251000	7048400	17831400	43079400	27299400
501695		واژینوپلاستی برای دو جنسیتی	(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	59.4	59.4		6	24354000	81378000	45738000	15919200	40273200	97297200	61657200
501697	*	درمان آتروفی واژینال با لیزر		12	7	5	3	2870000	9590000	5390000	3350000	6220000	12940000	8740000
501700		دیلاتاسیون واژن زیر بیهوشی		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
501705		معاينه لگن زيربيهوشي (عمل مستقل)		5.6	5.6		4	2296000	7672000	4312000	1500800	3796800	9172800	5812800
501710		خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل)		7.7	7.7		4	3157000	10549000	5929000	2063600	5220600	12612600	7992600
501715		کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی	(برای مشاهده سرویکس و قسمت فوقانی واژن با کولپوسکوپ، از کد 501720 استفاده کنید)	5.5	5.5		4	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
501720		کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی‌های گردن رحم با بیوپسی(های) یا با مخروط برداری حلقه الکترود از گردن رحم		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
501721		كولپوپكسي (تعليق نوك واژن) يا ساکروکولپوپکسي(اتصال رحم يا سرويکس يا کاف از راه رتروپريتوئن به ساکروم) لاپاروسكوپي یا لاپاراتومی		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
501725		بیوپسی سرویکس، منفرد یا متعدد، یا اکسیزیون موضعیت ضایعه، با یا بدون فولگوراسیون (عمل مستقل)		3.1	3.1		3	1271000	4247000	2387000	830800	2101800	5077800	3217800
501730		کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیلاتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد)		4.8	4.8		3	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
501735		کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر، برای بار اول یا تکراری		6	4	2	3	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
501740		مخروط برداری گردن رحم، با یا بدون فولگوراسیون، با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ، با یا بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود	(به کد 501795 هم مراجعه گردد)	13	8.5	4.5	4	3485000	11645000	6545000	3015000	6500000	14660000	9560000
501745		تراکلکتومی (سرویسکتومی)، آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل)		17.6	17.6		6	7216000	24112000	13552000	4716800	11932800	28828800	18268800
501750		تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه‌برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان‌(ها)	(برای هیسترکتومی رادیکال شکمی ازکد 501825 استفاده کنید)	87.9	87.9		8	36039000	120423000	67683000	23557200	59596200	143980200	91240200
501755		اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن		35	35		8	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
501760		اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن ( مانند عمل منچستر)		20.1	20.1		6	8241000	27537000	15477000	5386800	13627800	32923800	20863800
501765		اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن ( مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا خلفی یا با ترمیم آنتروسل	(برای کارگذاری دستگاه داخل رحمی IUD از کد 501860 استفاده کنید)	29	29		6	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
501770		سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی		14	14		6	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
501775		تراکلورافی، ترمیم پلاستیک گردن رحم، از راه واژن		14	14		6	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
501780		دیلاتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل)		2	2		3	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
501785		دیلاتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم		6	6		4	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
501790		نمونه برداري اندومتر با يا بدون نمونه برداري اندوسرويكال بدون دیلاتاسیون به عنوان مثال Pipple (عمل مستقل)		1.5	1.5		3	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
501792		نمونه‌برداري اندوسرويکال (پاپ اسمير) (عمل مستقل)		0.75	0.75		0	307500	1027500	577500	201000	508500	1228500	778500
501795		دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیرمامایی		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
501800		میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم		38	38		8	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
501805		میومکتومی، اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم، یک تا چهار میوم داخل جداری، با هر وزنی با درآوردن میوم(های) سطحی؛ از راه واژن		27.6	27.6		6	11316000	37812000	21252000	7396800	18712800	45208800	28648800
501810		هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم، با یا بدون دراوردن لوله‌ها و یا تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی		47	47		8	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
501815		هيستركتومي كامل از طريق شکم، با يا بدون درآوردن لوله‌ها و يا تخمدان‌ها؛ با كولپواورتروسيستوپكسي (Burch)		55	55		8	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
501820		هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)		110	110		8	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
501825		هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)	(برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد 502015 نیز استفاده کنید)	150	150		10	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
501830		تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق		280	280		10	114800000	383600000	215600000	75040000	189840000	458640000	290640000
501832		جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده		180	180		10	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
501835		هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با یا بدون کنترل آندوسکوپیک		90	90		6	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
501840		هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta)		130	130		8	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
501845		هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان‌های قدامی، خلفی(با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه		150	150		8	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
501860	*	كارگذاري وسيله داخل رحمي (مثل IUD)		2	2		3	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
501865		خارج كردن وسيله داخل رحمي (مثل IUD)		1	1		3	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
501870	*	تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
501875	*	شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی		0.7	0.7		0	287000	959000	539000	187600	474600	1146600	726600
501880	*	کاتتریزاسیون و استفاده از سالین یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق سالین یا هیستروسالپنگوگرافی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	3.3	3.3		3	1353000	4521000	2541000	884400	2237400	5405400	3425400
501885	*	گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر روش)، با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	15	10	5	5	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
501890		کارگذاری کپسول هایمن برای براکی تراپی بالینی		22.9	22.9		5	9389000	31373000	17633000	6137200	15526200	37510200	23770200
501895	*	کروموتوباسیون لوله رحم، شامل مواد		4.2	4.2		3	1722000	5754000	3234000	1125600	2847600	6879600	4359600
501900		تخریب اندومتر، ترمال، بدون راهنمایی هیستروسکوپ	(برای روش هیستروسکوپ از کد 501940 استفاده نمایید)	12.1	12.1		5	4961000	16577000	9317000	3242800	8203800	19819800	12559800
501905		حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام		27	20	7	5	8200000	27400000	15400000	4690000	12890000	32090000	20090000
501910		تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی ‌(عمل مستقل)		22.1	22.1		8	9061000	30277000	17017000	5922800	14983800	36199800	22939800
501915		تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با سمپاتکتومی پره ساکرال		40.9	40.9		8	16769000	56033000	31493000	10961200	27730200	66994200	42454200
501920		هیسترورافی، ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی)		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
501925		هیستروپلاستی، ترمیم آئومالی رحم (نوع Strassman)	( برای ترمیم فیستول مثانه به رحم از کد 500550 استفاده کنید)	39	39		9	15990000	53430000	30030000	10452000	26442000	63882000	40482000
501930		هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)		11.7	9	2.7	5	3690000	12330000	6930000	1809000	5499000	14139000	8739000
501931		واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل)		4.5	3.5	1	0	1435000	4795000	2695000	670000	2105000	5465000	3365000
501935		هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ		14.7	14.7		6	6027000	20139000	11319000	3939600	9966600	24078600	15258600
501940		هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگی‌های داخل رحمی (به هر روش) و یا با درآوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر، حذف با جراحی الکتریکی، حذف گرمایی)		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
501945		هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش)		21.5	21.5		6	8815000	29455000	16555000	5762000	14577000	35217000	22317000
501950		هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما		30.5	30.5		6	12505000	41785000	23485000	8174000	20679000	49959000	31659000
501955	*	بستن یا قطع لوله(های) فالوپ از راه شکم یا واژن، یک یا دو طرفه یا در طی همان بستری شدن		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
501960	*+	بستن یا قطع لوله(های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل)		4.2	4.2		0	1722000	5754000	3234000	1125600	2847600	6879600	4359600
501965	*	بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک		14.2	14.2		6	5822000	19454000	10934000	3805600	9627600	23259600	14739600
501970		سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی، کامل یا ناقص، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
501975		آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز، اوواریولیز)	(برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی باز، به کد 402030 رجوع کنید )	37	37		8	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
501980		توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله‌ها در جدار رحم		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
501990		فیمبریوپلاستی		42.8	42.8		8	17548000	58636000	32956000	11470400	29018400	70106400	44426400
501995		سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی)		45	45		8	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
502000		درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه(عمل مستقل)، از راه واژن یا شکم		15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
502005		درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن یا شکم		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
502010		درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد، از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی یا پری کولیک)	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	7.5	7.5		6	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
502015		تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها)		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
502020		بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)		20	20		6	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
502025		رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
502030		سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
502035		اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه		24.5	24.5		6	10045000	33565000	18865000	6566000	16611000	40131000	25431000
502040		اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی		130	130		8	53300000	178100000	100100000	34840000	88140000	212940000	134940000
502045		اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم		110	110		8	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
502050		سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، ‌با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک		150	150		8	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
502055		لاپاراتومی برای مرحله‌بندی یا مرحله‌بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن،‌ بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی،‌ بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود		90	90		8	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
502060		پونكسيون فوليكول به منظور دسترسي به اووسيت، ‌با هر روش	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	12.6	12.6		6	5166000	17262000	9702000	3376800	8542800	20638800	13078800
502062		انتقال جنین به داخل رحم		12	12		5	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
502063		FET شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی و انتقال جنین به داخل رحم		49	25	24	ارزش تام 8 واحد	10250000	34250000	19250000	16080000	26330000	50330000	35330000
502065		انتقال گامت،‌ زيگوت يا جنين به داخل لوله‌هاي رحمي با روش لاپاراسکوپی		44	32	12	5	13120000	43840000	24640000	8040000	21160000	51880000	32680000
502066		میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	108	48	60	ارزش تام 8 واحد	19680000	65760000	36960000	40200000	59880000	105960000	77160000
502067		لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی و انتقال	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	76	41	35	ارزش تام 8 واحد	16810000	56170000	31570000	23450000	40260000	79620000	55020000
502068		لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه‌گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح	(در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می‌گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	17	10	7	ارزش تام 8 واحد	4100000	13700000	7700000	4690000	8790000	18390000	12390000
502069		انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	121	66	55	ارزش تام 8 واحد	27060000	90420000	50820000	36850000	63910000	127270000	87670000
502071		استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE)		15	9	6	4	3690000	12330000	6930000	4020000	7710000	16350000	10950000
502072		استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE)		24	17	7	4	6970000	23290000	13090000	4690000	11660000	27980000	17780000
502073		مجموعه اقدامات میکرواینجکشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین)	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	93	33	60	ارزش تام 8 واحد	13530000	45210000	25410000	40200000	53730000	85410000	65610000
502074		مجموعه اقدامات لقاح آزمایشگاهی (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی)	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	61	26	35	ارزش تام 8 واحد	10660000	35620000	20020000	23450000	34110000	59070000	43470000
502075		آمينوسنتز (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)		9	6	3	4	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
502080		کوردوسنتز- نمونه برداری از کوريون	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	12	9	3	4	3690000	12330000	6930000	2010000	5700000	14340000	8940000
502085		آزمون استرس جنین با انقباض رحم		3.4	1.3	2.1	0	533000	1781000	1001000	1407000	1940000	3188000	2408000
502090		آزمون بدون استرس جنین (NST)	(این کد را با کدهای 502155، 502160 و502170 گزارش نگردد)	2.2	0.5	1.7	0	205000	685000	385000	1139000	1344000	1824000	1524000
502091	*	مانیتورینگ انقباض های رحم (TOCO)	(اين کد با کدهاي 502155، 502160 و502170 گزارش نگردد)	2.5	1	1.5	0	410000	1370000	770000	1005000	1415000	2375000	1775000
502095		نمونه برداری از خون پوست سر جنین		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
502100		تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم، شامل راهنمایی با اولتراسوند		15.9	10.6	5.3	5	4346000	14522000	8162000	3551000	7897000	18073000	11713000
502105		انسداد بند ناف جنین، شامل راهنمایی با اولتراسوند		21	14	7	5	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
502110		درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز، توراکوسنتز، پاراسنتز)، شامل هدایت با اولتراسوند		15.9	10.6	5.3	6	4346000	14522000	8162000	3551000	7897000	18073000	11713000
502115		گذاشتن شنت جنینی، شامل هدایت اولتراسونیک		21	14	7	6	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
502117		شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی		1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
502120		هیستروتومی، شکمی (برای مثال برای مول هیداتیدفرم، سقط)	(هر گاه بستن لوله‌های رحمی همزمان با هیستروتومی انجام گیرد، از کد 501960 علاوه بر کد 502120 استفاده کنید)	42.6	42.6		8	17466000	58362000	32802000	11416800	28882800	69778800	44218800
502125		درمان حاملگی نابجا لوله‌ای، تخمدانی، شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
502130		درمان حاملگی نابجا در گردن رحم، با تخلیه		23	23		8	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
502135		وارد کردن دیلاتاتور گردن رحمی (برای مثال لامیناریا، پروستاگلاندین) (عمل مستقل)		2.5	2.5		3	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
502140		اپیزیوتومی یا ترمیم واژن، به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول		7.7	7.7		3	3157000	10549000	5929000	2063600	5220600	12612600	7992600
502145		سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم ( شیرودکا یا لش)		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
502150		هیسترورافی رحم پاره شده		15.7	15.7		6	6437000	21509000	12089000	4207600	10644600	25716600	16296600
502155		مراقبت مامایی روتین، شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش		50	50		0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
502156		زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم)		50	50		ارزش تام 35 واحد	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
502157		زايمان بي درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين، مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا بدون فورسپس و واکيوم)		50	50		ارزش تام 13 واحد	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
502160		زایمان متعدد (چند قلویی)		58	58		0	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
502161		زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال		58	58		ارزش تام 35 واحد	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
502162		زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس		58	58		ارزش تام 13 واحد	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
502165		چرخش خارجی سر، با یا بدون توکولیز	(در زایمان سفالیک قابل گزارش نمی‌باشد)	5.7	5.7		10	2337000	7809000	4389000	1527600	3864600	9336600	5916600
502170		مراقبت روتین مامایی، شامل قبل از زایمان، زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین		40	40		10	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
502172		سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی		90	90		10	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
502175	+	هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین		27	27		0	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
502180		زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان		64	64		0	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
502181		زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان		64	64		ارزش تام 38 واحد	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
502185		درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر، به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده، به کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم		13	13		5	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
502190		درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه‌ای در سه ماهه دوم بارداری با یا بدون مصرف دارو ( پروستاگلاندین) و یا وسیله (لامیناریا) با یا بدون کورتاژ شامل بستری در بیمارستان و ویزیت‌ها، زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیلاتاسیون و کوتاژ و یا تخلیه		19	19		5	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
502195		سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ	(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	11	11		5	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
502200	*	سسقط القایی با هیستروتومی	(وقتی که اقدام برای تخلیه با تزریق داخل مایع آمنیوتیک موفق نشده باشد یا وقتی که اقدام برای تخلیه با کمک دارو موفق نشده باشد) (برای وارد کردن دیلاتاتور سرویکس از کد 502135 استفاده کنید) (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)	25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
502201		سقط القایی با دارو در 3 ماه اول با هر تعداد استعمال دارو		5.5	5.5		0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
502205	*	کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول		13.2	13.2		5	5412000	18084000	10164000	3537600	8949600	21621600	13701600
502206	*+	کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
502210		تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم		22.8	22.8		5	9348000	31236000	17556000	6110400	15458400	37346400	23666400
502215		درآوردن بخیه سرکلاژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی)		1	1		3	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
502217		کوراژ به هر روش (عمل مستقل)	(این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
600005		انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس		3.6	3.6		6	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
600010		بيوپسی سوزنی يا آسپيراسيون کيست تيروئيد (FNA)	(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	8	6	2	3	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
600015		اکسيزيون كيست يا ادنوم تيروئيد،با يا بدون برداشتن ايسم؛ یک طرفه		33.4	33.4		8	13694000	45758000	25718000	8951200	22645200	54709200	34669200
600020		لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ با یا بدون برداشتن ایسم		37	37		8	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
600025		تیروئیدکتومی توتال، ساب توتال از جمله زیر جناغی برای موارد خوش‌خیم		70	70		8	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
600030		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن		85	85		8	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
600031		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن		95	95		8	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
600032		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با درآوردن تیموس		105	105		8	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
600035		تیروئیدکتومی، درآوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال درآوردن قبلی یک قسمت از تیروئید		65	65		8	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
600040		تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا بازکردن قفسه سینه		65.9	65.9		15	27019000	90283000	50743000	17661200	44680200	107944200	68404200
600045		اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال		22.6	22.6		8	9266000	30962000	17402000	6056800	15322800	37018800	23458800
600050		اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	30.8	30.8		8	12628000	42196000	23716000	8254400	20882400	50450400	31970400
600054		پاراتیروئیدکتومی	(با کدهای مربوط به تیرئیدکتومی قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	70	70		8	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
600055		پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون مجدد مدیاستن، از راه قفسه سینه یا استرنوتومی		70	70		12	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
600060	+	اتوترانسپلنت پاراتیروئید		13.1	13.1		0	5371000	17947000	10087000	3510800	8881800	21457800	13597800
600065		درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل)		54.5	54.5		12	22345000	74665000	41965000	14606000	36951000	89271000	56571000
600066	+	خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب		58	58		0	23780000	79460000	44660000	15544000	39324000	95004000	60204000
600070		درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه، با یا بدون دیسکسیون رادیکال مدیاستن		75.2	75.2		15	30832000	103024000	57904000	20153600	50985600	123177600	78057600
600075		آدرنالکتومی ناقص یا کامل، یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی، از راه شکم، کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور	(برای اکسیزیون فئوکروموسیتوم دور یا منتشر به 402030 رجوع گردد)	56	56		15	22960000	76720000	43120000	15008000	37968000	91728000	58128000
600080		اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید		100	100		12	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
600085		اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید		120	120		12	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
600090		پونکسیون فضای ساب دورال، فونتانل، ونتریکول، (2C1–C)، مخزن شنت با یا بدون تزریق دارو	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
600095		پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	4	4		4	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
600100		سوراخ کردن با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکولار؛ با مواد حاجب برای تخلیه و یا درناژ هماتوم ساب دورال	(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد)	35	35		12	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
600105		سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز		63.9	63.9		12	26199000	87543000	49203000	17125200	43324200	104668200	66328200
600110		سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمه‌ای		46.1	46.1		12	18901000	63157000	35497000	12354800	31255800	75511800	47851800
600115		برهول (یک یا چند)، به تنهایی، برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال		55	55		12	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
600120		سوراخ (های) Burr؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی		60	60		12	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
600125		تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکولار، یا الکترود EEG یا وسیله ثبت فشار یا پمپ	(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) (برای پر کردن و نگهداری پمپ تزریق قابل کاشت برای درمان دارویی نخاع یا مغز از کد 901445 استفاده گردد) (برای شیمی درمانی از کد 901560 استفاده گردد)	21	21		12	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
600130		سوراخ(های) Burr یا ترفین به منظور بررسی، بالای چادرینه، بدون جراحی متعاقب؛ زیر چادرینه، یک یا دو طرفه		42	42		12	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
600135		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، به منظور بررسی؛ بالای چادرینه		79	79		17	32390000	108230000	60830000	21172000	53562000	129402000	82002000
600140		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی،زیر چادرینه (فضای خلفی)		95	95		17	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
600145		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی		83	83		17	34030000	113710000	63910000	22244000	56274000	135954000	86154000
600150		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دورال		90	90		17	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
600155		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، داخل مخچه‌ای		100	100		17	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
600160	+	انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست		4.8	4.8		0	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
600165		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ بالای چادرینه		92.4	92.4		17	37884000	126588000	71148000	24763200	62647200	151351200	95911200
600170		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ زیر چادرینه		101.3	101.3		17	41533000	138781000	78001000	27148400	68681400	165929400	105149400
600175		کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار، با یا بدون دوراپلاستی، برای درمان افزایش فشار داخل جمجمه‌ای، بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی)	(برای کاهش فشار ساب تمپورال از کد 600190 استفاده گردد)	100	100		17	41000000	137000000	77000000	26800000	67800000	163800000	103800000
600180		دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی، از راه جمجمه		80.3	80.3		17	32923000	110011000	61831000	21520400	54443400	131531400	83351400
600185		اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با درآوردن ضایعه یا با درآوردن جسم خارجی		85	85		17	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
600190		دکمپرسیون جمجمه‌ای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز، سندرم بطن شکافدار)	(برای کرانیوتومی یا کرانیکتومی دکمپرسیون برای فشار بالای داخل جمجمه، بدون تخلیه هماتوم، به 600175 رجوع کنید)	67.9	67.9		17	27839000	93023000	52283000	18197200	46036200	111220200	70480200
600195		ساب اکسیپیتال با لامینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدولا، با یا بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد-کیاری)		106	106		17	43460000	145220000	81620000	28408000	71868000	173628000	110028000
600200		سایر دکمپرسیون‌های جمجمه‌ای، فضای خلفی	(برای دکمپرسیون اوربیت از طریق دیواره جانبی (خارجی)، نوع کروئن لاین، از کد 602465 استفاده گردد)	76	76		17	31160000	104120000	58520000	20368000	51528000	124488000	78888000
600205		کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل)		94.1	94.1		17	38581000	128917000	72457000	25218800	63799800	154135800	97675800
600210		کرانیکتومی، زیر گیجگاهی برای قطع، ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی عقده گاسر		91.9	91.9		17	37679000	125903000	70763000	24629200	62308200	150532200	95392200
600215		کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب جمجمه‌ای		97.5	97.5		17	39975000	133575000	75075000	26130000	66105000	159705000	101205000
600220		کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمه‌ای		101.3	101.3		17	41533000	138781000	78001000	27148400	68681400	165929400	105149400
600225		تراکتوتومی شامل بصل النخاع، مزانسفال، سینگولوتومی		93	93		17	38130000	127410000	71610000	24924000	63054000	152334000	96534000
600230		کرانیکتومی، برای تومور جمجمه		64	64		17	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
600235		کرانیکتومی، برای استئومیلیت		52	52		17	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
600240		اکسیزیون تومور مغزی، فوق چادرینه‌ای، غیر از مننژیوما		103	103		17	42230000	141110000	79310000	27604000	69834000	168714000	106914000
600245		کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما، بالای چادرینه		125	125		17	51250000	171250000	96250000	33500000	84750000	204750000	129750000
600250		کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز، بالای چادرینه یا فنستراسیون کیست، بالای چادرینه	(برای اکسیزیون تومور هیپوفیز یا کرانیوفارنژیوما به 600340، 600345 رجوع گردد)	90	90		17	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
600255	+	وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره‌ای مغز		4.1	4.1		0	1681000	5617000	3157000	1098800	2779800	6715800	4255800
600260		کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور مغزي تحت چادرينه اي و يا تومور در فضاي خلفي، غير از مننژيوما، تومور زاويه مخچه اي-پلي		133	133		17	54530000	182210000	102410000	35644000	90174000	217854000	138054000
600265		کرانيکتومي براي اكسيزيون مننژیوما، تحت چادرينه اي يا در فضاي خلفي		146	146		17	59860000	200020000	112420000	39128000	98988000	239148000	151548000
600270		اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی دسترسی از طریق تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی		180	180		17	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
600275		کرانيتومي یا کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور خط وسط در قاعده جمجمه		157	157		17	64370000	215090000	120890000	42076000	106446000	257166000	162966000
600280		کرانیکتومی، تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون کیست		101	101		17	41410000	138370000	77770000	27068000	68478000	165438000	104838000
600285		کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی		178.9	178.9		17	73349000	245093000	137753000	47945200	121294200	293038200	185698200
600290		همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی		152	152		17	62320000	208240000	117040000	40736000	103056000	248976000	157776000
600295		واردکردن الکترودهای استریپ، ساب دورال، از راه یک یا چند سوراخ Burr یا ترفین برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج		54	54		17	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
600300		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون کانون آغازکننده تشنج، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل	(برای مانیتورینگ ممتد EEG به 901360 -901350 رجوع گردد)	73	73		17	29930000	100010000	56210000	19564000	49494000	119574000	75774000
600305		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای درآوردن الکترود اپی دورال یا سابدورال، بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل)		43.4	43.4		17	17794000	59458000	33418000	11631200	29425200	71089200	45049200
600310		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل درآوردن الکترود)		125.7	125.7		17	51537000	172209000	96789000	33687600	85224600	205896600	130476600
600315		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اوبکتومی، لوب تمپورال، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی		90.9	90.9		17	37269000	124533000	69993000	24361200	61630200	148894200	94354200
600320		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی		96.4	96.4		17	39524000	132068000	74228000	25835200	65359200	157903200	100063200
600325		برای لوبکتومی، به جز لوب تمپورال، ناقص یا کامل، با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی		112	112		17	45920000	153440000	86240000	30016000	75936000	183456000	116256000
600330		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال)		107	107		17	43870000	146590000	82390000	28676000	72546000	175266000	111066000
600335		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگولاسیون شبکه کوروئید		89.7	89.7		17	36777000	122889000	69069000	24039600	60816600	146928600	93108600
600340		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما	(برای کرانیوتومی برای آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی، از کد 600395 استفاده گردد) (برای کرانیوتومی برای ترانسکشن متعدد سابپیال ضمن عمل جراحی، از کد 600400 استفاده گردد)	156	156		17	63960000	213720000	120120000	41808000	105768000	255528000	161928000
600345		كرانيوتومي یا کرانيکتومي برای هيپوفيزكتومي، از طريق داخل جمجمه		111	111		17	45510000	152070000	85470000	29748000	75258000	181818000	115218000
600355		کرانیکتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمه‌ای		45.9	45.9		17	18819000	62883000	35343000	12301200	31120200	75184200	47644200
600360		کرانیکتومی، برای سوچورهای متعدد جمجمه‌ای	(برای بازسازی جمجمه در هیپرتلوریسم اوربیت به 200585-200575 رجوع گردد)	59.5	59.5		17	24395000	81515000	45815000	15946000	40341000	97461000	61761000
600365		کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال		75.3	75.3		17	30873000	103161000	57981000	20180400	51053400	123341400	78161400
600370		کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال		82.6	82.6		17	33866000	113162000	63602000	22136800	56002800	135298800	85738800
600375		کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمه‌ای (جمجمه Cloverleaf)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان		85.7	85.7		17	35137000	117409000	65989000	22967600	58104600	140376600	88956600
600380		حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان	(برای مثال عمل (Barrel-Stave) شامل تهیه گرافت)	119.7	119.7		17	49077000	163989000	92169000	32079600	81156600	196068600	124248600
600385		اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی		94.4	94.4		17	38704000	129328000	72688000	25299200	64003200	154627200	97987200
600390		اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی	(برای بازسازی به 200470-200460 رجوع گردد)	120.1	120.1		17	49241000	164537000	92477000	32186800	81427800	196723800	124663800
600395		کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی		108.9	108.9		17	44649000	149193000	83853000	29185200	73834200	178378200	113038200
600400		کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی		124.7	124.7		17	51127000	170839000	96019000	33419600	84546600	204258600	129438600
600405		کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با اکسیزیون جسم خارجی از مغز یا درمان زخم ناغذ مغز	(برای سکسترکتومی در استئومیلیت از 600235 استفاده گردد)	91	91		17	37310000	124670000	70070000	24388000	61698000	149058000	94458000
600410		دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه		119.6	119.6		17	49036000	163852000	92092000	32052800	81088800	195904800	124144800
600415		نیازمند دو نیمه کردن زبان و یا مندیبول	(برای آرترودز از کد 201090 استفاده گردد)	175.2	175.2		17	71832000	240024000	134904000	46953600	118785600	286977600	181857600
600420		دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی جانبی، اتموئیدکتومی، اسفنوکتومی، بدون برداشتن ماگزیلا یا اگزنتراسیون اوربیت		119	119		17	48790000	163030000	91630000	31892000	80682000	194922000	123522000
600425		اکسترادورال، شامل رینوتومی جانبی، اگزنتراسیون اوربیت، اتموئیدکتومی، اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیلا		123.5	123.5		17	50635000	169195000	95095000	33098000	83733000	202293000	128193000
600430		ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه		132	132		17	54120000	180840000	101640000	35376000	89496000	216216000	137016000
600435		اینتردورال، شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال، بالا آوردن یا رزکسیون لوب فرونتال، استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه		138.4	138.4		17	56744000	189608000	106568000	37091200	93835200	226699200	143659200
600440		دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، اکسترادورال، از راه اوربیتوکرانیال، شامل استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و بالا آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت		144.6	144.6		17	59286000	198102000	111342000	38752800	98038800	236854800	150094800
600445		دسترسی به فوسای جمجمه‌ای قدامی از طریق استئوتومی نوع Le Fort I و یا از طریق زایگوما، بای کرونال، با یا بدون فیکساسیون داخلی، بدون گرافت استخوان		103.8	103.8		17	42558000	142206000	79926000	27818400	70376400	170024400	107744400
600450		دسترسی به فوسای میانی جمجمه‌ای		153	153		17	62730000	209610000	117810000	41004000	103734000	250614000	158814000
600455		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه تمپورال، شامل ماستوئیدکتومی، دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب فاشیال، با یا بدون آزادسازی		111.9	111.9		17	45879000	153303000	86163000	29989200	75868200	183292200	116152200
600460		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه کوکلئار یا ترانس، شامل لابیرنتکتومی، دکمپرسیون، با یا بدون آزادکردن عصب فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید		134	134		17	54940000	183580000	103180000	35912000	90852000	219492000	139092000
600465		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، کلیووس یا سوراخ ماکنوم، از راه ترانس پتروزال، شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید		124.5	124.5		17	51045000	170565000	95865000	33366000	84411000	203931000	129231000
600470		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمه‌ای قدامی؛ اکسترادورال		99	99		17	40590000	135630000	76230000	26532000	67122000	162162000	102762000
600475		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت		109	109		17	44690000	149330000	83930000	29212000	73902000	178542000	113142000
600480		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اکسترادورال		109.5	109.5		17	44895000	150015000	84315000	29346000	74241000	179361000	113661000
600485		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت		143.7	143.7		17	58917000	196869000	110649000	38511600	97428600	235380600	149160600
600490		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار،‌ سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال		133.5	133.5		17	54735000	182895000	102795000	35778000	90513000	218673000	138573000
600495		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت		156	156		17	63960000	213720000	120120000	41808000	105768000	255528000	161928000
600500	+	قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم		34.1	34.1		0	13981000	46717000	26257000	9138800	23119800	55855800	35395800
600505	+	قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت		93.4	93.4		0	38294000	127958000	71918000	25031200	63325200	152989200	96949200
600510	+	قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ بدون ترمیم		25.9	25.9		0	10619000	35483000	19943000	6941200	17560200	42424200	26884200
600515	+	قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت		90.3	90.3		0	37023000	123711000	69531000	24200400	61223400	147911400	93731400
600520		ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید، مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید-کاورنوس، به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس		153.3	153.3		17	62853000	210021000	118041000	41084400	103937400	251105400	159125400
600525		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اکسترادورال		120.8	120.8		17	49528000	165496000	93016000	32374400	81902400	197870400	125390400
600530		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت		160.5	160.5		17	65805000	219885000	123585000	43014000	108819000	262899000	166599000
600535		ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه‌ای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال پریکوانیوم، فاشیا، تنسور فاشیالاتا، بافت چربی، گرافت‌های هومولوگ یا سنتتیک)		61.6	61.6		17	25256000	84392000	47432000	16508800	41764800	100900800	63940800
600540		به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضلانی-پوستی (برای مثال عضلات گالئا، تمپورالیس، فرونتالیس، اکسیپیتالیس)		73.8	73.8		17	30258000	101106000	56826000	19778400	50036400	120884400	76604400
600545		انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی، سر یا گردن (خارج/داخل جمجمه‌ای)		29.5	29.5		12	12095000	40415000	22715000	7906000	20001000	48321000	30621000
600550		انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمحمه‌‌ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل‌گذاری	(هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)	133	95	38	12	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
600552	+	انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کویل یا bottle اونیکس اضافه در داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (CNS)	(در موارد کویل گذاری یا اونیکس قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
600555		انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، جهت ایجاد هموستاز، یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و گردن) (خارج جمجمه‌‌ای، شاخه براکیوسفالیک)	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	46	31.5	14.5	12	12915000	43155000	24255000	9715000	22630000	52870000	33970000
600560		آنژیوپلاستی با بالن، داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه پوست		70	50	20	12	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
600565		قراردادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه		63	45	18	12	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
600566	*	قراردادن Flow Diverter داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه		100	70	30	12	28700000	95900000	53900000	20100000	48800000	116000000	74000000
600570		گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ رگ اولیه (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)		63	45	18	12	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
600575	+	گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون‌های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)		53	36	17	0	14760000	49320000	27720000	11390000	26150000	60710000	39110000
600580	+	گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(ها) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)		63	45	18	0	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
600581	*	IPSS؛ نمونه‌برداری از طریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه		63	45	18	12	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
600585		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، ساده		109.5	109.5		17	44895000	150015000	84315000	29346000	74241000	179361000	113661000
600590		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، پیچیده		215.5	215.5		20	88355000	295235000	165935000	57754000	146109000	352989000	223689000
600595		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، ساده		141.3	141.3		17	57933000	193581000	108801000	37868400	95801400	231449400	146669400
600600		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، پیچیده		227.9	227.9		20	93439000	312223000	175483000	61077200	154516200	373300200	236560200
600605		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، ساده		104.6	104.6		17	42886000	143302000	80542000	28032800	70918800	171334800	108574800
600610		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، پیچیده		181.4	181.4		20	74374000	248518000	139678000	48615200	122989200	297133200	188293200
600615		جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ ساده یا پیچیده		158	158		17	64780000	216460000	121660000	42344000	107124000	258804000	164004000
600620		جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ ساده یا پیچیده		171	171		17	70110000	234270000	131670000	45828000	115938000	280098000	177498000
600625		جراحی آنوریسم داخل جمجمه‌ای از راه گردن، به وسیله به کارگیری کلامپ مسدودکننده روی شریان کاروتید گردنی		90	90		10	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
600630		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله انسداد شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه		116	116		20	47560000	158920000	89320000	31088000	78648000	190008000	120408000
600635		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله الکتروترومبوز داخل جمجمه	(برای لیگاتور یا بستن تدریجی شریان کاروتید داخلی/مشترک، به 302695 و 302690 رجوع گردد)	97	97		20	39770000	132890000	74690000	25996000	65766000	158886000	100686000
600640		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله آمبولیزاسیون داخل شریانی، به وسیله تزریق یا کاتتر بالون‌دار		40	40		12	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
600645		آناستوموز شریانی، خارج جمجمه‌ای داخل جمجمه‌ای (برای مثال شریان‌های مغزی میانی یا قشری)	(برای ترومبواندآرترکتومی شریان کاروتید یا ورتبرال از کد 302020 استفاده گردد)	128.8	128.8		20	52808000	176456000	99176000	34518400	87326400	210974400	133694400
600650		ایجاد ضایعه بوسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا تالاموس		61.4	61.4		10	25174000	84118000	47278000	16455200	41629200	100573200	63733200
600655		سایر ساختمان(های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تالاموس		74.6	74.6		10	30586000	102202000	57442000	19992800	50578800	122194800	77434800
600660		بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه‌ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI		65	65		10	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
600661		بيوپسي، آسپيراسيون يا اکسيزيون استريوتاکتيک، شامل يک يا چند سوراخ Burr براي ضايعه داخل جمجمه اي؛ با استفاده از راهنمايي CT يا MRI	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	120	90	30	10	36900000	123300000	69300000	20100000	57000000	143400000	89400000
600665		کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج		71.9	71.9		11	29479000	98503000	55363000	19269200	48748200	117772200	74632200
600670		تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ Burr با کارگذاری کاتتر(ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون		73	73		10	29930000	100010000	56210000	19564000	49494000	119574000	75774000
600675		ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ عقده گاسر		37.7	37.7		10	15457000	51649000	29029000	10103600	25560600	61752600	39132600
600680		مسیر عصب تریژمینال در مدولا		54	54		10	22140000	73980000	41580000	14472000	36612000	88452000	56052000
600685		جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای، اشعه گاما یا شتاب دهنده خطی)، در یک یا چند جلسه		62.5	62.5		10	25625000	85625000	48125000	16750000	42375000	102375000	64875000
600690	+	عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه‌ای اکسترادورال، نخاعی		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
600691	+	عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه‌ای اینترادورال		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
600695		سوراخ کردن با مته یا سوراخ(های) Burr برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده عصبی، در قشر مغز		45.3	45.3		10	18573000	62061000	34881000	12140400	30713400	74201400	47021400
600700		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی، در مغز یا قشر مغز		75	75		12	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
600705		سوراخ كردن با متــه، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولین الکترود		65.1	65.1		12	26691000	89187000	50127000	17446800	44137800	106633800	67573800
600710	+	سوراخ كردن با متــه، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، هر الکترود اضافه		15.6	15.6		0	6396000	21372000	12012000	4180800	10576800	25552800	16192800
600715		سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانيکتومي يا کرانيوتومي با کاشت استريوتاکتيک يک الکترود تحريک کننده عصبي در موقعيت زير قشري؛ با استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولين الکترود		150	150		12	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
600720	+	سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه		50	50		0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
600725		کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمه‌ای تحریک کننده نرون، در مخچه؛ قشری یا زیر قشری		53	53		12	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
600730		اصلاح یا درآوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمه‌ای		24.8	24.8		9	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
600735		کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد		50	50		12	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
600740		کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر		70	70		12	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
600745		اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه‌ای		40	40		9	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
600750		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده، اکسترادورال		38	38		12	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
600755		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خردشده، اکسترادورال		55	55		12	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
600760		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا		77	77		15	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
600765		کرانیوتومی برای ترميم دورا يا نشت مايع مغزي نخاعي(CSFبرای اتوره یا رينوره)		78.5	78.5		15	32185000	107545000	60445000	21038000	53223000	128583000	81483000
600770		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان یا کرانیوپلاستی		76.7	76.7		15	31447000	105079000	59059000	20555600	52002600	125634600	79614600
600775		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ با کرانیوپلاستی ساده		84.8	84.8		15	34768000	116176000	65296000	22726400	57494400	138902400	88022400
600780		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)		96.5	96.5		15	39565000	132205000	74305000	25862000	65427000	158067000	100167000
600785		ترمیم آنسفالوسل، محفظه جمجمه، شامل کرانیوپلاستی		82	82		15	33620000	112340000	63140000	21976000	55596000	134316000	85116000
600790		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، تا قطر 5 سانتی متر		49.5	49.5		15	20295000	67815000	38115000	13266000	33561000	81081000	51381000
600795		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، قطر بیشتر از 5 سانتی متر		54.5	54.5		15	22345000	74665000	41965000	14606000	36951000	89271000	56571000
600800		درآوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه		40	40		15	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
600805		جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه		48	48		15	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
600810		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز		68	68		15	27880000	93160000	52360000	18224000	46104000	111384000	70584000
600815		کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ تا قطر 5 سانتیمتر		58.3	58.3		15	23903000	79871000	44891000	15624400	39527400	95495400	60515400
600820		کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از 5 سانتیمتر		69.6	69.6		15	28536000	95352000	53592000	18652800	47188800	114004800	72244800
600825	+	انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمه‌ای زیرجلدی برای کرانیوپلاستی		6.6	6.6		0	2706000	9042000	5082000	1768800	4474800	10810800	6850800
600830	+	نوروآندوسکوپی داخل جمجمه‌ای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال به سیستم شنت یا درناژ خارجی		9.4	9.4		0	3854000	12878000	7238000	2519200	6373200	15397200	9757200
600835		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با قطع چسبندگی‌ها، فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم یا کیست‌های داخل بطنی (شامل کارگذاشتن، تعویض یا درآوردن کاتتر بطنی)		67	67		15	27470000	91790000	51590000	17956000	45426000	109746000	69546000
600840		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با فنستراسیون یا اکسیزیون کیست کولوئید، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ		86.4	86.4		15	35424000	118368000	66528000	23155200	58579200	141523200	89683200
600845		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با درآوردن جسم خارجی		54.8	54.8		15	22468000	75076000	42196000	14686400	37154400	89762400	56882400
600850		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ		93.3	93.3		15	38253000	127821000	71841000	25004400	63257400	152825400	96845400
600855		اكسيزيون تومور هيپوفيز از راه بيني يا اسفنوئيد، آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر روش دیگر غیر از استریو تاکسی		73	73		15	29930000	100010000	56210000	19564000	49494000	119574000	75774000
600865		ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگولار یا اوریکولار؛ به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر		43	43		15	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
600870		تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال		16.8	16.8		11	6888000	23016000	12936000	4502400	11390400	27518400	17438400
600875		ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم		66.7	66.7		15	27347000	91379000	51359000	17875600	45222600	109254600	69234600
600880		استریوتاکتیک، روش نوروآندوسکوپیک	(برای اعمال نوروآندوسکوپیک داخل جمجمه‌ای به کدهای 600855-600835 رجوع گردد)	54	18	36	10	7380000	24660000	13860000	24120000	31500000	48780000	37980000
600885		ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen)	(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد)	48	48		15	19680000	65760000	36960000	12864000	32544000	78624000	49824000
600890		تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی	(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد)	21.5	21.5		10	8815000	29455000	16555000	5762000	14577000	35217000	22317000
600895		شنت، تعویض یا اصلاح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده	(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد)	38.5	38.5		10	15785000	52745000	29645000	10318000	26103000	63063000	39963000
600900		برنامه‌ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه‌ریزی		4.9	4.9		10	2009000	6713000	3773000	1313200	3322200	8026200	5086200
600905		شنت، برداشت کل سیستم بدون جایگزینی		25.5	25.5		11	10455000	34935000	19635000	6834000	17289000	41769000	26469000
600910		شنت، برداشت کل سیستم همراه با جایگزینی نمودن با شنت دیگری در همان عمل	(برای شستشو یا آسپیراسیون مخزن شنت از طریق پوست، از کد 600095 استفاده گردد) (برای برنامه‌ریزی مجدد شنت مایع مغزی نخاعی برنامه پذیر، از کد 600900 استفاده گردد)	53	53		12	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
600915		آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ دو روز يا بيشتر	(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	30	20	10	5	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
600920		آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز	(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	21	14	7	5	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
600922		اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی		33	21	12	5	8610000	28770000	16170000	8040000	16650000	36810000	24210000
600925		آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست	(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
600930		بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست	(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010 رجوع گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
600935		پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی		5	5		3	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
600940	*	تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
600945	*	تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
600950	*	تزریق ماده غیر از ماده بیحسی، ماده حاجب یا فضای ساب آراکنوئید (عمل مستقل)		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
600955	*	اپیدورال، کمری، ساکرال (کودال)		6.5	6.5		4	2665000	8905000	5005000	1742000	4407000	10647000	6747000
600960		تزریق جهت میلوگرافی و یا CT، نخاع (به جز 2C1–C و حفره خلفی)	(برای تزریق در فضای بین مهره‌ای 2C1–C از کد 600090 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	4.5	4.5		4	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
600965		دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا رادیوفرکونسی از طریق پوست)		55	35	20	12	14350000	47950000	26950000	13400000	27750000	61350000	40350000
600966	+	دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ هر سطح اضافه		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
600970		تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی	(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
600975	*	تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري		28	18	10	4	7380000	24660000	13860000	6700000	14080000	31360000	20560000
600976		تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري		14	10	4	0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
600980		تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی، نخاعی		12	12		4	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
600985		تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)، با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپی‌دورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)		5	5		4	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
600990		تزریق، شامل کارگذاشتن کاتتر، انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب، به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
600995		کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون لامینکتومی		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
601000		کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپیدورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با لامینکتومی	(برای پر کردن و نگهداری پمپ انفوزیون قابل کاشت جهت تجویز دارو به نخاع یا مغز، از کد 901445 استفاده گردد)	38	38		12	15580000	52060000	29260000	10184000	25764000	62244000	39444000
601005		درآوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپیدورال کاشته شده قبلی		18.4	18.4		5	7544000	25208000	14168000	4931200	12475200	30139200	19099200
601010		کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی		11.3	11.3		5	4633000	15481000	8701000	3028400	7661400	18509400	11729400
601015	*	کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیرقابل برنامه‌ریزی		19.9	19.9		5	8159000	27263000	15323000	5333200	13492200	32596200	20656200
601020	*	پمپ قابل برنامه‌ریزی، شامل تهیه و آماده‌سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن		24.9	24.9		5	10209000	34113000	19173000	6673200	16882200	40786200	25846200
601025	*	درآوردن محفظه یا پمپ زیرجلدی که قبلا برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال کار گذاشته شده باشد		19.4	19.4		5	7954000	26578000	14938000	5199200	13153200	31777200	20137200
601030	*	آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه‌ریزی برای انفوزیون دارو به صورت اینتراتکال یا اپی‌دورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه، وضعیت اعلام خطر، وضعیت تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه‌ریزی مجدد		1.6	1.6		10	656000	2192000	1232000	428800	1084800	2620800	1660800
601035		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، يك يا دو سگمان مهره اي گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال بجز برای اسپوندیلیولیستزیس		53	53		10	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
601040		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، بیش از دو سگمان مهره‌ای گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال		66	66		10	27060000	90420000	50820000	17688000	44748000	108108000	68508000
601045		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، با درآوردن فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی، فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ا ی؛ (عمل تیپ گیل)		57	57		10	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
601055		لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری		57	57		10	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
601060		لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری		70	70		10	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
601065	+	لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای؛ هر فضای بین مهره‌ای اضافه، گردنی یا کمری		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601070		اکسپلوراسيون مجدد، لامينوتومي يا لامينکتومي با دکمپرسيون ريشه(هاي) عصبي، شامل فاستکتومي، فورامينوتومي و يا اکسيزيون فتق ديسک بين مهره‌ای، يک فضاي بين مهره(اي)؛ گردني يا کمري (عمل مجدد)،		86	86		11	35260000	117820000	66220000	23048000	58308000	140868000	89268000
601075	+	لامينوتومــي (همي لامينكتومي) با دكمپرسيون ريشـه(هاي) عصبــي، شامل فاستكتومي، فورامينوتومي و يا اكسيزيون فتق ديسك بين مهره‌ای، هر فضاي بين مهره‌ای گردني يا كمري اضافه (عمل مجدد)		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601090		لامینوپلاستی، گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی، دو سگمان مهره‌ای یا بیشتر		72.2	72.2		12	29602000	98914000	55594000	19349600	48951600	118263600	74943600
601095		با بازسازی المان‌های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و ابزار فیکساسیون غیرسگمانی برای مثال سیم، بخیه، مینی پلیت) در صورت لزوم		82.5	82.5		10	33825000	113025000	63525000	22110000	55935000	135135000	85635000
601100		دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول يک سگمان؛ توراسيک		85	85		12	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
601105	+	دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول، به ازای هر سگمان اضافی		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601106		ديسکتومي کمــري با يا بــدون لامينوتومــي و لامينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول در يک سطح		75	75		15	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
601108	+	ديسکتومي کمــري با يا بــدون لامينوتومــي و لامينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601110		دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي - مهره‌ای يك سگمان		85	85		12	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
601115	+	دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي - مهره‌ای هر سگمان اضافه		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601120		دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ گردنی		70	70		14	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
601125	+	دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز،گردنی هر فضای بین مهره‌ای اضافه		11	11		0	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
601130		دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ توراسیک		75	75		12	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
601135	+	دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز؛ توراسیک، هر فضای بین مهره‌ای اضافی		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
601140		كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردني یک سگمان		86	86		14	35260000	117820000	66220000	23048000	58308000	140868000	89268000
601145	+	كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردني به ازاي هر سگمان اضافي		13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
601150		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی از راه توراسیک، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک، یک سگمان		95	95		12	38950000	130150000	73150000	25460000	64410000	155610000	98610000
601155	+	توراسیک، هر سگمان اضافه		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
601160		كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري		123	123		12	50430000	168510000	94710000	32964000	83394000	201474000	127674000
601165	+	كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري به ازاي هر سگمان اضافي		14.5	14.5		0	5945000	19865000	11165000	3886000	9831000	23751000	15051000
601170		كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي ازطريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال يك سگمان		98	98		12	40180000	134260000	75460000	26264000	66444000	160524000	101724000
601175	+	كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي ازطريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر سگمان اضافه		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601180		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره‌ای)، ناقص یا کامل، دسترسی از طریق اکستراکاویتاری جانبی، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری، یک سگمان		113.5	113.5		13	46535000	155495000	87395000	30418000	76953000	185913000	117813000
601185	+	توراسیک یا کمری، هر سگمان اضافه		11.5	11.5		0	4715000	15755000	8855000	3082000	7797000	18837000	11937000
601190		لامینکتومی با میلوتومی (نوع Bischof یا DREZ) گردنی، توراسیک یا توراکولومبار		72.5	72.5		14	29725000	99325000	55825000	19430000	49155000	118755000	75255000
601195		لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به فضای ساب آراکنوئید		64.8	64.8		12	26568000	88776000	49896000	17366400	43934400	106142400	67262400
601200		لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به پریتوئن یا فضای پلور		79.4	79.4		12	32554000	108778000	61138000	21279200	53833200	130057200	82417200
601205		لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ یک یا دو سگمان		67.6	67.6		14	27716000	92612000	52052000	18116800	45832800	110728800	70168800
601210		لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ بیشتر از دو سگمان		71.1	71.1		14	29151000	97407000	54747000	19054800	48205800	116461800	73801800
601215		لامینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان		51.3	51.3		12	21033000	70281000	39501000	13748400	34781400	84029400	53249400
601220		لامینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان		62	62		12	25420000	84940000	47740000	16616000	42036000	101556000	64356000
601225		لامینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی	(برای رزکسیون عضله استرنوکلیدوماستوئید از کد 200935 استفاده گردد)	64.3	64.3		13	26363000	88091000	49511000	17232400	43595400	105323400	66743400
601230		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع یک مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک		69	69		14	28290000	94530000	53130000	18492000	46782000	113022000	71622000
601235		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک		79.5	79.5		14	32595000	108915000	61215000	21306000	53901000	130221000	82521000
601240		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله در طی 14 روز؛ گردنی یا توراسیک		88	88		10	36080000	120560000	67760000	23584000	59664000	144144000	91344000
601245		لامینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده، کمری		69	69		14	28290000	94530000	53130000	18492000	46782000	113022000	71622000
601250		لامينكتومي براي اكسيزيون يا بستن ناهنجاري شرياني وريدي طناب نخاعي؛ گردني یا توراسيك یا توراكولومبار		120	120		14	49200000	164400000	92400000	32160000	81360000	196560000	124560000
601255		لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک		79.5	79.5		10	32595000	108915000	61215000	21306000	53901000	130221000	82521000
601260		لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ لومبار، ساکرال		65.5	65.5		14	26855000	89735000	50435000	17554000	44409000	107289000	67989000
601265		لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ گردنی یا توراسیک		97	97		10	39770000	132890000	74690000	25996000	65766000	158886000	100686000
601270		لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ لومبار یا ساکرال		90	90		14	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
601275		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال، گردنی یا توراسیک		85	85		10	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
601280		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ کمری، ساکرال		75.5	75.5		14	30955000	103435000	58135000	20234000	51189000	123669000	78369000
601285		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، گردنی یا توراسیک		101.5	101.5		10	41615000	139055000	78155000	27202000	68817000	166257000	105357000
601290		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، کمری یا ساکرال		93	93		14	38130000	127410000	71610000	24924000	63054000	152334000	96534000
601295		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال، اینترامدولاری، گردنی یا توراسیک		127.5	127.5		10	52275000	174675000	98175000	34170000	86445000	208845000	132345000
601300		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، پشتی-کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال، در هر سطح		131	131		10	53710000	179470000	100870000	35108000	88818000	214578000	135978000
601305		بازسازی ایتئوپلاستیک المان‌های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه		16.3	16.3		14	6683000	22331000	12551000	4368400	11051400	26699400	16919400
601310		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی		88.3	88.3		16	36203000	120971000	67991000	23664400	59867400	144635400	91655400
601315		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، توراسیک، دسترسی از طری قفسه سینه یا توراکولومبار		98.5	98.5		13	40385000	134945000	75845000	26398000	66783000	161343000	102243000
601320		اکسترادورال، کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن		106.5	106.5		12	43665000	145905000	82005000	28542000	72207000	174447000	110547000
601325		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اینترادورال، گردنی یا توراسیک، از طریق قفسه سینه یا توراسیک، از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن		106	106		15	43460000	145220000	81620000	28408000	71868000	173628000	110028000
601330	+	کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، هر سگمان اضافه		18	18		0	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601335		ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی، از طریق پوست، به هر روش (شامل تحریک و یا ثبت کردن)		42	21	21	8	8610000	28770000	16170000	14070000	22680000	42840000	30240000
601340		تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی، از طریق پوست، بدون عمل جراحی متعاقب (عمل مستقل)		135	45	90	8	18450000	61650000	34650000	60300000	78750000	121950000	94950000
601345		بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه، به روش استریوتاکتیک، طناب نخاعی		58	29	29	8	11890000	39730000	22330000	19430000	31320000	59160000	41760000
601350		کاشت الکترود محرک عصبی، از طریق پوست، اپی‌دورال		21	21		5	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
601355		لامینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی، پلیت یا پدل، اپی‌دورال		38.6	38.6		5	15826000	52882000	29722000	10344800	26170800	63226800	40066800
601360		اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع، پلیت یا پدل؛ انسیزیون و کارگذاری زیر جلدی گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، اتصال مستقیم یا القایی؛ اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، کاشته شده		21.5	21.5		5	8815000	29455000	16555000	5762000	14577000	35217000	22317000
601365		ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری		61	61		10	25010000	83570000	46970000	16348000	41358000	99918000	63318000
601370		ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر کمتر از 5 سانتیمتر		76.5	76.5		10	31365000	104805000	58905000	20502000	51867000	125307000	79407000
601375		ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر بیشتر از 5 سانتیمتر		86	86		10	35260000	117820000	66220000	23048000	58308000	140868000	89268000
601380		ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی، بدون نیاز به لامینکتومی		42	42		10	17220000	57540000	32340000	11256000	28476000	68796000	43596000
601385		ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل، با لامینکتومی		53	53		10	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
601390		گرافت دورا، در نخاع (دوراپلاستی)		52	52		10	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
601395		ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل لامینکتومی		40	40		10	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601400		ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، از راه پوست، بدون نیاز به لامینکتومی		28.5	28.5		10	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
601405		تعویض، شستشو یا اصلاح شنت لومبوساب آراکنوئید		30.2	30.2		10	12382000	41374000	23254000	8093600	20475600	49467600	31347600
601410		برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جاگذاری مجدد		23.1	23.1		10	9471000	31647000	17787000	6190800	15661800	37837800	23977800
601415		تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی		7.5	7.5		4	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
601420		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی		8.5	8.5		3	3485000	11645000	6545000	2278000	5763000	13923000	8823000
601425		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد		9.5	9.5		3	3895000	13015000	7315000	2546000	6441000	15561000	9861000
601430		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد		9.9	9.9		5	4059000	13563000	7623000	2653200	6712200	16216200	10276200
601435		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601440		عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی		9	9		3	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
601445		بلوک عصبی فمورال یک تزریق		4.2	4.2		3	1722000	5754000	3234000	1125600	2847600	6879600	4359600
601450		انفوزيون مداوم ماده بیحسی به وسيله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، جهت شبکه براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه		7	7		3	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601455		شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی		7	7		3	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601460		تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ		5	5		3	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
601465		تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601470	+	تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
601475		تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح		19	19		5	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
601480	+	تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601485		ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) تا 4 تزريق	(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	15	10	5	3	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
601487	+	ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) به ازای هر 3 تزريق اضافه		5	4	1	0	1640000	5480000	3080000	670000	2310000	6150000	3750000
601488		مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن؛ تزریق داروی مسکن برای کنترل درد حاد بعد از عمل یا دردهای مزمن (سرطانی و غیر سرطانی)، از طریق پمپ‌های وریدی محیطی و یا کاتترهای مرکزی (اپیدورال یا ساب آراکنوئید)، به صورت مداوم یا منقطع (بولوس)	این کد در بیمارستان براساس گایدلاین ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و یک‌بار در طول دوره بستری قابل پرداخت می‌باشد. هزینه دارو و وسایل مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. در صورت انجام هم‌زمان با بیهوشی اعمال جراحی 100% ارزش نسبی این کد قابل محاسبه و پرداخت است.	10	10	0	0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601490		تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک		8	8		10	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
601495		تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک		12	8	4	3	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
601500	*	کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست)		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
601505	*	کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمه‌ای، عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، عصبی عضلانی	(برای کارگذاری گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی برای اعصاب جمجمه‌ای (مانند عصب واگ، تری ژمینال) به روش باز، به 600735 و 600740 برحسب مورد مراجعه گردد)	7.6	7.6		3	3116000	10412000	5852000	2036800	5152800	12448800	7888800
601510	*	كاشتن الكترودهاي محرك عصبي از طریق پوست؛ عصب ساكرال (الکترود موقت)		15	15		3	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
601515	*	انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه‌ای		22	22		3	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
601520		انسيزيون براي كاشت الكترودهاي محرك عصبي؛ عصب جمجمه اي عصب محيطي (به جز عصب ساكرال)، عصب خودكار، نوروماسکولار (این کد در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد)		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
601525	*	انسيزيون براي كاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ)		28	28		8	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
601530	*	اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی		7	7		3	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601535	*	جاگذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی، مستقیم یا اتصال القایی		8.5	8.5		3	3485000	11645000	6545000	2278000	5763000	13923000	8823000
601540	*	اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی		6	6		3	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
601545	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری-ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی		11	11		5	4510000	15070000	8470000	2948000	7458000	18018000	11418000
601550	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی		14	14		5	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601555	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی		27	17	10	5	6970000	23290000	13090000	6700000	13670000	29990000	19790000
601560	*	دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی‌فاشیال)		3.5	3.5		3	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
601565	*	دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس)	(برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد 602440 استفاده گردد)	4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
601566	*	دنرواسیون شیمیايي ديسفوني اسپاسمودیک تحت گاید EMG		15	10	5	3	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
601570	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده‌ای		6	6		3	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
601575	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح		10	10		3	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601580	*+	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
601585	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح		10.8	10.8		5	4428000	14796000	8316000	2894400	7322400	17690400	11210400
601590	*+	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
601595	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه‌های آنها		3.2	3.2		3	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
601596	*	تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601597	*	تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzyme replacement therapy (مانند Myozyme) توسط پزشک		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601605	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال		18	18		3	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601610		تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک		11.7	11.7		5	4797000	16029000	9009000	3135600	7932600	19164600	12144600
601615		نوروپلاستي؛ انگشتي، يك يا هر دو عصب، همان انگشت؛ يا عصب دست يا پا شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		17	17		5	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
601620		نوروپلاستي؛ عصب اصلي محيطي، بازو يا ساق، غير از آنهايي كه ذكر شده اند شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		23.5	23.5		5	9635000	32195000	18095000	6298000	15933000	38493000	24393000
601625		نوروپلاستي؛ عصب سياتيك شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		26.5	26.5		5	10865000	36305000	20405000	7102000	17967000	43407000	27507000
601630		نوروپلاستي؛ شبکه براکيال شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		45	45		6	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
601635		نوروپلاستي؛ شبکه کمري شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		20.5	20.5		8	8405000	28085000	15785000	5494000	13899000	33579000	21279000
601640		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب جمجمه‌اي شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) (نام عصب گزارش گردد)		24.7	24.7		5	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
601645		نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		26	26		5	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
601650		نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
601655		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب مديان در تونل كارپ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
601660		رفع فشار از ساير اعصاب بازو يا ساق پا، هر كدام شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
601665		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب كف پايي – انگشتي شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)		15.2	15.2		5	6232000	20824000	11704000	4073600	10305600	24897600	15777600
601670	+	نوروليز داخلي، (از طریق باز کردن پرینوریوم) نيازمند استفاده از ميكروسكوپ جراحي		10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
601675		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال		17.7	17.7		6	7257000	24249000	13629000	4743600	12000600	28992600	18372600
601680		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال، عصب منتال، عصب آلوئولار تحتانی به وسیله برش استخوان، عصب زبانی، عصب صورتی، جزئی یا کامل، عصب اکسی پیتال بزرگ، عصب فرنیک		21	21		6	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
601685		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب فرنیک	(برای قطع عصب راجعه حنجره ای، از کد 300460 استفاده گردد)	18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601690		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، ترانس توراسیک		24.7	24.7		13	10127000	33839000	19019000	6619600	16746600	40458600	25638600
601695		اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی، واگوتومی پروگزیمال گاستریک، واگوتومی سلولهای پاریتال، واگوتومی بسیار یا فوق انتخابی)		40.9	40.9		8	16769000	56033000	31493000	10961200	27730200	66994200	42454200
601700		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، شکمی		22	22		8	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
601705		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب پودندال، یک طرفه		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601710		قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، خارج لگنی، با یا بدون تئوتومی ادداکتور، یک طرفه		22	22		6	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
601715		قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، داخل لگنی، با یا بدون تنوتومی ادداکتور		30.2	30.2		6	12382000	41374000	23254000	8093600	20475600	49467600	31347600
601720		قطع یا جداکردن سایر اعصاب جمجمه‌ای یا نخاعی، اکسترادورال	(برای اکسیزیون اسکار یا پوست و زیر جلد حساس، با یا بدون نورومای کوچک، به 100105 و 100280-100260 مراجعه گردد)	28	28		8	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
601725		اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی، قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت		15	15		5	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
601730	+	اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت، هر انگشت اضافه		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601735		اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، به جز عصب انگشتی		21.8	21.8		5	8938000	29866000	16786000	5842400	14780400	35708400	22628400
601740	+	اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، هر عصب اضافه، به جز در همان انگشت		7	7		4	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
601745		اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی، به جز سیاتیک		35	35		6	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
601750		اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601755	+	کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601760		اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی		17.5	17.5		6	7175000	23975000	13475000	4690000	11865000	28665000	18165000
601765		اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع بدخیم)		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601770		بیوپسی عصب		10.1	10.1		4	4141000	13837000	7777000	2706800	6847800	16543800	10483800
601775		سمپاتکتومی، گردنی، گردنی پشتی، توراکولومبار، لومبار		37	37		13	15170000	50690000	28490000	9916000	25086000	60606000	38406000
601780		سمپاتکتومی؛ شریان‌های انگشتی، اولنار، هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار		35.5	35.5		5	14555000	48635000	27335000	9514000	24069000	58149000	36849000
601785		قوس کف دستی سطحی		40	40		5	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601790		بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب، دست یا پا؛ عصب حسی مشترک		27.6	27.6		5	11316000	37812000	21252000	7396800	18712800	45208800	28648800
601795	+	بخیه هر عصب انگشتی اضافه		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
601800		بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ عصب حرکتی مدین در تنار یا عصب حرکتی اولنار		40.5	40.5		5	16605000	55485000	31185000	10854000	27459000	66339000	42039000
601805	+	بخیه هر عصب اضافه، دست یا پا		18	18		0	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601810		بخیه عصب تیبیال خلفی		44.8	44.8		5	18368000	61376000	34496000	12006400	30374400	73382400	46502400
601815		عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل		46	46		5	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
601820		بخیه عصب سیاتیک		57	57		6	23370000	78090000	43890000	15276000	38646000	93366000	59166000
601825	+	بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه		14	14		0	5740000	19180000	10780000	3752000	9492000	22932000	14532000
601830		بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری		52	52		6	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
601835		بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمه‌ای، زیر گیجگاهی، با یا بدون گرافت، آناستوموز؛ فاشیال به اکسسوری نخاعی، فاشیال به هایپوگلوس، فاشیال به فرنیک		80	80		6	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
601840	+	بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تأخیری		6.7	6.7		0	2747000	9179000	5159000	1795600	4542600	10974600	6954600
601845	+	بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع، یا جابجایی عصب		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
601850	+	بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
601855		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ تا طول 4 سانتیمتر		60.5	60.5		6	24805000	82885000	46585000	16214000	41019000	99099000	62799000
601860		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ طول بیشتر از 4 سانتیمتر		71.2	71.2		6	29192000	97544000	54824000	19081600	48273600	116625600	73905600
601865		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، دست یا پا		52	52		5	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
601870		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، بازو یا ساق		53	53		5	21730000	72610000	40810000	14204000	35934000	86814000	55014000
601875		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، چند رشته (کابل)، دست یا پا؛ بازو و ساق		65	65		5	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
601880	+	گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
601885	+	گرافت عصبی، چند رشته‌ای (کابل)		25	25		0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
601890		جابجایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم		30	30		5	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
601895		تخلیه محتویات چشم؛ بدون یا با کارگذاری ایمپلنت		35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
601900		درآوردن چشم	(برای کونژونکتیوپلاستی پس از انوکلئاسیون به کدهای 602605 به بعد مراجعه گردد)	40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601905		تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)، فقط درآوردن محتویات اوربیت؛ یا با برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی	(برای گرافت پوستی اوربیت (پوست اسپلیت) به 100325، 100330؛ تمام ضخامت و آزاد، به کدهای 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای ترمیم پلک زمانی که عمیق تر از پوست باشد به کدهای 602560 به بعد مراجعه گردد)	65	65		7	26650000	89050000	50050000	17420000	44070000	106470000	67470000
601910	*	تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض peg ها (مانند اضافه کردن قطعه به ایمپلنت) (عمل مستقل)		12.7	12.7		7	5207000	17399000	9779000	3403600	8610600	20802600	13182600
601915	*	کارگذاری پروتز چشمی، عمل دوم، در پوسته اسکلر، پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از انوکلئاسیون، با یا بدون اتصال عضلات به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی، با یا بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل کردن عضلات به پروتز		40	40		7	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
601920		درآوردن ایمپلنت چشمی	(برای کارگذاشتن ایمپلنت اوربیت (خارج مخروط عضلانی) و برای خارج کردن از کد 602475 استفاده گردد)	30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
601925		درآوردن جسم خارجي، سطح خارجي چشم؛ ملتحمه سطحي؛ جسم خارجي فرو رفته در ملتحمه (شامل كانكريشن)، زير ملتحمه يا اسكلرا (غير نافذ)؛ قرنيه اي، با یا بدون اسليت لامپ		3	3		6	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
601930		درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا	(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده از سگمان قدامی از کد 602100 استفاده گردد)	30	30		7	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
601935		درآوردن جسم خارجی از سگمان خلفی، بیرون کشیدن با آهن ربا، از راه قدامی یا خلفی	(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده ازسگمان خلفی از کد 602335 استفاده گردد)	46	46		7	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
601940		درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی، بیرون کشیدن بدون آهن‌ربا		52	52		7	21320000	71240000	40040000	13936000	35256000	85176000	53976000
601945		ترمیم پارگی؛ ملتحمه، با یا بدون بریدگی اسکلرا، بدون پرفوراسیون اسکلرا، ترمیم ساده؛ ترمیم پارگی: ملتحمه، با جابجایی و مرمت نسج، با و یا بدون بستری کردن در بیمارستان		16	16		5	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
601950		ترمیم پارگی؛ قرنیه، بدون سوراخ، با یا بدون درآوردن جسم خارجی		23	23		7	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
601955		ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، بدون درگیری بافت یووا		32.9	32.9		7	13489000	45073000	25333000	8817200	22306200	53890200	34150200
601960		ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا		52.5	52.5		7	21525000	71925000	40425000	14070000	35595000	85995000	54495000
601965		به کارگیری چسب بافتی برای زخم‌های قرنیه و یا اسکلرا	(برای ترمیم عنبیه یا جسم مژگانی از کد 602180 استفاده گردد)	15	15		7	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
601970		ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تنون		24.8	24.8		7	10168000	33976000	19096000	6646400	16814400	40622400	25742400
601975		اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی، لاملار، ناقص) به جز پتریجیوم		28.1	28.1		6	11521000	38497000	21637000	7530800	19051800	46027800	29167800
601980		بیوپسی قرنیه		4.4	4.4		6	1804000	6028000	3388000	1179200	2983200	7207200	4567200
601985		اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ بدون گرفت		18	18		6	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
601990		اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ با گرفت		24	24		7	9840000	32880000	18480000	6432000	16272000	39312000	24912000
601995		خراشیدن قرنیه، تشخیصی، برای اسمیر و یا کشت		2.4	2.4		6	984000	3288000	1848000	643200	1627200	3931200	2491200
602000		درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ، خراش دادن)		2.7	2.7		6	1107000	3699000	2079000	723600	1830600	4422600	2802600
602005		درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال EDTA)		6	6		6	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
602010		تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی، فوتوکواکولاسیون یا ترموکوتریزاسیون		5	5		6	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
602015	*	سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه، خالکوبی)		13.5	13.5		6	5535000	18495000	10395000	3618000	9153000	22113000	14013000
602020		كراتوپلاستي (پيوند قرنيه)؛ به هر روش		75	75		10	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
602025	*	لیزیک یا لازک؛ هر چشم		65	42	23	0	17220000	57540000	32340000	15410000	32630000	72950000	47750000
602026	*	ليزيك با استفاده از دستگاه فمتوسكند؛ هر چشم	(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	90	60	30	7	24600000	82200000	46200000	20100000	44700000	102300000	66300000
602030	*	انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی		22.4	22.4		8	9184000	30688000	17248000	6003200	15187200	36691200	23251200
602035	*	رزکسیون گوه‌ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی	(برای تجویز لنز تماسی به منظور درمان بیماری از کد 900265 استفاده گردد)	27.3	27.3		8	11193000	37401000	21021000	7316400	18509400	44717400	28337400
602040	*	بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشاء آمنیوتیک		41.6	41.6		8	17056000	56992000	32032000	11148800	28204800	68140800	43180800
602045	*	آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده)		63.3	63.3		8	25953000	86721000	48741000	16964400	42917400	103685400	65705400
602050	*	اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت)	(برای برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده، از کد 602635 استفاده گردد)	54.6	54.6		8	22386000	74802000	42042000	14632800	37018800	89434800	56674800
602055		تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی	(مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می‌باشد)	134	34	100	0	13940000	46580000	26180000	67000000	80940000	113580000	93180000
602057		کراس لینگ (UVX)؛ هر چشم		40	40		8	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
602058		جايگذاري رينگ‌هاي قرنيه جهت كراتوكونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله عمل)		46	46		8	18860000	63020000	35420000	12328000	31188000	75348000	47748000
602059	*+	استفاده از دستگاه فمتوسكند براي رينگ گذاري قرنيه و پيوند قرنيه؛ هر چشم	(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	25	25		0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
602060		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با آسپیراسیون تشخیصی مایع زلالیه یا با آزادسازی مایع زلالیه، درمانی (عمل مستقل)		6.4	6.4		6	2624000	8768000	4928000	1715200	4339200	10483200	6643200
602065		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با تخلیه ویتره و یا قطع غشاء هیالوئید قدامی، با یا بدون تزریق هوا		26.9	26.9		6	11029000	36853000	20713000	7209200	18238200	44062200	27922200
602070		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن لخته خون از قسمت قدامی چشم	(برای تزریق به کد 602105 مراجعه گردد)	26.1	26.1		6	10701000	35757000	20097000	6994800	17695800	42751800	27091800
602075		گونیوتومی در هر سنی		40	40		6	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
602080		ترابکولوپلاستی به وسیله جراحی با لیزر در یک یا چند جلسه (جلسات درمانی مشخص)	(برای ترابکولکتومی از کد 602125 استفاده گردد)	18.9	12.9	6	6	5289000	17673000	9933000	4020000	9309000	21693000	13953000
602085		آزادکردن چسبندگی‌ها از قسمت قدامی چشم، روش لیزر (عمل مستقل)		24	16	8	5	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
602090		آزاد کردن چسبندگی‌ها، قسمت قدامی یا خلفی چشم یا چسبندگی‌های قرنیه به ویتره با تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا مایع)	(برای ترابکولوپلاستی با جراحی لیزر ازکد 602080 استفاده گردد) (برای جراحی لیزر از کد 602215 استفاده گردد)	28.5	28.5		6	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
602095		برداشتن رشد اپیتلیوم،‌ اتاقک قدامی چشم		46.6	46.6		6	19106000	63842000	35882000	12488800	31594800	76330800	48370800
602100		برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم		32	32		6	13120000	43840000	24640000	8576000	21696000	52416000	33216000
602105		تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم		6.1	6.1		6	2501000	8357000	4697000	1634800	4135800	9991800	6331800
602110		اکسیزیون ضایعه اسکلرا		16	16		6	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
602115		فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا ایریدنکلازیس یا ایریدوتازیس		37.6	37.6		6	15416000	51512000	28952000	10076800	25492800	61588800	39028800
602120		اسکلرکتومی با پانج یا قیجی، با ایریدکتومی		43.2	43.2		6	17712000	59184000	33264000	11577600	29289600	70761600	44841600
602125		عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی		51	51		7	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
602126		عمل گلوکوم به روش بسته شامل Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و Trabecolotomy360		60	60		7	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602127		دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revision		15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
602130		ترابکولکتومی خارجی، به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل تزریق مواد آنتی فیبروتیک)		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602135		شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال Molteno، Schocket و Denver-Krupin)		54.1	54.1		6	22181000	74117000	41657000	14498800	36679800	88615800	56155800
602140		اصلاح شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی	(برای خارج کردن شنت کار گذاشته شده از کد 602335 استفاده گردد)	30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
602145		ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت		34.3	34.3		6	14063000	46991000	26411000	9192400	23255400	56183400	35603400
602150		ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت	(برای تقویت اسکلرا به کد 602390 مراجعه گردد)	42.2	42.2		6	17302000	57814000	32494000	11309600	28611600	69123600	43803600
602155		اصلاح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم، از هر نوع، زودرس یا دیررسی، عمل جزئی یا کلی		25.9	25.9		6	10619000	35483000	19943000	6941200	17560200	42424200	26884200
602160		ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی	(برای ایریدوتومی بافتوکوآگولاسیون ازکد 602195 استفاده گردد)	18.5	18.5		6	7585000	25345000	14245000	4958000	12543000	30303000	19203000
602165		ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای درآوردن ضایعه		36.5	36.5		7	14965000	50005000	28105000	9782000	24747000	59787000	37887000
602170		ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی		50.1	50.1		7	20541000	68637000	38577000	13426800	33967800	82063800	52003800
602175		ایریدکتومی محیطی، قطاعی، نوری	(برای کورئوپلاستی بافتوکوآگولاسیون ازکد 602200 استفاده گردد)	23.8	23.8		7	9758000	32606000	18326000	6378400	16136400	38984400	24704400
602180		ترمیم عنبیه، جسم مژگانی، (مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه، جسم مژگانی	(برای تغییر موقعیت دادن یا رزکسیون بافت اووه با زخم نافذ قرنیه یا اسکلرا، از کد 601960 استفاده گردد)	25	25		6	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
602185		تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از طریق اسکلرا		21	14	7	6	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
602190		تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از راه اندوسکوپ		27	18	9	0	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
602195		ايريدوتومي يا ايريدكتومي با جراحي ليزر (براي مثال براي گلوكوم)		15	10	5	6	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
602200		ایریدوپلاستی به وسیله فتوکوآگولاسیون (در یک یا چند جلسه) (برای مثال برای بهبود دید، برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی)		21	14	7	6	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
602205		تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون)	(برای اکسیزیون ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی به 602165 و 602170 مراجعه گردد؛ برای برداشتن رشد عمقی اپیتلیوم، از کد 602095 استفاده گردد)	24	16	8	6	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
602215		جراحي ليزر (براي مثال ليزر YAG)		13	10	3	8	4100000	13700000	7700000	2010000	6110000	15710000	9710000
602220		جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی، نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل)		38.1	38.1		6	15621000	52197000	29337000	10210800	25831800	62407800	39547800
602225		برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی) با بخش کورنئواسکلرا، با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی، ایریدوکپسولکتومی)		31.7	31.7		8	12997000	43429000	24409000	8495600	21492600	51924600	32904600
602230		درآوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون، یک یا چند مرحله		30.9	30.9		7	12669000	42333000	23793000	8281200	20950200	50614200	32074200
602235		انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش		32.9	32.9		8	13489000	45073000	25333000	8817200	22306200	53890200	34150200
602240		عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر 12 سال		48.5	48.5		7	19885000	66445000	37345000	12998000	32883000	79443000	50343000
602245		کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش	(این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد)	28	28	0	8	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
602250		کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان	(این کد به همراه کد 602245 قابل گزارش نمی‌باشد)	28	28		8	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
602255		تعویض عدسی داخل چشمی		44.5	44.5		6	18245000	60965000	34265000	11926000	30171000	72891000	46191000
602265		تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون		29	29		6	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
602270		کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره	(برای خارج کردن دستگاه از کد 602340 استفاده گردد)	19	19		6	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
602275		تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین (عمل مستقل)		10	10		6	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
602290		گلوبال ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر		105	105		ارزش تام 35 واحد	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
602295		برداشتن غشاء اپیرتینال		30	30		6	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
602300		انجام اندولیزر		30	30		8	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
602305		پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه)در یک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون		25	25		8	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
602310		ترمیم دکولمان رتین؛ باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه		50	50		8	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
602315		ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش، همراه با باکلینگ اسکلرا		80	80		9	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
602330		آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل		25.1	25.1		8	10291000	34387000	19327000	6726800	17017800	41113800	26053800
602335		برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون 1000 و 5000)		36	36		8	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
602340		برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD)		45.3	45.3		8	18573000	62061000	34881000	12140400	30713400	74201400	47021400
602345		گلوبال ویترکتومی عمیق با دکولمان شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر		115	115		ارزش تام 38 واحد	47150000	157550000	88550000	30820000	77970000	188370000	119370000
602355		لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون		12	8	4	6	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
602360		تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛ (TTT) به ازای هر جلسه		30	22	8	6	9020000	30140000	16940000	5360000	14380000	35500000	22300000
602365		کارگذاری منبع براکی تراپی در چشم	(برای براکی‌تراپی کد 705545 را یک بار با این کد گزارش نمائید)	80	80		ارزش تام 24 واحد	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
602366		برداشت منبع براکی تراپی از چشم		40	40		ارزش تام 9 واحد	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
602370		درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان		24	16	8	6	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
602375		درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم		30	22	8	6	9020000	30140000	16940000	5360000	14380000	35500000	22300000
602385		نوزاد نارس (کمتر از 37 هفته هنگام تولد)، از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگولاسیون		45	30	15	7	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
602390		تحكيم یا پیوند اسكلرا	(براي ترميم استافيلوماي اسكلرا به كدهاي 602145 و 602150 مراجعه گردد)	41	41		6	16810000	56170000	31570000	10988000	27798000	67158000	42558000
602395		جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)		29	29		7	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
602400		جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)		35	35		7	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
602405		جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر		45	45		7	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
602410		جراحی استرابیسم، به هر روش، عضله مایل فوقانی		32.1	32.1		7	13161000	43977000	24717000	8602800	21763800	52579800	33319800
602415	+	عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هر عضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی		16	16		0	6560000	21920000	12320000	4288000	10848000	26208000	16608000
602420	+	جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد		13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
602430	+	جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضلات جدا شده خارج چشمی		14.8	14.8		0	6068000	20276000	11396000	3966400	10034400	24242400	15362400
602435		آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل)		30.5	30.5		6	12505000	41785000	23485000	8174000	20679000	49959000	31659000
602440		دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله	(برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای 601560 و 601565 مراجعه گردد)	9	9		5	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
602445		بیوپسی عضله خارج چشمی	(برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تنون از کد 601970 استفاده گردد)	9.9	9.9		5	4059000	13563000	7623000	2653200	6712200	16216200	10276200
602450		اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش		47	47		8	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
602455		آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت	(برای اگزنتراسیون، انوکلئاسیون و ترمیم به کدهای 601900 به بعد مراجعه گردد؛ برای دکمپرسیون عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد)	5.3	5.3		6	2173000	7261000	4081000	1420400	3593400	8681400	5501400
602460		اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، از راه جانبی (برای مثال Kroenlein)؛ با درآوردن ضایعه		80.6	80.6		9	33046000	110422000	62062000	21600800	54646800	132022800	83662800
602465		اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش	(برای دکمپرسیون غلاف عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد) (برای اوربیتوتومی از طریق ترانس کرانیال به کدهای 600180 و 600185 مراجعه گردد) (برای ایمپلنت اوربیت به کدهای 602475 مراجعه گردد) (برای درآوردن کره چشم یا برای ترمیم زخم پس از خارج کردن کره چشم به کدهای 601895-601920 مراجعه گردد)	61	61		7	25010000	83570000	46970000	16348000	41358000	99918000	63318000
602470		تزریق رتروبولبار	(برای تزریق زیر ملتحمه از کد 602600 استفاده گردد)	2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
602475		کارگذاری، درآوردن یا اصلاح ایمپلنت اوربیت	(برای ایمپلنت چشمی (ایمپلنت داخل مخروط عضلانی) به کدهای 601895-601900، و 601915 و 601920 مراجعه گردد) (برای درمان شکستگیهای ناحیه گونه و اوربیت به کدهای 200700 به بعد مراحعه گردد)	44	44		6	18040000	60280000	33880000	11792000	29832000	72072000	45672000
602480		رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی)		47	47		5	19270000	64390000	36190000	12596000	31866000	76986000	48786000
602485		بلفاروتومی، درناژ آبسه پلک؛ بازکردن تارسورافی؛ کانتوتومی	(برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای قطع کردن سیمبلفارون از کد 602605 استفاده گردد)	8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
602490		اکسیزیون شالازیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک‌های مختلف		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
602495		اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
602500		بیوپسی پلک		4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
602505		اصلاح تریکیازیس؛ اپیلاسیون به وسیله فورسپس به تنهایی		1.6	1.4	0.2	5	574000	1918000	1078000	134000	708000	2052000	1212000
602510		اپیلاسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی الکتریکی، کرایوتراپی، جراحی لیزر)		4.5	3	1.5	5	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
602515		انسیزیون لبه پلک با یا بدون گرافت غشاء مخاطی آزاد		9.5	9.5		5	3895000	13015000	7315000	2546000	6441000	15561000	9861000
602520		اکسیزیون ضایعه پلک (به جز پالازیون) با یا بدون بستن ساده	(برای اکسیزیون و ترمیم پلک با جراحی ترمیمی به کدهای 602575 مراجعه گردد)	6.3	6.3		5	2583000	8631000	4851000	1688400	4271400	10319400	6539400
602525		تخریب ضایعه لبه پلک (تا 1 سانتیمتر)	(برای جراحی میکروگرافیک موه (Moh’s) به کدهای 100610 و 100615 مراجعه گردد)	6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
602530		ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتورافی		10	10		5	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
602535		ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتوراف؛ با جابجایی صفحه تارس	(برای بازکردن تارسورافی از کد 602485 استفاده گردد) (برای کانتوپلاستی، بازسازی کانتوس ازکد 602570 استفاده گردد) (برای کانتوتومی از کد 602485 استفاده گردد)	22	22		5	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
602540		ترميم افتادگي ابرو (درمانی)، رتراكسيون پلك، اكتروپيون، انتروپيون		20	20		5	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
602542		بلفاروپتوز		36	36		5	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
602545		تصحیح رترکسیون پلک	(برای برداشتن گرافت اتوژن به کدهای 200165،200160 یا 200175 مراجعه گردد) (برای اصلاح تریکیازیس با گرافت غشاء مخاطی از کد 602515 استفاده گردد)	23.9	23.9		5	9799000	32743000	18403000	6405200	16204200	39148200	24808200
602550		تصحیح لگافتالموس با کاشت lid load روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طلا)		23	23		5	9430000	31510000	17710000	6164000	15594000	37674000	23874000
602560		بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک، تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده، با ترمیم ساده؛ همه یا قسمتی از ضخامت پلک		19	19		5	7790000	26030000	14630000	5092000	12882000	31122000	19722000
602565		درآوردن جسم خارجی فرورفته در پلک	(برای ترمیم پوست پلک به کدهای 100225، 100230، 100280-100265، 100250 و 100255 مراجعه گردد) (برای تارسورافی، کانتورافی به کدهای 602530 و 602535 مراجعه گردد) (برای ترمیم بلفاروپتوز و عقب کشیدگی پلک به 602540 و 602945 مراجعه گردد) (برای بلفاروپلاستی به منظور اصلاح انتروپیون، اکتروپیون به 602555 مراجعه گردد) (برای اصلاح بلفاروشالازی (بلفاروریتیدکتومی) به کدهای 100440 و 100445 مراجعه گردد) (برای ترمیم پوست پلک، با انتقال موضعی بافت مجاور به کدهای 100290 و 100295 مراجعه گردد؛ برای آماده‌سازی به منظور انجام گرافت از کد 100310 استفاده گردد؛ برای گرافت آزاد به 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعه پلک ازکدهای 602490 به بعد استفاده گردد) (برای ترمیم کانالیکول اشکی از کد 602675 استفاده گردد)	2.8	2.8		3	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
602570		کانتوپلاستی (بازسازی کانتوس)	(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	26	26		5	10660000	35620000	20020000	6968000	17628000	42588000	26988000
602575		اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک، تارس، ملتحمه، کانتوس یا تمام ضخامت آن، شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابجایی بافت مجاور در صورت لزوم؛ بازسازی پلک، تمام ضخامت، به وسیله جابجاکردن فلپ تارسی ملتحمه ای از پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک، یک مرحله ای یا مرحله اول	(برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی آزاد به کدهای 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای آماده‌سازی فلپ پایه دار لوله ای از کد 100375 استفاده گردد؛ برای تاخیر در قطع پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد؛ برای اتصال پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد)	25	25		5	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
602580		بازسازی تمام پلک تحتانی		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
602586		انسيزيون ملتحمه، درناژ كيست، بيوپسي ملتحمه یا اكسيزيون ضايعه ملتحمه به هر اندازه		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
602595		اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور		19.1	19.1		6	7831000	26167000	14707000	5118800	12949800	31285800	19825800
602600		تزریق زیر ملتحمه		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
602605		کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع سیمبلفارون، با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی		27	27		6	11070000	36990000	20790000	7236000	18306000	44226000	28026000
602610		کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)		28.5	28.5		6	11685000	39045000	21945000	7638000	19323000	46683000	29583000
602615		کونژانکتیووپلاستی، بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)		29	29		6	11890000	39730000	22330000	7772000	19662000	47502000	30102000
602620		ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپلاستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)		22	22		6	9020000	30140000	16940000	5896000	14916000	36036000	22836000
602625		فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل)		21	21		6	8610000	28770000	16170000	5628000	14238000	34398000	21798000
602630		فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه)	(برای فلپ ملتحمه به منظور درمان آسیب سوراخ شدگی به کدهای 601955 و 601960 مراجعه گردد) (برای ترمیم زخم جراحی از کد 602155 استفاده گردد) (برای درآوردن جسم خارجی از ملتحمه به کدهای 601925 مراجعه گردد)	31.3	31.3		6	12833000	42881000	24101000	8388400	21221400	51269400	32489400
602635	*	تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده		19.7	19.7		6	8077000	26989000	15169000	5279600	13356600	32268600	20448600
602640		انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی		8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
602645		انسیزیون، چیدن پونکتوم اشکی		3	3		5	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
602650		اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)، به جز برای تومور		45	45		5	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
602655		بیوپسی غده اشکی یا اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی) یا بیوپسی کیسه اشکی		13.8	13.8		5	5658000	18906000	10626000	3698400	9356400	22604400	14324400
602660		درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی		13.5	13.5		5	5535000	18495000	10395000	3618000	9153000	22113000	14013000
602665		اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی		42.3	42.3		5	17343000	57951000	32571000	11336400	28679400	69287400	43907400
602670		اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی		52.2	52.2		5	21402000	71514000	40194000	13989600	35391600	85503600	54183600
602675		ترمیم پلاستیک کانالیکول‌ها		28.9	28.9		5	11849000	39593000	22253000	7745200	19594200	47338200	29998200
602680		تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کوتر		6	6		5	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
602685		داكريوسيستورينوستومي(DCR)		35.6	35.6		7	14596000	48772000	27412000	9540800	24136800	58312800	36952800
602690		بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون، لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به وسیله پلاک، هر کدام		4.8	4.8		5	1968000	6576000	3696000	1286400	3254400	7862400	4982400
602695		بستن فیستول اشکی (عمل مستقل)		28.6	28.6		5	11726000	39182000	22022000	7664800	19390800	46846800	29686800
602700		دیلاتاسیون پونکتوم اشکی، با یا بدون شستشو		3.2	3.2		5	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
602705		میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی		5.5	5.5		5	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
602710		میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت	(به کد 900240 نیز مراجعه گردد)	15	15		6	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
602715		میل زدن کانالیکول اشکی، با یا بدون شستشو		3.2	3.2		5	1312000	4384000	2464000	857600	2169600	5241600	3321600
602720		تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی	(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	4	4		5	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
602725		درناژ آبسه يا هماتوم لاله يا مجراي خارجي گوش		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
602730	*	سوراخ کردن هر گوش		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
602735		بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش		2.9	2.9		0	1189000	3973000	2233000	777200	1966200	4750200	3010200
602740		اکسیزیون گوش خارجی	(برای بازسازی گوش به کدهای 100325 به بعد مراجعه گردد)	13.6	13.6		4	5576000	18632000	10472000	3644800	9220800	22276800	14116800
602745		اکسیزیون اگزوستوز (ها)، مجرای خارجی گوش		30.9	30.9		5	12669000	42333000	23793000	8281200	20950200	50614200	32074200
602750		اکسیزیون ضایعه نسج نرم، مجرای خارجی گوش		7.5	7.5		0	3075000	10275000	5775000	2010000	5085000	12285000	7785000
602755		اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن		77	77		6	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
602760		اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن	(برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد 602840 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100340-100310 مراجعه گردد)	111	111		6	45510000	152070000	85470000	29748000	75258000	181818000	115218000
602765		درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی		2.8	2.8		0	1148000	3836000	2156000	750400	1898400	4586400	2906400
602770		درآوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و ...)		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
602775		دبریدمان حفره ماستوئید		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
602780	*	اتوپلاستی، برای گوش‌های بیرون زده، با یا بدون کوچک کردن		22.3	22.3		6	9143000	30551000	17171000	5976400	15119400	36527400	23147400
602785		بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی)	(برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)	60	60		5	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602790		بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله	(برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای 602875 و 602885 مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت‌ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای 100400-100280 و200530 مراجعه گردد)	94	94		4	38540000	128780000	72380000	25192000	63732000	153972000	97572000
602795		بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون		1.2	1.2		4	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
602800		میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا بادکردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک		8	8		5	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
602805		برداشتن لوله تهویه، نیازمند بیهوشی عمومی		3	3		4	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
602810		تمپانوستومي با گذاشتن لوله تهويه؛ یک طرفه		13	13		5	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
602815		تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش	(برای اتیکوتومی به کدهای 602865 به بعد مراجعه گردد)	43	43		6	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
602820		تمپانولیز از راه مجرای گوش		22.3	22.3		6	9143000	30551000	17171000	5976400	15119400	36527400	23147400
602825		آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده)		49	49		8	20090000	67130000	37730000	13132000	33222000	80262000	50862000
602830		ماستوئیدکتومی کامل	(برای گرافت پوستی به کدهای 100310 به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کد 602775 مراجعه گردد)	72	72		7	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
602835		آپیسکتومی پتروس،‌ شامل ماستوئیدکتومی رادیکال		102	102		7	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
602840		رزکسیون استخوان تمپورال از خارج	(برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای 603035-603020 مراجعه گردد)	179	179		7	73390000	245230000	137830000	47972000	121362000	293202000	185802000
602845		اکسیزیون پولیپ گوش		4	4		4	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
602850		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش		60	60		8	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602855		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید		102	102		10	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
602860		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال)		170	170		10	69700000	232900000	130900000	45560000	115260000	278460000	176460000
602865		ماستوئیدکتومی مجدد	(برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه‌ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کد 602875 مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100325،100330،100335 و 100340 مراجعه گردد)	85	85		7	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
602870		میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده)		28	28		7	11480000	38360000	21560000	7504000	18984000	45864000	29064000
602875		تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش		64	64		7	26240000	87680000	49280000	17152000	43392000	104832000	66432000
602880		با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی		85	85		7	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
602885		تمپانوپلاستي		72	72		8	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
602895		تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازي زنجيره استخواني گوش		85	85		7	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
602901		تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با برداشتن دیواره مجرا (CWD)		111	111		7	45510000	152070000	85470000	29748000	75258000	181818000	115218000
602902	+	بازسازي زنجيره استخواني گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
602905		تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی		94	94		7	38540000	128780000	72380000	25192000	63732000	153972000	97572000
602910		تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی		102	102		7	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
602915		آزادسازی استخوان رکابی		51	51		7	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
602920		درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/اولیه یا ثانونیه		77	77		7	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
602925		ترميم فيستول دريچه بيضي يا گرد یا مجرای نیم دایره		51	51		7	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
602930		از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل)		60	60		7	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602935		نورکتومی تمپاتیک		51	51		7	20910000	69870000	39270000	13668000	34578000	83538000	52938000
602940		ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل)		55	55		7	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
602945	*	درآوردن یا تعمیر وسیله الکترومگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال		60	60		7	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
602950	*	کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی		75	75		7	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
602955	*	کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی		102	102		7	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
602960	*	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی		81	81		7	33210000	110970000	62370000	21708000	54918000	132678000	84078000
602965	*	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی		102	102		7	41820000	139740000	78540000	27336000	69156000	167076000	105876000
602970		کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال		85	85		7	34850000	116450000	65450000	22780000	57630000	139230000	88230000
602980		بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی	(برای بخیه قسمت خارج جمجمه‌ای عصب صورتی از کد 601835 استفاده گردد)	89	89		7	36490000	121930000	68530000	23852000	60342000	145782000	92382000
602995		عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت		77	77		7	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
603000		فنستراسیون اولیه یا ثانویه مجرای نیم دایره‌ای		60	60		7	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
603005		لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید	(کدهای مربوط به ماستوئيدكتومي با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	77	77		7	31570000	105490000	59290000	20636000	52206000	126126000	79926000
603010		قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت	(برای جراحی از طریق جمجمه از کد 603020 استفاده گردد)	111	111		7	45510000	152070000	85470000	29748000	75258000	181818000	115218000
603015	*	کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی		94	94		7	38540000	128780000	72380000	25192000	63732000	153972000	97572000
603020		قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه		153	153		15	62730000	209610000	117810000	41004000	103734000	250614000	158814000
603025		کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم)		157	157		10	64370000	215090000	120890000	42076000	106446000	257166000	162966000
603030		دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی		157	157		10	64370000	215090000	120890000	42076000	106446000	257166000	162966000
603035		درآوردن تومور استخوان تمپورال		170	170		15	69700000	232900000	130900000	45560000	115260000	278460000	176460000
603040		پوستریور تمپانوتومی، باز کردن رسس فاسیال		43	43		6	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
603045		بستن کانال گوش خارجی		60	60		6	24600000	82200000	46200000	16080000	40680000	98280000	62280000
603050		هاروست گرافت غضروف از اوریکل جهت ترمیم پرده تمپان یا کانال		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
603055		ابلیتراسیون ماستویید با bone dust		72	72		6	29520000	98640000	55440000	19296000	48816000	117936000	74736000
603060		دیلاته کردن شیپور استاش با بالون		43	43		6	17630000	58910000	33110000	11524000	29154000	70434000	44634000
603065		توبوپلاستی شیپور استاش و دبریدمان توروس توباریوس		80	80		7	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
603070		ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از ماستویید یا گوش میانی		80	80		7	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
603075		ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) سینوس سیگمویید یا بولب جوگولار		80	80		7	32800000	109600000	61600000	21440000	54240000	131040000	83040000
603080		ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق ماستویید		110	110		8	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
603085		ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق حفره میانی خارج دورا		153	153		10	62730000	209610000	117810000	41004000	103734000	250614000	158814000
603090		باز کردن کانال گوش داخلی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا		153	153		10	62730000	209610000	117810000	41004000	103734000	250614000	158814000
603095		برداشتن فشار از عصب صورتی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا		90	90		8	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
603100		رزکسیون ضایعه اپکس پتروس با اپروچ حفره میانی خارج دورا		153	153		10	62730000	209610000	117810000	41004000	103734000	250614000	158814000
603105		دسترسی به اپکس پتروس از مسیر اینفراکوکلئار		110	110		10	45100000	150700000	84700000	29480000	74580000	180180000	114180000
603110		برداشتن کوکلئا و باز کردن اپکس پتروس با اپروچ ترانس کوکلئار		170	170		15	69700000	232900000	130900000	45560000	115260000	278460000	176460000
700005	#	رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700010	#	رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700015	#	رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700020	#	رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700025	#	رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700030	#	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)		1.44	0.72	0.72	0	295200	986400	554400	482400	777600	1468800	1036800
700035	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو )		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700040	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ )		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700045	#	رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)		1.5	0.75	0.75	0	307500	1027500	577500	502500	810000	1530000	1080000
700050	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700055	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)		2.43	1.25	1.18	0	512500	1712500	962500	790600	1303100	2503100	1753100
700060	#	رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700065	#	رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)		0.86	0.39	0.47	0	159900	534300	300300	314900	474800	849200	615200
700070	#	رادیوگرافی سری کامل دندان(10 فیلم)		5.83	2.76	3.07	0	1131600	3781200	2125200	2056900	3188500	5838100	4182100
700075	#	رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که 14 فیلم تقاضا شده باشد)		7.64	3.82	3.82	0	1566200	5233400	2941400	2559400	4125600	7792800	5500800
700080	#	رادیوگرافی فیلم اکلوزال		1.44	0.72	0.72	0	295200	986400	554400	482400	777600	1468800	1036800
700085	#	رادیوگرافی پانورکس		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700090	#	رادیوگرافی سفالوگرام		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700095	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700100	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)		2.43	1.25	1.18	0	512500	1712500	962500	790600	1303100	2503100	1753100
700105	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (4 اکسپوز)		3.64	1.82	1.82	0	746200	2493400	1401400	1219400	1965600	3712800	2620800
700110	#	رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700115	#	رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل 4 اکسپوز)		5.44	2.72	2.72	0	1115200	3726400	2094400	1822400	2937600	5548800	3916800
700120	#	رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700125	#	رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل 4 کلیشه)		7.54	3.77	3.77	0	1545700	5164900	2902900	2525900	4071600	7690800	5428800
700130	#	رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی		7.54	3.77	3.77	0	1545700	5164900	2902900	2525900	4071600	7690800	5428800
700135	#	رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم		1.38	0.69	0.69	0	282900	945300	531300	462300	745200	1407600	993600
700140	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )		1.48	0.74	0.74	0	303400	1013800	569800	495800	799200	1509600	1065600
700145	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان		2.95	1.59	1.36	0	651900	2178300	1224300	911200	1563100	3089500	2135500
700150	#	رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب(4 فیلم)		5.44	2.72	2.72	0	1115200	3726400	2094400	1822400	2937600	5548800	3916800
700155	#	فلوروسکوپی تنها		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700160	#	برونکوگرافی یک طرفه		10.23	4.75	5.48	0	1947500	6507500	3657500	3671600	5619100	10179100	7329100
700165	#	رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم		1.38	0.69	0.69	0	282900	945300	531300	462300	745200	1407600	993600
700170	#	رادیوگرافی دنده ها (یک طرف- دو نما -2 فیلم)		2.6	1.3	1.3	0	533000	1781000	1001000	871000	1404000	2652000	1872000
700175	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ - یک فیلم)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700180	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- 2 فیلم)		2.48	1.24	1.24	0	508400	1698800	954800	830800	1339200	2529600	1785600
700185	#	ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی)		4.08	2.04	2.04	0	836400	2794800	1570800	1366800	2203200	4161600	2937600
700190	#	ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view)یک ناحیه		3.74	1.7	2.04	0	697000	2329000	1309000	1366800	2063800	3695800	2675800
700195	#	ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی)		6.82	3.41	3.41	0	1398100	4671700	2625700	2284700	3682800	6956400	4910400
700200	#	ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700205	#	ماموگرافی گالاکتوگرافی(یک طرفه)		4.34	2.17	2.17	0	889700	2972900	1670900	1453900	2343600	4426800	3124800
700210	#	پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق		13.58	6.79	6.79	0	2783900	9302300	5228300	4549300	7333200	13851600	9777600
700215	#	رادیوگرافی پرتابل درمنزل(هرکلیشه)		7.22	4.33	2.89	0	1775300	5932100	3334100	1936300	3711600	7868400	5270400
700220	#	رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)		1.54	0.77	0.77	0	315700	1054900	592900	515900	831600	1570800	1108800
700225	#	رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)		1.5	0.81	0.69	0	332100	1109700	623700	462300	794400	1572000	1086000
700230	#	رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)		1.58	0.79	0.79	0	323900	1082300	608300	529300	853200	1611600	1137600
700235	#	رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل )		1.5	0.81	0.69	0	332100	1109700	623700	462300	794400	1572000	1086000
700240	#	رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه- دوجهت		2.58	1.29	1.29	0	528900	1767300	993300	864300	1393200	2631600	1857600
700245	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم		1.58	0.72	0.86	0	295200	986400	554400	576200	871400	1562600	1130600
700250	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم		3.16	1.58	1.58	0	647800	2164600	1216600	1058600	1706400	3223200	2275200
700255	#	رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم		1.56	0.71	0.85	0	291100	972700	546700	569500	860600	1542200	1116200
700260	#	رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اکسپوز)		3.1	1.47	1.63	0	602700	2013900	1131900	1092100	1694800	3106000	2224000
700265	#	رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل 4 کلیشه )		6.52	3.26	3.26	0	1336600	4466200	2510200	2184200	3520800	6650400	4694400
700270	#	رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل 6 کلیشه)		8.06	4.03	4.03	0	1652300	5521100	3103100	2700100	4352400	8221200	5803200
700275	#	رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل4 کلیشه)		7.23	3.79	3.44	0	1553900	5192300	2918300	2304800	3858700	7497100	5223100
700280	#	رادیوگرافی باریم آنما (حداقل 4 کلیشه )		8.48	4.24	4.24	0	1738400	5808800	3264800	2840800	4579200	8649600	6105600
700285	#	رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل 6 کلیشه)		9.32	4.66	4.66	0	1910600	6384200	3588200	3122200	5032800	9506400	6710400
700290	#	رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل 2 کلیشه)		3.42	1.79	1.63	0	733900	2452300	1378300	1092100	1826000	3544400	2470400
700295	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم		3.46	1.73	1.73	0	709300	2370100	1332100	1159100	1868400	3529200	2491200
700300	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم		5.44	2.72	2.72	0	1115200	3726400	2094400	1822400	2937600	5548800	3916800
700305	#	کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم	(هزینه آندوسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه میباشد)	6.11	3.82	2.29	0	1566200	5233400	2941400	1534300	3100500	6767700	4475700
700310	#	اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC)		7.44	3.72	3.72	0	1525200	5096400	2864400	2492400	4017600	7588800	5356800
700315	#	اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای 6 کلیشه)		13.46	7.05	6.41	0	2890500	9658500	5428500	4294700	7185200	13953200	9723200
700320	#	نفروتوموگرافی هر کلیشه		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700325	#	پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه )		4.1	2.05	2.05	0	840500	2808500	1578500	1373500	2214000	4182000	2952000
700330	#	پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه )		2.63	1.27	1.36	0	520700	1739900	977900	911200	1431900	2651100	1889100
700335	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )		9.43	4.09	5.34	0	1676900	5603300	3149300	3577800	5254700	9181100	6727100
700340	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )		14.01	6.37	7.64	0	2611700	8726900	4904900	5118800	7730500	13845700	10023700
700345	#	در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای 700335 و 700340 استفاده میگردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای 700335 و 700340 اضافه میگردد		8.38	3.81	4.57	0	1562100	5219700	2933700	3061900	4624000	8281600	5995600
700350	#	رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد		4.6	2.3	2.3	0	943000	3151000	1771000	1541000	2484000	4692000	3312000
700355	#	رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد		5.16	2.49	2.67	0	1020900	3411300	1917300	1788900	2809800	5200200	3706200
700360	#	رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد		5.97	2.88	3.09	0	1180800	3945600	2217600	2070300	3251100	6015900	4287900
700365	#	یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G		7.56	3.65	3.91	0	1496500	5000500	2810500	2619700	4116200	7620200	5430200
700370	#	رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز		2.03	1	1.03	0	410000	1370000	770000	690100	1100100	2060100	1460100
700375	#	رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی		9	4.5	4.5	0	1845000	6165000	3465000	3015000	4860000	9180000	6480000
700380	#	رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق		6.24	3.12	3.12	0	1279200	4274400	2402400	2090400	3369600	6364800	4492800
700385	#	رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک)		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700390	#	رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ)		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700395	#	رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT)		7.23	3.79	3.44	0	1553900	5192300	2918300	2304800	3858700	7497100	5223100
700400	#	Defecography		17.09	7.77	9.32	0	3185700	10644900	5982900	6244400	9430100	16889300	12227300
700405	#	وازوگرافی		53.2	28.65	24.55	0	11746500	39250500	22060500	16448500	28195000	55699000	38509000
700410	#	رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ )		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700415	#	رادیوگرافی فقرات گردن (4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست )		3.96	1.98	1.98	0	811800	2712600	1524600	1326600	2138400	4039200	2851200
700420	#	رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز		1.49	0.72	0.77	0	295200	986400	554400	515900	811100	1502300	1070300
700425	#	رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید		2.06	1.03	1.03	0	422300	1411100	793100	690100	1112400	2101200	1483200
700430	#	رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ		2.98	1.49	1.49	0	610900	2041300	1147300	998300	1609200	3039600	2145600
700435	#	رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ		2.98	1.49	1.49	0	610900	2041300	1147300	998300	1609200	3039600	2145600
700440	#	رادیوگرافی فقرات کمری 4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست		5.48	2.74	2.74	0	1123400	3753800	2109800	1835800	2959200	5589600	3945600
700445	#	رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ - روی2 فیلم)		3.66	1.83	1.83	0	750300	2507100	1409100	1226100	1976400	3733200	2635200
700450	#	هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700455	#	رادیوگرافی دورسولومبار- روبرو و نیمرخ		3.26	1.63	1.63	0	668300	2233100	1255100	1092100	1760400	3325200	2347200
700460	#	رادیوگرافی لومبوساکرال - دو جهت		3.4	1.7	1.7	0	697000	2329000	1309000	1139000	1836000	3468000	2448000
700465	#	رادیوگرافی لوکالیزه - هر ناحیه به تنهائی		1.6	0.76	0.84	0	311600	1041200	585200	562800	874400	1604000	1148000
700466	#*	رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات یا اندام تحتانی یا فوقانی در پوزیشن‌های مختلف		11	2	9	0	820000	2740000	1540000	6030000	6850000	8770000	7570000
700467	#*	رادیوگرافیEOS تمام بدن در پوزیشن‌های مختلف		14	3	11	0	1230000	4110000	2310000	7370000	8600000	11480000	9680000
700470	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال)	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	9.6	4.6	5	0	1886000	6302000	3542000	3350000	5236000	9652000	6892000
700475	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک)	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	9.6	4.6	5	0	1886000	6302000	3542000	3350000	5236000	9652000	6892000
700480	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار)	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	9.6	4.6	5	0	1886000	6302000	3542000	3350000	5236000	9652000	6892000
700485	#	میلوگرافی از دورسولومبار - با هم کامل	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	11.9	6	5.9	0	2460000	8220000	4620000	3953000	6413000	12173000	8573000
700490	#	میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	15.8	7.8	8	0	3198000	10686000	6006000	5360000	8558000	16046000	11366000
700495	#	آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب		7.46	4.02	3.44	0	1648200	5507400	3095400	2304800	3953000	7812200	5400200
700500	#	رادیوگرافی استخوان بازو ( 2 جهت روی یک فیلم )		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700505	#	رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم )		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700510	#	رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت- روی یک فیلم)		1.6	0.76	0.84	0	311600	1041200	585200	562800	874400	1604000	1148000
700515	#	رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت- روی یک فیلم )		1.6	0.76	0.84	0	311600	1041200	585200	562800	874400	1604000	1148000
700520	#	رادیوگرافی مچ دست- یک جهت		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700525	#	رادیوگرافی مچ دست - دو جهت		1.66	0.82	0.84	0	336200	1123400	631400	562800	899000	1686200	1194200
700530	#	هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700535	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست- یک جهت		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700540	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست – دو جهت		1.66	0.82	0.84	0	336200	1123400	631400	562800	899000	1686200	1194200
700545	#	رادیوگرافی تعیین سن استخوانی- هر کلیشه		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700550	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - یک جهت		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700555	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - دو جهت		1.63	0.79	0.84	0	323900	1082300	608300	562800	886700	1645100	1171100
700560	#	آرتروگرافی مچ دست		9.11	4.4	4.71	0	1804000	6028000	3388000	3155700	4959700	9183700	6543700
700565	#	رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم )		2.86	1.43	1.43	0	586300	1959100	1101100	958100	1544400	2917200	2059200
700570	#	رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم)		1.78	0.89	0.89	0	364900	1219300	685300	596300	961200	1815600	1281600
700575	#	رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)		4.96	2.6	2.36	0	1066000	3562000	2002000	1581200	2647200	5143200	3583200
700580	#	رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم)		1.6	0.76	0.84	0	311600	1041200	585200	562800	874400	1604000	1148000
700585	#	رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم)		2.32	1.16	1.16	0	475600	1589200	893200	777200	1252800	2366400	1670400
700590	#	رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم		1.72	0.83	0.89	0	340300	1137100	639100	596300	936600	1733400	1235400
700595	#	رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700600	#	رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن)		1.9	0.95	0.95	0	389500	1301500	731500	636500	1026000	1938000	1368000
700605	#	رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز - روی یک فیلم)		2.33	1.2	1.13	0	492000	1644000	924000	757100	1249100	2401100	1681100
700610	#	رادیوگرافی مچ پا- یک جهت		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700615	#	رادیوگرافی مچ پا - دو جهت		1.98	0.99	0.99	0	405900	1356300	762300	663300	1069200	2019600	1425600
700620	#	رادیوگرافی پاشنه پا		1.32	0.66	0.66	0	270600	904200	508200	442200	712800	1346400	950400
700625	#	رادیوگرافی کف پا		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700630	#	رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ - یک فیلم)		2.03	0.98	1.05	0	401800	1342600	754600	703500	1105300	2046100	1458100
700635	#	رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ - روی یک فیلم)		2.18	1.09	1.09	0	446900	1493300	839300	730300	1177200	2223600	1569600
700640	#	آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب		7.05	3.64	3.41	0	1492400	4986800	2802800	2284700	3777100	7271500	5087500
700645	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - یک جهت		1.41	0.67	0.74	0	274700	917900	515900	495800	770500	1413700	1011700
700650	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - دو جهت		1.64	0.82	0.82	0	336200	1123400	631400	549400	885600	1672800	1180800
700655	#	رادیوگرافی(Alignment view) یک طرفه		4.87	2.78	2.09	0	1139800	3808600	2140600	1400300	2540100	5208900	3540900
700660	#	رادیوگرافی(Alignment view) دو طرفه		7.45	4.76	2.69	0	1951600	6521200	3665200	1802300	3753900	8323500	5467500
700666	#*	چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری	(این کد صرفا به درخواست بیمار و برای بار دوم قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (برای چاپ اولیه کلیشه تصویربرداری این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)(مبنای محاسبه ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می‌باشد)	1.2	0	1.2	0	0	0	0	804000	804000	804000	804000
700900	#	سنجش تراکم استخوان (Single Photon)		9.7	2.7	7	0	1107000	3699000	2079000	4690000	5797000	8389000	6769000
700905	#	سنجش تراکم استخوان (Dual Photon)		11.7	3.7	8	0	1517000	5069000	2849000	5360000	6877000	10429000	8209000
700910	#	Bone Survey تا سن (10) سالگی		5.56	3.19	2.37	0	1307900	4370300	2456300	1587900	2895800	5958200	4044200
700915	#	Bone Survey بالای سن (10) سالگی با دو کلیشه اضافه ( رخ و نیمرخ کمر)		8.59	4.93	3.66	0	2021300	6754100	3796100	2452200	4473500	9206300	6248300
700920	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) رادیوگرافی		11.7	3.7	8	0	1517000	5069000	2849000	5360000	6877000	10429000	8209000
700925	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن		13.9	4.9	9	0	2009000	6713000	3773000	6030000	8039000	12743000	9803000
701000	#	آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز)		66	38	28	0	15580000	52060000	29260000	18760000	34340000	70820000	48020000
701005	#	آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال		66	38	28	0	15580000	52060000	29260000	18760000	34340000	70820000	48020000
701010	#	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)		8.28	4.73	3.55	0	1939300	6480100	3642100	2378500	4317800	8858600	6020600
701015	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- یک کلیه		48	28	20	0	11480000	38360000	21560000	13400000	24880000	51760000	34960000
701020	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- دو کلیه		55	31	24	0	12710000	42470000	23870000	16080000	28790000	58550000	39950000
701025	#	آنژیوگرافی عروق ایلیاک- دو طرفه		44	25	19	0	10250000	34250000	19250000	12730000	22980000	46980000	31980000
701030	#	آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده		55	35	20	0	14350000	47950000	26950000	13400000	27750000	61350000	40350000
701035	#	آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری		65	40	25	0	16400000	54800000	30800000	16750000	33150000	71550000	47550000
701040	#	آنژیوگرافی براکیال		60	40	20	0	16400000	54800000	30800000	13400000	29800000	68200000	44200000
701045	#	آنژیوگرافی آرنج		44	25	19	0	10250000	34250000	19250000	12730000	22980000	46980000	31980000
701050	#	آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت		45	30	15	0	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
701055	#	اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف،SMA و..)		36.23	20.7	15.53	0	8487000	28359000	15939000	10405100	18892100	38764100	26344100
701060	#	اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و…)		28.73	17.08	11.65	0	7002800	23399600	13151600	7805500	14808300	31205100	20957100
701065	#	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون		49.75	30.11	19.64	0	12345100	41250700	23184700	13158800	25503900	54409500	36343500
701070	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه		22.7	12.97	9.73	0	5317700	17768900	9986900	6519100	11836800	24288000	16506000
701075	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه		10.21	5.57	4.64	0	2283700	7630900	4288900	3108800	5392500	10739700	7397700
701080	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست		27.88	15.93	11.95	0	6531300	21824100	12266100	8006500	14537800	29830600	20272600
701085	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست		27.88	15.93	11.95	0	6531300	21824100	12266100	8006500	14537800	29830600	20272600
701090	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی		20.85	12.62	8.23	0	5174200	17289400	9717400	5514100	10688300	22803500	15231500
701095	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی		20.85	12.62	8.23	0	5174200	17289400	9717400	5514100	10688300	22803500	15231500
701100	#	اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال		34.78	21.05	13.73	0	8630500	28838500	16208500	9199100	17829600	38037600	25407600
701105	#	آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون		45.2	27.36	17.84	0	11217600	37483200	21067200	11952800	23170400	49436000	33020000
701110	#	آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی،خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون		49.9	30.2	19.7	0	12382000	41374000	23254000	13199000	25581000	54573000	36453000
701115	#	آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست		50	30	20	0	12300000	41100000	23100000	13400000	25700000	54500000	36500000
701120	#+	برای هر پروژکسیون اضافی	(این کد صرفاً با کدهای 701105 و 701110 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)	8.46	4.61	3.85	0	1890100	6315700	3549700	2579500	4469600	8895200	6129200
701125	#	آنژیوگرافی یک اندام- یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی		32	18	14	0	7380000	24660000	13860000	9380000	16760000	34040000	23240000
701130	#	آنژیوگرافی یک اندام- دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی		41	25	16	0	10250000	34250000	19250000	10720000	20970000	44970000	29970000
701135	#	آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل		48	20	28	0	8200000	27400000	15400000	18760000	26960000	46160000	34160000
701140	#+	آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر		48	20	28	0	8200000	27400000	15400000	18760000	26960000	46160000	34160000
701145	#	آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی		50	30	20	0	12300000	41100000	23100000	13400000	25700000	54500000	36500000
701150	#	آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو		44	25	19	0	10250000	34250000	19250000	12730000	22980000	46980000	31980000
701155	#	ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی		41.99	25.84	16.15	0	10594400	35400800	19896800	10820500	21414900	46221300	30717300
701160	#	ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال		40.92	24.77	16.15	0	10155700	33934900	19072900	10820500	20976200	44755400	29893400
701165	#	ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی		41.02	24.83	16.19	0	10180300	34017100	19119100	10847300	21027600	44864400	29966400
701170	#	ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر		41.02	24.83	16.19	0	10180300	34017100	19119100	10847300	21027600	44864400	29966400
701175	#	ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی		50.46	30.54	19.92	0	12521400	41839800	23515800	13346400	25867800	55186200	36862200
701180	#	ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی- یک طرفه		24.78	14.16	10.62	0	5805600	19399200	10903200	7115400	12921000	26514600	18018600
701185	#	ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)		37.78	21.59	16.19	0	8851900	29578300	16624300	10847300	19699200	40425600	27471600
701190	#	ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه		37.78	21.59	16.19	0	8851900	29578300	16624300	10847300	19699200	40425600	27471600
701195	#	ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست		50.97	27.08	23.89	0	11102800	37099600	20851600	16006300	27109100	53105900	36857900
701200	#	ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه		31.24	17.04	14.2	0	6986400	23344800	13120800	9514000	16500400	32858800	22634800
701205	#	ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه		34.94	17.47	17.47	0	7162700	23933900	13451900	11704900	18867600	35638800	25156800
701210	#	لنفانژیوگرافی اندام تحتانی		43.98	25.13	18.85	0	10303300	34428100	19350100	12629500	22932800	47057600	31979600
701215	#	لنفانژیوگرافی اندام فوقانی		49.76	30.12	19.64	0	12349200	41264400	23192400	13158800	25508000	54423200	36351200
701220	#	لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست		49.76	30.12	19.64	0	12349200	41264400	23192400	13158800	25508000	54423200	36351200
701225	#	کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار)		31.24	17.04	14.2	0	6986400	23344800	13120800	9514000	16500400	32858800	22634800
701235	#	آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال		75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
701240	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)		40	27	13	0	11070000	36990000	20790000	8710000	19780000	45700000	29500000
701245	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)		50	35	15	0	14350000	47950000	26950000	10050000	24400000	58000000	37000000
701250	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)		45	32	13	0	13120000	43840000	24640000	8710000	21830000	52550000	33350000
701255	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)		55	38	17	0	15580000	52060000	29260000	11390000	26970000	63450000	40650000
701260	#	آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری		75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
701265	#	آئورتوگرافی به روش دیجیتال		50	35	15	0	14350000	47950000	26950000	10050000	24400000	58000000	37000000
701270	#	آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار		112	60	52	0	24600000	82200000	46200000	34840000	59440000	117040000	81040000
701275	#	آنژیوگرافی ویسرال-سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام)		76	43	33	0	17630000	58910000	33110000	22110000	39740000	81020000	55220000
701280	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک		70	47	23	0	19270000	64390000	36190000	15410000	34680000	79800000	51600000
701285	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی		75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
701290	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی		70	48	22	0	19680000	65760000	36960000	14740000	34420000	80500000	51700000
701295	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)		35	25	10	0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
701300	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)		45	30	15	0	12300000	41100000	23100000	10050000	22350000	51150000	33150000
701310	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق		70	47	23	0	19270000	64390000	36190000	15410000	34680000	79800000	51600000
701315	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
701320	#	آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)		70	47	23	0	19270000	64390000	36190000	15410000	34680000	79800000	51600000
701325	#	ونوگرافی دیجیتال I.V.C		50	35	15	0	14350000	47950000	26950000	10050000	24400000	58000000	37000000
701330	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه		60	40	20	0	16400000	54800000	30800000	13400000	29800000	68200000	44200000
701335	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه		80	53	27	0	21730000	72610000	40810000	18090000	39820000	90700000	58900000
701340	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه		75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
701345	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - دو طرفه		100	67	33	0	27470000	91790000	51590000	22110000	49580000	113900000	73700000
701350	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام		110	73	37	0	29930000	100010000	56210000	24790000	54720000	124800000	81000000
701355	#	آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه		180	120	60	0	49200000	164400000	92400000	40200000	89400000	204600000	132600000
701360	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه		55	38	17	0	15580000	52060000	29260000	11390000	26970000	63450000	40650000
701365	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه		75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
701370	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه		40	27	13	0	11070000	36990000	20790000	8710000	19780000	45700000	29500000
701375	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه		60	40	20	0	16400000	54800000	30800000	13400000	29800000	68200000	44200000
701500	#	سونوگرافي مغز نوزادان		2.4	1.6	0.8	0	656000	2192000	1232000	536000	1192000	2728000	1768000
701505	#	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
701510	#	Scan A Quantitative به تنهائي		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
701515	#	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
701520	#	سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد		2.45	1.6	0.85	0	656000	2192000	1232000	569500	1225500	2761500	1801500
701521	#	سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن)		4.2	2.7	1.5	0	1107000	3699000	2079000	1005000	2112000	4704000	3084000
701530	#	سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي)		1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
701535	#	سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت- هر كدام		1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
701545	#	سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري با پروب مخصوص – یک یا دو طرفه		4.75	3.2	1.55	0	1312000	4384000	2464000	1038500	2350500	5422500	3502500
701546	#*	الاستوگرافی پستان		11	7.4	3.6	0	3034000	10138000	5698000	2412000	5446000	12550000	8110000
701550	#	سونوگرافي قفسه سينه		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
701555	#	سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس)		3.75	2.5	1.25	0	1025000	3425000	1925000	837500	1862500	4262500	2762500
701556	#	سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (FAST)		3.75	2.5	1.25	0	1025000	3425000	1925000	837500	1862500	4262500	2762500
701560	#	سونوگرافي كبد، كيسه صفرا و مجاري صفراوي		2.4	1.6	0.8	0	656000	2192000	1232000	536000	1192000	2728000	1768000
701570	#	سونوگرافي كيسه صفرا و مجاري صفراوي خارج كبدي		1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
701590	#	سونوگرافي كليتين		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
701595	#	سونوگرافي پانكراس		1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
701600	#	سونوگرافي طحال		1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
701605	#	سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي غیر داپلر		1.9	1.3	0.6	0	533000	1781000	1001000	402000	935000	2183000	1403000
701610	#	سونوگرافي آپانديس		2.1	1.4	0.7	0	574000	1918000	1078000	469000	1043000	2387000	1547000
701611	#	سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان		3.15	2.1	1.05	0	861000	2877000	1617000	703500	1564500	3580500	2320500
701615	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر)		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701620	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)		3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
701625	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه- پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701626	#	سونوگرافی کامل شکم و لگن		5	3.35	1.65	0	1373500	4589500	2579500	1105500	2479000	5695000	3685000
701655	#	سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم		2.9	1.95	0.95	0	799500	2671500	1501500	636500	1436000	3308000	2138000
701660	#	سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
701665	#	سونوگرافي بيضه ها		2.8	1.9	0.9	0	779000	2603000	1463000	603000	1382000	3206000	2066000
701666	#	سونوگرافي آلت		2.8	1.9	0.9	0	779000	2603000	1463000	603000	1382000	3206000	2066000
701667	#	سونوگرافي Infertility در آقايان (بررسي آنومالي مجراي EJ و VD)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701670	#	سونوگرافي بيضه پايين نيامده		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701680	#	سونوگرافي آدرنال- یک یا دو طرفه		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
701685	#	سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701690	#	سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال)		3.5	2.3	1.2	0	943000	3151000	1771000	804000	1747000	3955000	2575000
701695	#	سونوگرافي ریفلاکس معده به مری		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701696	#	سونوگرافی انواژیناسیون روده	(همزمان با کد شکم و لگن قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)	3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701700	#	سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701705	#	سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701706	#	سونوگرافي هر مفصل		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701707	#	سونوگرافي تاندون		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701715	#	سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب)		3.75	2.5	1.25	0	1025000	3425000	1925000	837500	1862500	4262500	2762500
701716	#	سونوگرافي بارداري ترانس واژينال		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
701717	#	سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
701718	#	سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(EP)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701720	#	سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حرکت، تون، تنفس جنين و مايع آمنيوتيک)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701724	#	سونوگرافی حاملگی به همراه تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین		7	4	3	0	1640000	5480000	3080000	2010000	3650000	7490000	5090000
701725	#	سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين		5	3.4	1.6	0	1394000	4658000	2618000	1072000	2466000	5730000	3690000
701726	#	سونوگرافي استنوز هيپرتروفيک پيلور نوزاد		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701727	#	سونوگرافي لومبوساکرال نوزاد		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
701730	#	سونوگرافي NT و يا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
701731	#	سونوگرافي NT و آنومالي سه ماهه اول	(کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	7.1	4.8	2.3	0	1968000	6576000	3696000	1541000	3509000	8117000	5237000
701732	#	سونوگرافي جفت از نظر کرتا		5.5	3.7	1.8	0	1517000	5069000	2849000	1206000	2723000	6275000	4055000
701735	#+	سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلويي- هر قل اضافه		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
701736	#	سونوگرافي بررسي رشد جنين و IUGR غيرداپلر		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
701740	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين گردن (دوکاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي ژوگولار)		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701745	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يک طرفه		10	6.7	3.3	0	2747000	9179000	5159000	2211000	4958000	11390000	7370000
701750	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه		16.5	11	5.5	0	4510000	15070000	8470000	3685000	8195000	18755000	12155000
701755	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يک طرفه		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701760	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه		16.5	11	5.5	0	4510000	15070000	8470000	3685000	8195000	18755000	12155000
701765	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي يک طرفه		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701770	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
701775	#	سونوگرافي كالر داپلر شرياني وريدي- يک اندام		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
701780	#	سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام		24	16	8	0	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
701785	#	سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر كدام		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701790	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه‌ها يا بيضه‌ها		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701795	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي		9.3	6.2	3.1	0	2542000	8494000	4774000	2077000	4619000	10571000	6851000
701800	#	سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
701805	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701810	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين)		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701815	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق پاپاورين		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
701820	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) بدون تزريق پاپاورين		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701825	#	سونوگرافي شانه يا زانو		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
701826	#	سونوگرافي کالر داپلر توده هاي نسج نرم		5	3.4	1.6	0	1394000	4658000	2618000	1072000	2466000	5730000	3690000
701827	#	سونوگرافي کالرداپلر پورت، وريد طحالي و بررسي کولترال‌ها		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701830	#	هيستروسونوگرافي		6.5	4.4	2.1	0	1804000	6028000	3388000	1407000	3211000	7435000	4795000
701835	#	سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس رکتال		10.5	7	3.5	0	2870000	9590000	5390000	2345000	5215000	11935000	7735000
701865	#	سونوگرافي داپلرترانس كرانيال (TCD)		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701870	#	سونوگرافي TCCS(اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي شامل کاروتيد و ورتبرال دو طرفه و وريدهاي گردني همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي)		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
701880	#	سونوگرافي کالرداپلر IVC و وريدهاي ايلياک		7.5	5	2.5	0	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
701882	#	سونوگرافي کالر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياک		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701884	#	سونوگرافي کالر داپلر فيستول دياليز		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
701886	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يک طرفه بررسي وريدهاي سطحي وعمقي دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
701887	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني طرفه بررسي وريدهاي سطحي و عمقي دريچه صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping		19.5	13	6.5	0	5330000	17810000	10010000	4355000	9685000	22165000	14365000
701892	#	بستن کمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
701895	#	سنجش تراکم استخوان با سونوگرافی		2.16	0.8	1.36	0	328000	1096000	616000	911200	1239200	2007200	1527200
702275	#	سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت		11.81	3.7	8.11	0	1517000	5069000	2849000	5433700	6950700	10502700	8282700
702340	#	آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها		6.7	2.1	4.6	0	861000	2877000	1617000	3082000	3943000	5959000	4699000
702470	#	بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)		1.72	0.8	0.92	0	328000	1096000	616000	616400	944400	1712400	1232400
702475	#	بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)		1.72	0.8	0.92	0	328000	1096000	616000	616400	944400	1712400	1232400
702480	#	سیالو سی تی- یک جهت با حق تزریق		2.79	0.78	2.01	0	319800	1068600	600600	1346700	1666500	2415300	1947300
702485	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب	(برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی‌آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)	68	27	41	0	11070000	36990000	20790000	27470000	38540000	64460000	48260000
702490	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی ‌آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)		40	15	25	0	6150000	20550000	11550000	16750000	22900000	37300000	28300000
702495	#	سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال)		11.97	4.86	7.11	0	1992600	6658200	3742200	4763700	6756300	11421900	8505900
702500	#	سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال		12.67	5.14	7.53	0	2107400	7041800	3957800	5045100	7152500	12086900	9002900
702505	#	سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه)		11.97	4.86	7.11	0	1992600	6658200	3742200	4763700	6756300	11421900	8505900
702510	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک		11.55	4.69	6.86	0	1922900	6425300	3611300	4596200	6519100	11021500	8207500
702515	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی		10.25	3.72	6.53	0	1525200	5096400	2864400	4375100	5900300	9471500	7239500
702520	#	سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها		9.84	3.57	6.27	0	1463700	4890900	2748900	4200900	5664600	9091800	6949800
702525	#	سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب		9.84	3.57	6.27	0	1463700	4890900	2748900	4200900	5664600	9091800	6949800
702530	#	سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدی		9.84	3.57	6.27	0	1463700	4890900	2748900	4200900	5664600	9091800	6949800
702535	#	سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب		9.84	3.57	6.27	0	1463700	4890900	2748900	4200900	5664600	9091800	6949800
702540	#	سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (5 میلی متری )- بدون تزریق		5.06	1.97	3.09	0	807700	2698900	1516900	2070300	2878000	4769200	3587200
702545	#	سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (Pulmo CT)		6.29	2.28	4.01	0	934800	3123600	1755600	2686700	3621500	5810300	4442300
702550	#	سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد		11.97	4.86	7.11	0	1992600	6658200	3742200	4763700	6756300	11421900	8505900
702555	#	سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی- با گاز گزنون (Xenon CT)		13.15	5.34	7.81	0	2189400	7315800	4111800	5232700	7422100	12548500	9344500
702560	#	سی تی اسکن اندوسکوپی- هر ارگان (VirtualEndoscopy)		12.21	4.96	7.25	0	2033600	6795200	3819200	4857500	6891100	11652700	8676700
702565	#	سی تی اسکن مغز بدون تزریق		6.34	2.32	4.02	0	951200	3178400	1786400	2693400	3644600	5871800	4479800
702570	#	سی تی اسکن مغز با تزریق		7.24	2.67	4.57	0	1094700	3657900	2055900	3061900	4156600	6719800	5117800
702575	#	سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق		11.2	4.31	6.89	0	1767100	5904700	3318700	4616300	6383400	10521000	7935000
702580	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق		11.2	4.31	6.89	0	1767100	5904700	3318700	4616300	6383400	10521000	7935000
702585	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با تزریق		12.77	4.91	7.86	0	2013100	6726700	3780700	5266200	7279300	11992900	9046900
702590	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق		19.18	7.38	11.8	0	3025800	10110600	5682600	7906000	10931800	18016600	13588600
702595	#	سی تی اسکن مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک		11.2	4.31	6.89	0	1767100	5904700	3318700	4616300	6383400	10521000	7935000
702600	#	سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق)		7.11	3.09	4.02	0	1266900	4233300	2379300	2693400	3960300	6926700	5072700
702605	#	سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)		9	5	4	0	2050000	6850000	3850000	2680000	4730000	9530000	6530000
702610	#	سي تي اسكن اربيت -سلا- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني بدون تزريق		6.5	2.5	4	0	1025000	3425000	1925000	2680000	3705000	6105000	4605000
702615	#	سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق		6.34	2.32	4.02	0	951200	3178400	1786400	2693400	3644600	5871800	4479800
702620	#	سی تی منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق		6.34	2.32	4.02	0	951200	3178400	1786400	2693400	3644600	5871800	4479800
702630	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت با تزریق		6.67	2.65	4.02	0	1086500	3630500	2040500	2693400	3779900	6323900	4733900
702635	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت -با و بدون تزریق		10.87	3.98	6.89	0	1631800	5452600	3064600	4616300	6248100	10068900	7680900
702640	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق		7.23	2.65	4.58	0	1086500	3630500	2040500	3068600	4155100	6699100	5109100
702645	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق		10.87	3.98	6.89	0	1631800	5452600	3064600	4616300	6248100	10068900	7680900
702650	#	سي تي اسكن صورت و سينوس -دو جهت- بدون تزريق		11.2	4.2	7	0	1722000	5754000	3234000	4690000	6412000	10444000	7924000
702655	#	سی تی اسکن صورت و سینوس دو جهت با تزریق		12.77	4.91	7.86	0	2013100	6726700	3780700	5266200	7279300	11992900	9046900
702660	#	سي تي اسكن صورت و سينوس- دو جهت با و بدون تزريق		19.2	7.4	11.8	0	3034000	10138000	5698000	7906000	10940000	18044000	13604000
702665	#	سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم		6.83	2.47	4.36	0	1012700	3383900	1901900	2921200	3933900	6305100	4823100
702670	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت بدون تزریق		5.33	2.27	3.06	0	930700	3109900	1747900	2050200	2980900	5160100	3798100
702675	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت با تزریق		6.14	2.34	3.8	0	959400	3205800	1801800	2546000	3505400	5751800	4347800
702680	#	سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق)		9.16	3.68	5.48	0	1508800	5041600	2833600	3671600	5180400	8713200	6505200
702685	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت بدون تزریق		7.84	2.94	4.9	0	1205400	4027800	2263800	3283000	4488400	7310800	5546800
702690	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت با تزریق		8.34	3.11	5.23	0	1275100	4260700	2394700	3504100	4779200	7764800	5898800
702695	#	سي تي اسكن اوربيت دو جهت با و بدون تزريق		13	5	8	0	2050000	6850000	3850000	5360000	7410000	12210000	9210000
702700	#	سی تی اسکن اربیت - سلا- پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق		9.16	3.68	5.48	0	1508800	5041600	2833600	3671600	5180400	8713200	6505200
702705	#	سي تي اسكن اربيت -سلا پوستريور فوسا با و بدون تزريق گوش داخلي خارجي يا مياني - با يا بدون تزريق		12.5	5	7.5	0	2050000	6850000	3850000	5025000	7075000	11875000	8875000
702710	#	سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق		4.6	1.34	3.26	0	549400	1835800	1031800	2184200	2733600	4020000	3216000
702715	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با تزریق		4.93	1.43	3.5	0	586300	1959100	1101100	2345000	2931300	4304100	3446100
702720	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با و بدون تزریق		7.39	2.15	5.24	0	881500	2945500	1655500	3510800	4392300	6456300	5166300
702725	#	سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)		7.66	2.23	5.43	0	914300	3055100	1717100	3638100	4552400	6693200	5355200
702730	#	سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت		7.66	2.23	5.43	0	914300	3055100	1717100	3638100	4552400	6693200	5355200
702735	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با تزریق		8.5	3	5.5	0	1230000	4110000	2310000	3685000	4915000	7795000	5995000
702740	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با و بدون تزریق		11.64	3.38	8.26	0	1385800	4630600	2602600	5534200	6920000	10164800	8136800
702745	#	سیسترنوگرافی مغز در یک جهت	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	6.9	2	4.9	0	820000	2740000	1540000	3283000	4103000	6023000	4823000
702750	#	سیسترنوگرافی مغز در دو جهت	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	8.9	2.9	6	0	1189000	3973000	2233000	4020000	5209000	7993000	6253000
702755	#	گازمه آتوسیسترنوگرافی دو طرفه برای گوش داخلی		7.37	2.14	5.23	0	877400	2931800	1647800	3504100	4381500	6435900	5151900
702760	#	سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال		9.2	2.67	6.53	0	1094700	3657900	2055900	4375100	5469800	8033000	6431000
702765	#	سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال		10.88	3.16	7.72	0	1295600	4329200	2433200	5172400	6468000	9501600	7605600
702770	#	سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم		8.4	3	5.4	0	1230000	4110000	2310000	3618000	4848000	7728000	5928000
702775	#	سی تی اسکن گردن بدون تزریق		6.29	1.83	4.46	0	750300	2507100	1409100	2988200	3738500	5495300	4397300
702780	#	سی تی اسکن گردن با تزریق		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702785	#	سي تي اسكن گردن -با و بدون تزريق		10.5	3	7.5	0	1230000	4110000	2310000	5025000	6255000	9135000	7335000
702790	#	سی تی اسکن دینامیک گردن		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702795	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری بدون تزریق		4.6	1.34	3.26	0	549400	1835800	1031800	2184200	2733600	4020000	3216000
702800	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری با تزریق		5.06	1.47	3.59	0	602700	2013900	1131900	2405300	3008000	4419200	3537200
702805	#	سي تي اسكن حنجره يك جهت 2 ميليمتري با و بدون تزريق		7.7	2.3	5.4	0	943000	3151000	1771000	3618000	4561000	6769000	5389000
702810	#	سی تی اسکن حنجره دو جهت		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702815	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق		6.34	1.84	4.5	0	754400	2520800	1416800	3015000	3769400	5535800	4431800
702819	#	سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-19		7.61	2.21	5.4	0	906100	3027700	1701700	3618000	4524100	6645700	5319700
702820	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702825	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق		10.59	3.08	7.51	0	1262800	4219600	2371600	5031700	6294500	9251300	7403300
702835	#	سي تي اسكن مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك		7.5	2.5	5	0	1025000	3425000	1925000	3350000	4375000	6775000	5275000
702840	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- بدون تزریق		7.61	2.21	5.4	0	906100	3027700	1701700	3618000	4524100	6645700	5319700
702845	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با تزریق		8.98	2.61	6.37	0	1070100	3575700	2009700	4267900	5338000	7843600	6277600
702850	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با وبدون تزریق		13.27	3.86	9.41	0	1582600	5288200	2972200	6304700	7887300	11592900	9276900
702855	#	سی تی اسکن شکم با تزریق		7.66	2.23	5.43	0	914300	3055100	1717100	3638100	4552400	6693200	5355200
702860	#	سی تی اسکن شکم بدون تزریق		7.37	2.14	5.23	0	877400	2931800	1647800	3504100	4381500	6435900	5151900
702865	#	سی تی اسکن شکم با و بدون تزریق		12.02	3.49	8.53	0	1430900	4781300	2687300	5715100	7146000	10496400	8402400
702870	#	سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق		10.73	3.12	7.61	0	1279200	4274400	2402400	5098700	6377900	9373100	7501100
702875	#	سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق		11.35	3.3	8.05	0	1353000	4521000	2541000	5393500	6746500	9914500	7934500
702876	#	سی تی اسکن آنتروگرافی		11.35	3.3	8.05	0	1353000	4521000	2541000	5393500	6746500	9914500	7934500
702880	#	سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق		17.65	5.13	12.52	0	2103300	7028100	3950100	8388400	10491700	15416500	12338500
702885	#	سی تی اسکن لگن بدون تزریق		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702890	#	سی تی اسکن لگن با تزریق		7.36	2.14	5.22	0	877400	2931800	1647800	3497400	4374800	6429200	5145200
702895	#	سی تی اسکن لگن با و بدون تزریق		11.41	3.32	8.09	0	1361200	4548400	2556400	5420300	6781500	9968700	7976700
702900	#	سی تی اسکن 2و4میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی(پانکراس،کلیه ها،طحال و غدد فوق کلیوی)		4.6	1.34	3.26	0	549400	1835800	1031800	2184200	2733600	4020000	3216000
702905	#	سي تي اسكن لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخوانی		6.9	2	4.9	0	820000	2740000	1540000	3283000	4103000	6023000	4823000
702915	#	سی تی بررسی 2و 4میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک(کبد)		6.91	2.01	4.9	0	824100	2753700	1547700	3283000	4107100	6036700	4830700
702920	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزريق		7.5	3	4.5	0	1230000	4110000	2310000	3015000	4245000	7125000	5325000
702925	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك بدون تزريق		7.5	3	4.5	0	1230000	4110000	2310000	3015000	4245000	7125000	5325000
702930	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق		7.5	3	4.5	0	1230000	4110000	2310000	3015000	4245000	7125000	5325000
702935	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق		7.5	3	4.5	0	1230000	4110000	2310000	3015000	4245000	7125000	5325000
702940	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات با تزريق		9.5	3.5	6	0	1435000	4795000	2695000	4020000	5455000	8815000	6715000
702945	#	سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق		11.5	4.5	7	0	1845000	6165000	3465000	4690000	6535000	10855000	8155000
702950	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق		9.5	3.5	6	0	1435000	4795000	2695000	4020000	5455000	8815000	6715000
702955	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با تزريق		9.5	3.5	6	0	1435000	4795000	2695000	4020000	5455000	8815000	6715000
702960	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق		9.5	3.5	6	0	1435000	4795000	2695000	4020000	5455000	8815000	6715000
702965	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با و بدون تزريق		11.5	4.5	7	0	1845000	6165000	3465000	4690000	6535000	10855000	8155000
702970	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق		11.5	4.5	7	0	1845000	6165000	3465000	4690000	6535000	10855000	8155000
702975	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق		11.5	4.5	7	0	1845000	6165000	3465000	4690000	6535000	10855000	8155000
702980	#	سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک	(برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد)	13	5	8	0	2050000	6850000	3850000	5360000	7410000	12210000	9210000
702985	#	سی تی اسکن هر سگمان از اندام		5.67	1.65	4.02	0	676500	2260500	1270500	2693400	3369900	4953900	3963900
702990	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست		5.67	1.65	4.02	0	676500	2260500	1270500	2693400	3369900	4953900	3963900
702995	#	سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست		6.68	1.94	4.74	0	795400	2657800	1493800	3175800	3971200	5833600	4669600
703000	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست		7.94	2.31	5.63	0	947100	3164700	1778700	3772100	4719200	6936800	5550800
703005	#	سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست		5.7	1.7	4	0	697000	2329000	1309000	2680000	3377000	5009000	3989000
703010	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست		6.68	1.94	4.74	0	795400	2657800	1493800	3175800	3971200	5833600	4669600
703015	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست		7.94	2.31	5.63	0	947100	3164700	1778700	3772100	4719200	6936800	5550800
703020	#	سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو		6.29	1.83	4.46	0	750300	2507100	1409100	2988200	3738500	5495300	4397300
703025	#	سی تی اسکن هر مفصل در یک جهت		5.58	1.89	3.69	0	774900	2589300	1455300	2472300	3247200	5061600	3927600
703030	#	سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان		7.66	2.23	5.43	0	914300	3055100	1717100	3638100	4552400	6693200	5355200
703035	#	پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری)		8.4	2.4	6	0	984000	3288000	1848000	4020000	5004000	7308000	5868000
703040	#*	Cone Beam CT؛ هر کوادرانت		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
703042	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه		9	3.5	5.5	0	1435000	4795000	2695000	3685000	5120000	8480000	6380000
703044	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق		11	4	7	0	1640000	5480000	3080000	4690000	6330000	10170000	7770000
703060	#+	بیهوشی برای انجام خدمات CT-Scan یا سی تی آنژیوگرافی		0			ارزش تام 7.5 واحد	0	0	0	0	0	0	0
704000	#	MRI (به عنوان مثال Proton) دوطرفهiTMG		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704005	#	MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704010	#	MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704015	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704020	#	MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب )		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704025	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704030	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704035	#	MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704040	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704045	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704050	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704055	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704060	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب		8.34	2.06	6.28	0	844600	2822200	1586200	4207600	5052200	7029800	5793800
704065	#	MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704070	#	MRI قفسه صدری با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704075	#	MRI سرویکال spinal با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704080	#	MRI توراسیک با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704085	#	MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704090	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704095	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704100	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704105	#	MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton)		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704110	#	MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton)		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704115	#	MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton)		10.35	3.01	7.34	0	1234100	4123700	2317700	4917800	6151900	9041500	7235500
704120	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704125	#	MRI مغز با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704130	#	MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704135	#	MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب		17.19	4.63	12.56	0	1898300	6343100	3565100	8415200	10313500	14758300	11980300
704140	#	MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704145	#	MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704150	#	MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704155	#	MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704160	#	MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704165	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704167	#	MRI جنین		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704170	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704175	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704180	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704185	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704190	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704195	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704200	#	MRM ( MRماموگرافی- دو طرفه )		11.1	3.76	7.34	0	1541600	5151200	2895200	4917800	6459400	10069000	7813000
704205	#	MRM (MR ماموگرافی- یک طرفه)		8.85	2.57	6.28	0	1053700	3520900	1978900	4207600	5261300	7728500	6186500
704210	#	MR یوروگرافی( MRU دینامیک)	قید درخواست پزشک به صورت دینامیک الزامی است	14.76	4.29	10.47	0	1758900	5877300	3303300	7014900	8773800	12892200	10318200
704215	#	MR آرتروگرافی		14.76	4.29	10.47	0	1758900	5877300	3303300	7014900	8773800	12892200	10318200
704220	#	MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704225	#	MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704230	#	MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704235	#	MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704240	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704245	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704250	#	MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704255	#	MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس‌ها		14.33	3.86	10.47	0	1582600	5288200	2972200	7014900	8597500	12303100	9987100
704260	#	MRV (MR ونوگرافی)		14.11	4.78	9.33	0	1959800	6548600	3680600	6251100	8210900	12799700	9931700
704265	#	MRS (اسپکتروسکوپی)		14.85	5.03	9.82	0	2062300	6891100	3873100	6579400	8641700	13470500	10452500
704270	#	MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704275	#	MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی – مطالعه کامل		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704280	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704285	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704290	#	MRI برای velocity flow mapping		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704295	#	MRI اسکوپی		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704300	#	MR کلانژیوگرافی (MRCP )		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704305	#	MRU(MR یوروگرافی استاتیک)		14.25	5.42	8.83	0	2222200	7425400	4173400	5916100	8138300	13341500	10089500
704310	#*	تصوير برداري عملكردي BOLD شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون حداقل 4 ناحيه فعاليت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه		30	8	22	0	3280000	10960000	6160000	14740000	18020000	25700000	20900000
704312	#*	تصوير برداري عملكردي DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتكل هاي مغز با یا بدون حداقل 60 گراديان يا 30 جهت باNEXT دو برابر		15	4	11	0	1640000	5480000	3080000	7370000	9010000	12850000	10450000
704314	#*	تصوير برداري MRS شامل پروتكل هاي مغز با و بدون، SVS-30، SVS-135 از نواحي ضايعه و كنترل نرمال و CSI-135		30	8	22	0	3280000	10960000	6160000	14740000	18020000	25700000	20900000
704316	#*	تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك Perfusion MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ T1-EPI، T2-EPI ديناميك براي روش DCE يا DSC		21	4.5	16.5	0	1845000	6165000	3465000	11055000	12900000	17220000	14520000
704318	#*	تصوير برداري مغزي TUMOR MAPPING MRI شامل پروتكل هاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، يكي از روشهاي Perfusion يا MRS		25	5	20	0	2050000	6850000	3850000	13400000	15450000	20250000	17250000
704320	#*	تصوير برداري مغزي STROKE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)		15	4	11	0	1640000	5480000	3080000	7370000	9010000	12850000	10450000
704322	#*	تصوير برداري مغزي SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)		30	8	22	0	3280000	10960000	6160000	14740000	18020000	25700000	20900000
704350	#	بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET-CT، MRI،		0			ارزش تام 9 واحد	0	0	0	0	0	0	0
704600	#	جذب ید تیروئید		2.5	1.16	1.34	0	475600	1589200	893200	897800	1373400	2487000	1791000
704605	#	اسكن تيروئيد با يد 131		6	3	3	0	1230000	4110000	2310000	2010000	3240000	6120000	4320000
704610	#	اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو		16	7	9	0	2870000	9590000	5390000	6030000	8900000	15620000	11420000
704615	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 10 mci		13	8	5	0	3280000	10960000	6160000	3350000	6630000	14310000	9510000
704620	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 15 mci		16	10	6	0	4100000	13700000	7700000	4020000	8120000	17720000	11720000
704625	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 20 mci		18	11	7	0	4510000	15070000	8470000	4690000	9200000	19760000	13160000
704630	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 25 mci		20	12	8	0	4920000	16440000	9240000	5360000	10280000	21800000	14600000
704635	#	درمان پرکاری تیروئید تا 30 mci		22.5	13	9.5	0	5330000	17810000	10010000	6365000	11695000	24175000	16375000
704640	#	درمان کانسر تیروئید تا 50 mci	(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	24.5	13.5	11	0	5535000	18495000	10395000	7370000	12905000	25865000	17765000
704645	#	درمان کانسرتیروئید تا 100 mci (بدون هزینه بستری)		32	19	13	0	7790000	26030000	14630000	8710000	16500000	34740000	23340000
704650	#	درمان کانسرتیروئید تا 150 mci (بدون هزینه بستری)		42	23	19	0	9430000	31510000	17710000	12730000	22160000	44240000	30440000
704655	#	درمان کانسرتیروئید تا 200 mci (بدون هزینه بستری)		50	26	24	0	10660000	35620000	20020000	16080000	26740000	51700000	36100000
704660	#	درمان کانسرتیروئید با ید 131 تا 300 mci	(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	61	23	38	0	9430000	31510000	17710000	25460000	34890000	56970000	43170000
704665	#	اسكن قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه در يک مرحله		42	16	26	0	6560000	21920000	12320000	17420000	23980000	39340000	29740000
704670	#	اسکن قلب با دو مرحله Rest and /or Stress)،Planar)		50	24	26	0	9840000	32880000	18480000	17420000	27260000	50300000	35900000
704675	#	اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب Gated MIBI		50	24	26	0	9840000	32880000	18480000	17420000	27260000	50300000	35900000
704680	#	اسكن پرفيوژن با حرکات ديواره		50	24	26	0	9840000	32880000	18480000	17420000	27260000	50300000	35900000
704685	#	اسکن تمام بدن با تالیوم (MIBI)		39.86	13.95	25.91	0	5719500	19111500	10741500	17359700	23079200	36471200	28101200
704690	#	اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو		35	16	19	0	6560000	21920000	12320000	12730000	19290000	34650000	25050000
704695	#	لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI)		28.84	10.09	18.75	0	4136900	13823300	7769300	12562500	16699400	26385800	20331800
704700	#	اسکن گالیوم (منطقه محدود)		50.13	20.64	29.49	0	8462400	28276800	15892800	19758300	28220700	48035100	35651100
704705	#	اسکن قشر آدرنال		44.4	16.52	27.88	0	6773200	22632400	12720400	18679600	25452800	41312000	31400000
704710	#	درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم 89 (متاسترون)	(هزينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد)	200	60	140	0	24600000	82200000	46200000	93800000	118400000	176000000	140000000
704720	#	اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH)		3.81	1.57	2.24	0	643700	2150900	1208900	1500800	2144500	3651700	2709700
704725	#	اسكن تيروئيد با تكنسيوم		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
704730	#	اسکن تیروئید با تالیوم یا MIBI		22.77	7.97	14.8	0	3267700	10918900	6136900	9916000	13183700	20834900	16052900
704735	#	اسکن مغز استخوان-لنفوم (whole body)		15.83	6.21	9.62	0	2546100	8507700	4781700	6445400	8991500	14953100	11227100
704740	#	اسکن مغز استخوان(limited)		15.83	6.21	9.62	0	2546100	8507700	4781700	6445400	8991500	14953100	11227100
704745	#	اسکن مغز استخوان (multiple)		15.83	6.21	9.62	0	2546100	8507700	4781700	6445400	8991500	14953100	11227100
704750	#	تعیین حجم خون با پلاسما		20.58	8.08	12.5	0	3312800	11069600	6221600	8375000	11687800	19444600	14596600
704755	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم 51		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704760	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704765	#	سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704770	#	میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704775	#	جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704780	#	توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین		24.24	9.02	15.22	0	3698200	12357400	6945400	10197400	13895600	22554800	17142800
704785	#	اسکن طحال به تنهایی		7.25	3.24	4.01	0	1328400	4438800	2494800	2686700	4015100	7125500	5181500
704790	#	اسکن مجاری و غدد لنفاوی		23	13.5	9.5	0	5535000	18495000	10395000	6365000	11900000	24860000	16760000
704795	#	اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری- هایدا)		14.31	6.62	7.69	0	2714200	9069400	5097400	5152300	7866500	14221700	10249700
704800	#	اسکن کبد و طحال		12.79	6.11	6.68	0	2505100	8370700	4704700	4475600	6980700	12846300	9180300
704805	#	مطالعه جذب ویتامین B12 (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی		17.68	6.19	11.49	0	2537900	8480300	4766300	7698300	10236200	16178600	12464600
704810	#	مطالعه جذب ویتامین B12 با فاکتور داخلی		20.72	7.25	13.47	0	2972500	9932500	5582500	9024900	11997400	18957400	14607400
704815	#	مطالعات ترکیبی جذب B12 با و بدون فاکتور داخلی		26.77	11.02	15.75	0	4518200	15097400	8485400	10552500	15070700	25649900	19037900
704820	#	اسکن تخلیه معده		11.8	4.63	7.17	0	1898300	6343100	3565100	4803900	6702200	11147000	8369000
704825	#	اسکن برگشت معده به مری(ریفلاکس)		12.19	5.02	7.17	0	2058200	6877400	3865400	4803900	6862100	11681300	8669300
704830	#	اسکن دیورتیکول مکل		10.35	4.26	6.09	0	1746600	5836200	3280200	4080300	5826900	9916500	7360500
704835	#	اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی		14.72	6.06	8.66	0	2484600	8302200	4666200	5802200	8286800	14104400	10468400
704840	#	اسکن از غدد بزاقی		9.37	3.28	6.09	0	1344800	4493600	2525600	4080300	5425100	8573900	6605900
704845	#	اسکن استخوان با Spect		25	11	14	0	4510000	15070000	8470000	9380000	13890000	24450000	17850000
704850	#	اسکن استخوان planar با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره)		14.06	4.92	9.14	0	2017200	6740400	3788400	6123800	8141000	12864200	9912200
704855	#	اسكن استخوان Planar تمام بدن، اسكلتي عضلاني (Whole Body Bone Scan)		21	10	11	0	4100000	13700000	7700000	7370000	11470000	21070000	15070000
704860	#	اسکن برای تعیین مایع در پریکارد		11.09	3.88	7.21	0	1590800	5315600	2987600	4830700	6421500	10146300	7818300
704865	#	اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت		13.07	5.38	7.69	0	2205800	7370600	4142600	5152300	7358100	12522900	9294900
704870	#	آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)		17.01	7.87	9.14	0	3226700	10781900	6059900	6123800	9350500	16905700	12183700
704875	#	اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات		11.87	4.66	7.21	0	1910600	6384200	3588200	4830700	6741300	11214900	8418900
704880	#	اسکن انفارکتوس میوکارد(planar)		11.87	4.66	7.21	0	1910600	6384200	3588200	4830700	6741300	11214900	8418900
704885	#	اسکن شنت های قلبی		11.23	4.18	7.05	0	1713800	5726600	3218600	4723500	6437300	10450100	7942100
704890	#	اسكن پرفيوژن ريه		14	7	7	0	2870000	9590000	5390000	4690000	7560000	14280000	10080000
704895	#	اسكن (تهويه ريوي) با هر روش		17	8	9	0	3280000	10960000	6160000	6030000	9310000	16990000	12190000
704900	#	اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow		11.07	4.12	6.95	0	1689200	5644400	3172400	4656500	6345700	10300900	7828900
704905	#	سیسترنوگرافی یا Tc99m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)		11.07	4.12	6.95	0	1689200	5644400	3172400	4656500	6345700	10300900	7828900
704910	#	سیسترنوگرافی یا In-111 (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)		30.01	10.5	19.51	0	4305000	14385000	8085000	13071700	17376700	27456700	21156700
704915	#	بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage)		12.35	4.59	7.76	0	1881900	6288300	3534300	5199200	7081100	11487500	8733500
704920	#	ارزیابی شنت مغزی		11.09	3.88	7.21	0	1590800	5315600	2987600	4830700	6421500	10146300	7818300
704925	#	اسکن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا Tc، HMPAO يا Tc، ECD يا راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت (Brain Perfusion)		40	16	24	0	6560000	21920000	12320000	16080000	22640000	38000000	28400000
704930	#	اسكن قشر كليه‌ها (استاتيك با DMSA)		15	8	7	0	3280000	10960000	6160000	4690000	7970000	15650000	10850000
704935	#	اسكن ديناميک از كليه‌ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانکشن کليه بدون مداخله دارويي		18	9	9	0	3690000	12330000	6930000	6030000	9720000	18360000	12960000
704940	#	اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل		28.49	12.73	15.76	0	5219300	17440100	9802100	10559200	15778500	27999300	20361300
704945	#	اسکن باقیمانده ادرار در مثانه		10.9	4.28	6.62	0	1754800	5863600	3295600	4435400	6190200	10299000	7731000
704950	#	اسكن رفلاكس ميزناي (بدون احتساب هزينه سوندگذاري)		17	8	9	0	3280000	10960000	6160000	6030000	9310000	16990000	12190000
704955	#	اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه	(بدون احتساب هزینه سوند گذاری)	18.61	9.16	9.45	0	3755600	12549200	7053200	6331500	10087100	18880700	13384700
704960	#	اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی		10.72	3.99	6.73	0	1635900	5466300	3072300	4509100	6145000	9975400	7581400
704965	#	اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي)		10.5	5	5.5	0	2050000	6850000	3850000	3685000	5735000	10535000	7535000
704970	#	اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG		59.59	25.61	33.98	0	10500100	35085700	19719700	22766600	33266700	57852300	42486300
704975	#	درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر 32		24.75	9.21	15.54	0	3776100	12617700	7091700	10411800	14187900	23029500	17503500
704980	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها		55.08	19.28	35.8	0	7904800	26413600	14845600	23986000	31890800	50399600	38831600
704985	#	اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم)		55	26	29	0	10660000	35620000	20020000	19430000	30090000	55050000	39450000
704990	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت		55.08	19.28	35.8	0	7904800	26413600	14845600	23986000	31890800	50399600	38831600
704995	#	تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو 14		8.83	4.35	4.48	0	1783500	5959500	3349500	3001600	4785100	8961100	6351100
705000	#	اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)		16.18	6.02	10.16	0	2468200	8247400	4635400	6807200	9275400	15054600	11442600
705005	#	اسکن تمام بدن DMSA قلیایی		13.2	4.91	8.29	0	2013100	6726700	3780700	5554300	7567400	12281000	9335000
705010	#	اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده		24.66	8.63	16.03	0	3538300	11823100	6645100	10740100	14278400	22563200	17385200
705015	#	اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)		61.65	21.58	40.07	0	8847800	29564600	16616600	26846900	35694700	56411500	43463500
705020	#	اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin، ...		61.65	21.58	40.07	0	8847800	29564600	16616600	26846900	35694700	56411500	43463500
705025	#	تصویربرداری ترمبوز وریدی		15.63	5.47	10.16	0	2242700	7493900	4211900	6807200	9049900	14301100	11019100
705030	#	ونوگرافیunilateral		15.63	5.47	10.16	0	2242700	7493900	4211900	6807200	9049900	14301100	11019100
705035	#	ونوگرافیbilateral		18.77	6.57	12.2	0	2693700	9000900	5058900	8174000	10867700	17174900	13232900
705040	#	درمان MIBG (براي درمان فئوكروموسيتوم، نوروبلاستوم يا تومورهاي مشابه)	(بدون احتساب هزينه بستري)(هزينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد)	115	65	50	0	26650000	89050000	50050000	33500000	60150000	122550000	83550000
705045	#	درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير ساماريوم 153، رنيوم 188 و 186، لوتشيوم 177	(هزينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد)	160	60	100	0	24600000	82200000	46200000	67000000	91600000	149200000	113200000
705050	#	درمان اتنخابي متاستاز کبدي با راديوداروهاي ميکروسفر (راديوابلاسيون متاستازهاي موضعي داخل کبدي)	بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو (هزينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد)	160	60	100	0	24600000	82200000	46200000	67000000	91600000	149200000	113200000
705055	#	درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووکتومي با ايتريوم 90، رنيوم 186) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد	(هزينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت مي‌باشد)	160	60	100	0	24600000	82200000	46200000	67000000	91600000	149200000	113200000
705060	#*	اسکن PET-CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG		164	60	104	0	24600000	82200000	46200000	69680000	94280000	151880000	115880000
705065	#*	اسکن PET-CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG		159	38	121	0	15580000	52060000	29260000	81070000	96650000	133130000	110330000
705070	#*	اسکن PET-CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG		159	38	121	0	15580000	52060000	29260000	81070000	96650000	133130000	110330000
705075	#	اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای		14.73	7.04	7.69	0	2886400	9644800	5420800	5152300	8038700	14797100	10573100
705080	#	اسکن به روش اسپکت	(در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید)	7.36	3.03	4.33	0	1242300	4151100	2333100	2901100	4143400	7052200	5234200
705085	#	اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می شود		9.87	4.06	5.81	0	1664600	5562200	3126200	3892700	5557300	9454900	7018900
705090	#*	رادیوداروی FDG18 برای اسکن PET-CT		105	20	85	0	8200000	27400000	15400000	56950000	65150000	84350000	72350000
705290	#	مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان	(شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده، بررسی و تفسیرگزارش پاتولوژی، تصویربرداری‌های پزشکی و آزمایش ها، مرحله‌بندی بیمار و تعیین برنامه کلی درمان شامل مدالیته‌های درمانی و نحوه تجویز آنها)	5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
705295	#	مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر 5 جلسه که درمان‌های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در نظر گرفته می‌شود	(شامل بررسی تصویربرداری‌ها و آزمایش‌ها، مرور پورتال فیلم، مرور دوزیمتری، انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا set up درمان)	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
705300	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (این کد همراه با کد 705305 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	5	5	0	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
705305	#	سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری	(سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	15	15	0	0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
705315	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	30	30	0	0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
705320	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه		1.2	1.2	0	0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
705325	#	محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	(این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می‌باشد)	10	10	0	0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
705330	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی		4	0	4	0	0	0	0	2680000	2680000	2680000	2680000
705335	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) ( این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	5	5	0	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
705340	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	(این کد همراه با کد 705335 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	15	15	0	0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
705350	#	طراحی درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای یک ناحیه درمانی برای دوره کامل رادیوتراپی	برای یک تا دو فاز درمانی، این کد قابل گزارش است	40	40	0	0	16400000	54800000	30800000	10720000	27120000	65520000	41520000
705352	#	طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی داشتند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	(این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	20	20	0	0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
705355	#	طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی	(این کد همراه با کد 705360 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	5	5	0	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
705360	#	طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی	(این کد همراه با کد 705355 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	9	9	0	0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
705370	#	کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی		12	12	0	0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
705375	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه	(این کد همراه با کد 705380 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	1.2	1.2	0	0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
705380	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای هر جلسه	(این کد همراه با کد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)	2	2	0	0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
705390	#	کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی		9	9	0	0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
705395	#	استفاده از تصاویر پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا		2	2	0	0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
705398	#	محاسبات پایه جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی	(این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	10	10	0	0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
705400	#	محاسبات پایه جهت درمان پیچیده رادیوتراپی به روش سه بعدی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی	(این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	15	15	0	0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
705404	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی		4	0	4	0	0	0	0	2680000	2680000	2680000	2680000
705405	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)	5	0	5	0	0	0	0	3350000	3350000	3350000	3350000
705410	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)	5	0	5	0	0	0	0	3350000	3350000	3350000	3350000
705415	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)	6	0	6	0	0	0	0	4020000	4020000	4020000	4020000
705420	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)	7	0	7	0	0	0	0	4690000	4690000	4690000	4690000
705425	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)	8.5	0	8.5	0	0	0	0	5695000	5695000	5695000	5695000
705430	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت		1	0	1	0	0	0	0	670000	670000	670000	670000
705435	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت		1.2	0	1.2	0	0	0	0	804000	804000	804000	804000
705445	#	سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)		15	15	0	0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
705450	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی		55	55	0	0	22550000	75350000	42350000	14740000	37290000	90090000	57090000
705452	#	طراحی مجدد درمان رادیوتراپی به روش IMRT برای بیمارانی که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	(این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	20	20	0	0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
705455	#	کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT		33	33	0	0	13530000	45210000	25410000	8844000	22374000	54054000	34254000
705460	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه		2.5	2.5	0	0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
705465	#	کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT		25	25	0	0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
705470	#	استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا		2	2	0	0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
705472	#*	تجویز و استفاده از هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان‌های پرتو درمانی (براساس استاندارد‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون‌های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی 705470 در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد)		7.25	2.25	5	0	922500	3082500	1732500	3350000	4272500	6432500	5082500
705475	#	محاسبات پایه جهت درمان رادیوتراپی به روش IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی		25	25	0	0	10250000	34250000	19250000	6700000	16950000	40950000	25950000
705480	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	50	0	50	0	0	0	0	33500000	33500000	33500000	33500000
705485	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT، KV/MV CT، On-rail CT) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	55		55	0	0	0	0	36850000	36850000	36850000	36850000
705490	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATو تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	60		60	0	0	0	0	40200000	40200000	40200000	40200000
705495	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATیا هلیکال تراپی و تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	66		66	0	0	0	0	44220000	44220000	44220000	44220000
705496	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و اجرای تکنیک IMRT یا VMAT یا هلیکال تراپی و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	73		73	0	0	0	0	48910000	48910000	48910000	48910000
705497	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت اجرای تکنیک IMRT یا VMATو امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصویربرداری MR به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	80		80	0	0	0	0	53600000	53600000	53600000	53600000
705505	#+	درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR ،70 درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد)		130	0	130	0	0	0	0	87100000	87100000	87100000	87100000
705510	#	براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		30	30	0	0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
705515	#	براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		35	35	0	0	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
705520	#	براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		50	50		0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
705525	#	براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		50	50	0	0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
705530	#	براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		35	35	0	0	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
705535	#	براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		30	30	0	0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
705540	#	براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		75	75		0	30750000	102750000	57750000	20100000	50850000	122850000	77850000
705545	#	براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		35	35		0	14350000	47950000	26950000	9380000	23730000	57330000	36330000
705550	#	براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		105	105		0	43050000	143850000	80850000	28140000	71190000	171990000	108990000
705555	#	براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه		70	70		0	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
705610	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose)	(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفاً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.	230	80	150	0	32800000	109600000	61600000	100500000	133300000	210100000	162100000
705611	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost)	(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید). صرفاً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.	184	34	150	0	13940000	46580000	26180000	100500000	114440000	147080000	126680000
705615	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose)	(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفاً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.	280	90	190	0	36900000	123300000	69300000	127300000	164200000	250600000	196600000
705616	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost)	(برای محاسبه پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید). صرفاً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.	234	44	190	0	18040000	60280000	33880000	127300000	145340000	187580000	161180000
705620	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید)	346	100	246	0	41000000	137000000	77000000	164820000	205820000	301820000	241820000
705625	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه گامانایف و رادیوتراپی ژیروسکوپیک که دستگاه‌های اختصاصی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک مغز هستند، این کد قابل گزارش است)	371	100	271	0	41000000	137000000	77000000	181570000	222570000	318570000	258570000
705630	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، (KV/MV CT و داشتن میدان اشعه FFF دارای تخت با شش درجه آزادی حرکت که دارای سیستم IGRT مستقل از دستگاه شتابدهنده (سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد) به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	398	100	298	0	41000000	137000000	77000000	199660000	240660000	336660000	276660000
705635	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	427	100	327	0	41000000	137000000	77000000	219090000	260090000	356090000	296090000
705640	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به بازوی رباتیک، مولتی لیف کلیماتور (MLC) و یا کلیماتورهای مخروطی و سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن میدان اشعه FFF و قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه سایبرنایف، این کد قابل گزارش است)	460	100	360	0	41000000	137000000	77000000	241200000	282200000	378200000	318200000
705645	#	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری مبتنی بر MR و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین به ازای هر جلسه درمان	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)	496	100	396	0	41000000	137000000	77000000	265320000	306320000	402320000	342320000
705650	#	استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه		9.5	3	6.5	0	1230000	4110000	2310000	4355000	5585000	8465000	6665000
706000	#	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)		4.02	1.7	2.32	0	697000	2329000	1309000	1554400	2251400	3883400	2863400
706005	#	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)		6.77	3.87	2.9	0	1586700	5301900	2979900	1943000	3529700	7244900	4922900
706010	#	اسکن کان فوکال یک چشم		2.23	0.89	1.34	0	364900	1219300	685300	897800	1262700	2117100	1583100
706015	#	اسکن کان فوکال دو چشم		3.68	2.01	1.67	0	824100	2753700	1547700	1118900	1943000	3872600	2666600
706020	#	UBM هر یک از چشم‌ها		8.25	3.3	4.95	0	1353000	4521000	2541000	3316500	4669500	7837500	5857500
706030	#*	اندازه‌گیری سلول‌های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم		4	1.5	2.5	0	615000	2055000	1155000	1675000	2290000	3730000	2830000
706035	#*	تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم		3.5	1.5	2	0	615000	2055000	1155000	1340000	1955000	3395000	2495000
706040	#*	تست ديد بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم		1.5	0.5	1	0	205000	685000	385000	670000	875000	1355000	1055000
706045	#*	تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش	(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	2.2	1.5	0.7	0	615000	2055000	1155000	469000	1084000	2524000	1624000
706050	#*	تست Worth؛ هر دو چشم		1.5	0.5	1	0	205000	685000	385000	670000	875000	1355000	1055000
706055	#*	تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم		1.5	0.5	1	0	205000	685000	385000	670000	875000	1355000	1055000
706060	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم		2	0.5	1.5	0	205000	685000	385000	1005000	1210000	1690000	1390000
706065	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پاکی‌متری؛ هر دو چشم		1	0.5	0.5	0	205000	685000	385000	335000	540000	1020000	720000
706070	#*	تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم		3.5	1.5	2	0	615000	2055000	1155000	1340000	1955000	3395000	2495000
709005	#	عكسبرداري فضاي اپيدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانيتورينگ و تفسير و گزارش		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
709010	#	پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
709020	#	درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر		67	45	22	0	18450000	61650000	34650000	14740000	33190000	76390000	49390000
709035	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)		11	7	4	0	2870000	9590000	5390000	2680000	5550000	12270000	8070000
709040	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)		5	3	2	0	1230000	4110000	2310000	1340000	2570000	5450000	3650000
709060	#	خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)		21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
709070	#*+	ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سي تي اسكن، MRI، PET/CT،SPECT/CT و تصویربرداری EOS و ماموگرافی همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با دستگاه تصويربرداري، كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين تصوير برداري		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
709072	#*+	بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكيMRS و پرفيوژن و محاسبات كمي خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي Stroke، Tumor، seizure شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت		20	20		0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
709074	#*+	باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي FMRI و DTI، شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين تصويربرداري، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت		36	36		0	14760000	49320000	27720000	9648000	24408000	58968000	37368000
709095	#+	استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)	15	5	10	0	2050000	6850000	3850000	6700000	8750000	13550000	10550000
709100	#+	استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)	6	2	4	0	820000	2740000	1540000	2680000	3500000	5420000	4220000
709105	#	فیلترIVC همراه با ونوگرافي	(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	75	50	25	0	20500000	68500000	38500000	16750000	37250000	85250000	55250000
709106	#	خارج کردن فیلتر IVC		50	35	15	0	14350000	47950000	26950000	10050000	24400000	58000000	37000000
800005	#	پذيرش و ثبت نمونه های آزمايشگاهي		0.07	0	0.07	0	0	0	0	46900	46900	46900	46900
800010	#	خونگيري وريدي يا مويرگي، يک يا چند نوبت	(به ازاي هر روز برای بیماران سرپایی یا بستري، اين کد صرفا يکبار قابل محاسبه و گزارش مي باشد)	0.15	0.1	0.05	0	41000	137000	77000	33500	74500	170500	110500
800012	#	خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چند بار با لوله خلاء		0.3	0.15	0.15	0	61500	205500	115500	100500	162000	306000	216000
800015	#	خونگيري وريدي از کودکان زير 5 سال		0.3	0.25	0.05	0	102500	342500	192500	33500	136000	376000	226000
800017	#	خونگيري با استفاده از لوله خلاء از کودکان زير 5 سال		0.4	0.25	0.15	0	102500	342500	192500	100500	203000	443000	293000
800020	#	جمع آوري نمونه ترشحات واژن، پروستات يا مجراي ادراري		0.2	0.1	0.1	0	41000	137000	77000	67000	108000	204000	144000
800025	#	جمع‌آوري ترشحات نوک پستان		0.1	0.05	0.05	0	20500	68500	38500	33500	54000	102000	72000
800030	#	اندازه‌گيري کمّي حجم ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين		0.11	0.03	0.08	0	12300	41100	23100	53600	65900	94700	76700
800035	#	جمع‌آوري شيره معده يا دوازدهه يک نوبت		0.19	0.03	0.16	0	12300	41100	23100	107200	119500	148300	130300
800040	#	جمع‌آوري شيره معده بعد از تحريك با هيستامين يا مواد محرک مشابه		0.24	0.04	0.2	0	16400	54800	30800	134000	150400	188800	164800
800045	#	نمونه‌گيري از ضايعات قارچي، گال، ليشمانيا و موارد مشابه		0.2	0.1	0.1	0	41000	137000	77000	67000	108000	204000	144000
800200	#	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تجسس ميكروسكوپي		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800205	#	آزمايش بيوشيميايي تك درخواستي ادرار ، حداكثر تا 2 آزمايش، هر كدام		0.08	0.02	0.06	0	8200	27400	15400	40200	48400	67600	55600
800210	#	آزمايش تجسس ميكروسكوپي ادرار به تنهايي		0.08	0.02	0.06	0	8200	27400	15400	40200	48400	67600	55600
800215	#	اندازه گيري کمّي وزن مخصوص ادرار		0.08	0.02	0.06	0	8200	27400	15400	40200	48400	67600	55600
800220	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه كمي ميكروآلبومينوري با نوار تست يا ساير روشها		0.17	0.05	0.12	0	20500	68500	38500	80400	100900	148900	118900
800225	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين در ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800230	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي پروتئين بنس جونز در ادرار به روش شيميايي و حرارتي		0.16	0.04	0.12	0	16400	54800	30800	80400	96800	135200	111200
800235	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين، اگزالات، سيترات و يا پنتوز در ادرار به روش غير آنزيمي		0.14	0.03	0.11	0	12300	41100	23100	73700	86000	114800	96800
800240	#	اندازه گيري کيفي اوروبيلينوژن ادرار		0.14	0.03	0.11	0	12300	41100	23100	73700	86000	114800	96800
800255	#	آزمايش کيفي کلريد فريک براي غربالگري بيماريهاي متابوليک ژنتيکي از جمله PKU (تجسس اسيد فنيل پيرويک) در ادرار		0.22	0.06	0.16	0	24600	82200	46200	107200	131800	189400	153400
800260	#	آزمايش کيفي/نيمه کمّي براي غربالگري الکاپتونوري (تجسس اسيد هموژنتيسيك) در ادرار		0.31	0.05	0.26	0	20500	68500	38500	174200	194700	242700	212700
800265	#	اندازه‌گيري کمّي مس سرم		0.35	0.09	0.26	0	36900	123300	69300	174200	211100	297500	243500
800266	#	اندازه‌گيري کمّي مس ادرار 24 ساعته		0.35	0.09	0.26	0	36900	123300	69300	174200	211100	297500	243500
800270	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي تيروزين ادرار		0.35	0.09	0.26	0	36900	123300	69300	174200	211100	297500	243500
800275	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي سيستين و هموسيستين ادرار		0.33	0.07	0.26	0	28700	95900	53900	174200	202900	270100	228100
800280	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي هموسيستين ادرار		0.15	0.03	0.12	0	12300	41100	23100	80400	92700	121500	103500
800290	#	تجسس ميکروسکوپي گلبول قرمز ديسمورفيك در ادرار		0.16	0.04	0.12	0	16400	54800	30800	80400	96800	135200	111200
800295	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي مواد احيا كننده در ادرار		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
800300	#*	تجسس ميکروسکوپي دانه‌هاي متاكروماتيك در ادرار		0.15	0.04	0.11	0	16400	54800	30800	73700	90100	128500	104500
800305	#*	آزمايش Addis Count		0.34	0.09	0.25	0	36900	123300	69300	167500	204400	290800	236800
800315	#*	اندازه‌گيري کمّي اكسالات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته		0.57	0.16	0.41	0	65600	219200	123200	274700	340300	493900	397900
800320	#*	اندازه گيري کمّي سيترات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته		1.14	0.31	0.83	0	127100	424700	238700	556100	683200	980800	794800
800400	#	اندازه گيري کمّي گلوكز خون/سرم/پلاسما		0.18	0.06	0.12	0	24600	82200	46200	80400	105000	162600	126600
800405	#	اندازه گيري کمّي گلوكز خون/سرم/پلاسما، 2 ساعت پس از صرف صبحانه (2hpp)		0.22	0.08	0.14	0	32800	109600	61600	93800	126600	203400	155400
800410	#	آزمايش تحمل گلوكز با حداقل 4 نمونه (GTT)		0.6	0.16	0.44	0	65600	219200	123200	294800	360400	514000	418000
800415	#	اندازه گيري کمّي اوره خون/سرم/پلاسما		0.16	0.05	0.11	0	20500	68500	38500	73700	94200	142200	112200
800416	#	اندازه گيري کمّي اوره ادار		0.16	0.05	0.11	0	20500	68500	38500	73700	94200	142200	112200
800420	#	اندازه گيري کمّي كراتينين خون/سرم/پلاسما		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
800421	#	اندازه گيري کمّي كراتينين ادرار		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
800425	#	اندازه گيري کمّي اسيد اوريك خون/سرم/پلاسما		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
800426	#	اندازه گيري کمّي اسيد اوريك ادرار		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
800430	#	اندازه گيري کمّي تري‌گليسيريد در خون/سرم/پلاسما		0.27	0.09	0.18	0	36900	123300	69300	120600	157500	243900	189900
800435	#	اندازه گيري کمّي كلسترول در خون/سرم/پلاسما		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
800440	#	اندازه‌گيري کمّي HDL-Cholesterol در سرم/پلاسما		0.26	0.08	0.18	0	32800	109600	61600	120600	153400	230200	182200
800445	#	اندازه‌گيري کمّي LDL- Cholesterol در سرم/پلاسما		0.29	0.1	0.19	0	41000	137000	77000	127300	168300	264300	204300
800460	#	اندازه‌گيري کمّي سديم خون/سرم/پلاسما		0.23	0.08	0.15	0	32800	109600	61600	100500	133300	210100	162100
800461	#	اندازه‌گيري کمّي سديم ادرار		0.23	0.08	0.15	0	32800	109600	61600	100500	133300	210100	162100
800465	#	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم خون/سرم/پلاسما		0.23	0.08	0.15	0	32800	109600	61600	100500	133300	210100	162100
800466	#	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم ادرار		0.23	0.08	0.15	0	32800	109600	61600	100500	133300	210100	162100
800470	#	اندازه‌گيري کمّي کلر خون/سرم/پلاسما		0.22	0.06	0.16	0	24600	82200	46200	107200	131800	189400	153400
800471	#	اندازه‌گيري کمّي کلر ادرار		0.22	0.06	0.16	0	24600	82200	46200	107200	131800	189400	153400
800475	#	اندازه‌گيري کمّي دي اكسيدكربن يا بي‌كربنات		0.2	0.04	0.16	0	16400	54800	30800	107200	123600	162000	138000
800480	#	اندازه گيري کمّي ليتيم سرم		0.24	0.06	0.18	0	24600	82200	46200	120600	145200	202800	166800
800485	#	اندازه گيري کمّي كلسيم سرم/پلاسما		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800486	#	اندازه گيري کمّي كلسيم ادرار		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800490	#	اندازه گيري کمّي كلسيم يونيزه خون/سرم/پلاسما		0.22	0.04	0.18	0	16400	54800	30800	120600	137000	175400	151400
800495	#	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما		0.21	0.07	0.14	0	28700	95900	53900	93800	122500	189700	147700
800496	#	اندازه گيري کمّي فسفر ادرار		0.21	0.07	0.14	0	28700	95900	53900	93800	122500	189700	147700
800500	#	اندازه‌گيري کمّي آهن سرم/پلاسما		0.28	0.11	0.17	0	45100	150700	84700	113900	159000	264600	198600
800505	#	اندازه‌گيري ظرفيت اتصال آهن(TIBC)		0.35	0.12	0.23	0	49200	164400	92400	154100	203300	318500	246500
800510	#	اندازه گیری کمی پروتئین خون		0.21	0.07	0.14	0	28700	95900	53900	93800	122500	189700	147700
800515	#	اندازه گیری کمی آلبومین خون		0.21	0.07	0.14	0	28700	95900	53900	93800	122500	189700	147700
800520	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين توتال سرم و تعيين نسبت آلبومين به گلوبولين		0.51	0.21	0.3	0	86100	287700	161700	201000	287100	488700	362700
800525	#	اندازه‌گيري کمّي بيليروبين سرم/پلاسما (شامل بيليروبين توتال و مستقيم)		0.39	0.12	0.27	0	49200	164400	92400	180900	230100	345300	273300
800530	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((AST SGOT در سرم/پلاسما		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800535	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800540	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/پلاسما		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800545	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز توتال (ACP) در سرم/پلاسما		0.26	0.07	0.19	0	28700	95900	53900	127300	156000	223200	181200
800550	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز پروستاتيك در سرم/پلاسما		0.42	0.11	0.31	0	45100	150700	84700	207700	252800	358400	292400
800555	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما		0.74	0.26	0.48	0	106600	356200	200200	321600	428200	677800	521800
800556	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در مایعات بدن		0.74	0.26	0.48	0	106600	356200	200200	321600	428200	677800	521800
800560	#	اندازه‌گيري کمّي ايزوآنزيم‌هاي لاکتات دهيدروژناز (LD) در سرم/پلاسما		0.94	0.14	0.8	0	57400	191800	107800	536000	593400	727800	643800
800565	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK) توتال در سرم/پلاسما		0.94	0.29	0.65	0	118900	397300	223300	435500	554400	832800	658800
800570	#	اندازه‌گيري کمی ايزو آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK-MB در سرم/پلاسما		0.77	0.16	0.61	0	65600	219200	123200	408700	474300	627900	531900
800571	#*	اندازه‌گيري کمی MASSـMBـCPK	(این کد با کدهای CPK و میوگلوبین و تروپونین قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (صرفا در مراکز درمانی بستری و اورژانس تحت پوشش بیمه می‌باشد)	1.7	0.2	1.5	0	82000	274000	154000	1005000	1087000	1279000	1159000
800575	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما		0.55	0.14	0.41	0	57400	191800	107800	274700	332100	466500	382500
800580	#	آزمايش بررسي فعاليت آنزيم G6PD گلبول قرمز		0.9	0.3	0.6	0	123000	411000	231000	402000	525000	813000	633000
800585	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آميلاز در سرم/پلاسما		0.56	0.19	0.37	0	77900	260300	146300	247900	325800	508200	394200
800586	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آميلاز در ادرار		0.56	0.19	0.37	0	77900	260300	146300	247900	325800	508200	394200
800590	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ليپاز در سرم/پلاسما		0.53	0.13	0.4	0	53300	178100	100100	268000	321300	446100	368100
800595	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ايزوسيترات دهيدروژناز در سرم/پلاسما		0.38	0.1	0.28	0	41000	137000	77000	187600	228600	324600	264600
800600	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم سوربيتول دهيدروژناز در سرم/پلاسما		0.34	0.06	0.28	0	24600	82200	46200	187600	212200	269800	233800
800605	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم گاماگلوتاميل ترانسفراز(GGT) در سرم/پلاسما		1.09	0.36	0.73	0	147600	493200	277200	489100	636700	982300	766300
800610	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در سرم/پلاسما		0.81	0.12	0.69	0	49200	164400	92400	462300	511500	626700	554700
800611	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در ادرار و مایعات بدن		0.81	0.12	0.69	0	49200	164400	92400	462300	511500	626700	554700
800615	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم 5- نوكلئوتيداز (NT-5) در سرم/پلاسما		0.78	0.12	0.66	0	49200	164400	92400	442200	491400	606600	534600
800620	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم كولين استراز سرم		0.23	0.05	0.18	0	20500	68500	38500	120600	141100	189100	159100
800625	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم كولين استراز خون كامل		0.28	0.06	0.22	0	24600	82200	46200	147400	172000	229600	193600
800630	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در سرم/پلاسما		1.3	0.24	1.06	0	98400	328800	184800	710200	808600	1039000	895000
800631	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در مايعات بدن		1.3	0.24	1.06	0	98400	328800	184800	710200	808600	1039000	895000
800635	#	اندازه‌گيري کمّي پيروات در سرم/پلاسما		0.55	0.34	0.21	0	139400	465800	261800	140700	280100	606500	402500
800640	#	اندازه‌گيري کمّي لاكتات در سرم/پلاسما		0.44	0.23	0.21	0	94300	315100	177100	140700	235000	455800	317800
800645	#	اندازه گيري کمّي فعاليت موراميداز در سرم/پلاسما		0.26	0.04	0.22	0	16400	54800	30800	147400	163800	202200	178200
800650	#	اندازه گيري كليرانس كراتينين (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)		0.41	0.11	0.3	0	45100	150700	84700	201000	246100	351700	285700
800655	#	اندازه گيري كليرانس اوره (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)		0.31	0.08	0.23	0	32800	109600	61600	154100	186900	263700	215700
800660	#*	اندازه گيري کمّي هومووانيليک اسيد (HVA) به روش HPLC در ادرار		1.93	0.53	1.4	0	217300	726100	408100	938000	1155300	1664100	1346100
800665	#*	اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است		0.25	0.09	0.16	0	36900	123300	69300	107200	144100	230500	176500
800670	#	اندازه گيري کمّي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در سرم/پلاسما		1.93	0.53	1.4	0	217300	726100	408100	938000	1155300	1664100	1346100
800671	#	اندازه گيري کمّي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در ادرار و مایعات بدن		1.93	0.53	1.4	0	217300	726100	408100	938000	1155300	1664100	1346100
800675	#	آزمايش چالش گلوکز (GCT)		0.48	0.13	0.35	0	53300	178100	100100	234500	287800	412600	334600
800680	#*	اندازه گيري PH مايعات بدن به جز خون و ادرار		0.32	0.09	0.23	0	36900	123300	69300	154100	191000	277400	223400
800700	#	آزمايش الکتروفورز ايمونوفيکساسيون؛ ساير مايعات بدن با تغليظ (براي مثال ادرار ،CSF)		7	1.3	5.7	0	533000	1781000	1001000	3819000	4352000	5600000	4820000
800705	#	آزمايش الکتروفورزيس هموگلوبين همراه اندازه گيري هموگلوبين F به روش شيميايي و هموگلوبين 2 A به روش ستون توا ماً		2.7	1	1.7	0	410000	1370000	770000	1139000	1549000	2509000	1909000
800710	#	آزمايش الكـتروفورز همـوگلوبين به روش سيترات آگار به منظور افتراق هموگلوبين‌هاي غيرطبيعي		2.02	0.53	1.49	0	217300	726100	408100	998300	1215600	1724400	1406400
800715	#	آزمايش کيفي ايزوپروپانل و حرارت (تعيين هموگلوبين ناپايدار)		1.75	0.26	1.49	0	106600	356200	200200	998300	1104900	1354500	1198500
800720	#	اندازه گيري کمّي نسبت زنجيره‌هاي گلوبين به روش بيوسنتز In vitro		1.96	0.47	1.49	0	192700	643900	361900	998300	1191000	1642200	1360200
800725	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين جنيني (HbF) به روش شيميايي		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800730	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين 2 A به روش کروماتوگرافي ستوني		0.87	0.23	0.64	0	94300	315100	177100	428800	523100	743900	605900
800735	#	آزمايش الكتروفورزيس پروتئين‌هاي سرم		1.62	0.42	1.2	0	172200	575400	323400	804000	976200	1379400	1127400
800740	#	آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي ادرار		2	0.5	1.5	0	205000	685000	385000	1005000	1210000	1690000	1390000
800741	#	آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي مایع نخاع		2	0.5	1.5	0	205000	685000	385000	1005000	1210000	1690000	1390000
800745	#	آزمايش الكتروفورزيس زنجيره‌هاي گلوبين		1.38	0.29	1.09	0	118900	397300	223300	730300	849200	1127600	953600
800750	#	آزمايش الكتروفورزيس ليپوپروتئين‌هاي سرم		1.25	0.22	1.03	0	90200	301400	169400	690100	780300	991500	859500
800755	#	آزمايش الکتروفورزيس آپوليپوپروتئين ها سرم		1.25	0.35	0.9	0	143500	479500	269500	603000	746500	1082500	872500
800760	#	آزمايش ايمونو الكتروفورزيس سرم		4.92	1.28	3.64	0	524800	1753600	985600	2438800	2963600	4192400	3424400
800761	#	آزمايش ايمونو الكتروفورزيس ادرار		4.92	1.28	3.64	0	524800	1753600	985600	2438800	2963600	4192400	3424400
800765	#	آزمايش الكتروفورزيس براي تعيين ايزوآنزيم‌هاي CK، LD و آلكالن فسفاتاز		1.36	0.24	1.12	0	98400	328800	184800	750400	848800	1079200	935200
800770	#	آزمايش Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter)		1.33	0.23	1.1	0	94300	315100	177100	737000	831300	1052100	914100
800775	#	آزمايش اندازه گيري کيفي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC)		1.87	0.49	1.38	0	200900	671300	377300	924600	1125500	1595900	1301900
800780	#	آزمايش اندازه گيري کمّي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC)		2.36	0.98	1.38	0	401800	1342600	754600	924600	1326400	2267200	1679200
800785	#	آزمايش كروماتوگرافي كاغذي يك بعدي		0.61	0.16	0.45	0	65600	219200	123200	301500	367100	520700	424700
800790	#	آزمايش كروماتوگرافي كاغذي دو بعدي		0.77	0.32	0.45	0	131200	438400	246400	301500	432700	739900	547900
800795	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer)		2.06	0.68	1.38	0	278800	931600	523600	924600	1203400	1856200	1448200
800796	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در خون		2.06	0.68	1.38	0	278800	931600	523600	924600	1203400	1856200	1448200
800798	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) متابولیت مرتبط با بیماری های متابولیک در خون		2.06	0.68	1.38	0	278800	931600	523600	924600	1203400	1856200	1448200
800799	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن		2.06	0.68	1.38	0	278800	931600	523600	924600	1203400	1856200	1448200
800800	#	اندازه‌گيري کمّي هموگلوبين گليكوزيله (HbA1C) در خون		1.19	0.36	0.83	0	147600	493200	277200	556100	703700	1049300	833300
800805	#	اندازه‌گيري کمّي هر يك از فلزات سنگين در مايعات بدن به روش جذب اتمي (Fe ،Zn ، Hg و ساير موارد)		1.71	0.71	1	0	291100	972700	546700	670000	961100	1642700	1216700
800810	#	اندازه‌گيري کمّي منيزيم خون يا ساير فلزات سنگين به روش اسپكتروفتومتري		0.35	0.11	0.24	0	45100	150700	84700	160800	205900	311500	245500
800815	#	اندازه‌گيري کمّي منيزيم يونيزه خون به روش اسپكتروفتومتري		0.3	0.08	0.22	0	32800	109600	61600	147400	180200	257000	209000
800820	#	تجسس و تشخيص مواد مخدر(مانند مورفين و مپريدين) در خون/سرم/پلاسما		0.98	0.3	0.68	0	123000	411000	231000	455600	578600	866600	686600
800821	#	تجسس و تشخيص مواد مخدر(مانند مورفين و مپريدين) در ادرار		0.98	0.3	0.68	0	123000	411000	231000	455600	578600	866600	686600
800825	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)		0.31	0.08	0.23	0	32800	109600	61600	154100	186900	263700	215700
800830	#	اندازه گيري کمّي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)		0.46	0.19	0.27	0	77900	260300	146300	180900	258800	441200	327200
800835	#	اندازه‌گيري کمّي باربيتورات ها به طريق شيميايي		0.37	0.1	0.27	0	41000	137000	77000	180900	221900	317900	257900
800840	#	اندازه‌گيري کمّي كاربامازپين و داروهاي ضد صرع و آنتي بيوتيك‌ها در خون/سرم/پلاسما		2.49	0.65	1.84	0	266500	890500	500500	1232800	1499300	2123300	1733300
800845	#	اندازه‌گيري کمّي سيكلوسپورين در خون/سرم/پلاسما		2.4	0.7	1.7	0	287000	959000	539000	1139000	1426000	2098000	1678000
800847	#	اندازه‌گيري کمّي Tacrolimous در خون/سرم/پلاسما		2.4	0.7	1.7	0	287000	959000	539000	1139000	1426000	2098000	1678000
800850	#	اندازه‌گيري کمّي سطح ساير داروها در خون/سرم/پلاسما یا ادرار		1.48	0.39	1.09	0	159900	534300	300300	730300	890200	1264600	1030600
800855	#	اندازه گيري کمّي 5-هيدروكسي اندول استيك اسيد (5HIAA) در ادرار		0.54	0.14	0.4	0	57400	191800	107800	268000	325400	459800	375800
800860	#	اندازه گيري کمّي وانيليل مندليك اسيد (VMA) در ادرار		0.95	0.25	0.7	0	102500	342500	192500	469000	571500	811500	661500
800865	#	اندازه‌گيري کمّي متيل موالونيك اسيد (M/M/A) در ادرار		1.32	0.68	0.64	0	278800	931600	523600	428800	707600	1360400	952400
800870	#	اندازه گيري کمّي كتكول آمين‌هاي در خون/سرم/پلاسما		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
800871	#	اندازه گيري کمّي كتكول آمين‌هاي در ادرار		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
800872	#	اندازه گيري کمّي نورآدرنالین در خون/سرم/پلاسما		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
800873	#	اندازه گيري کمّي نورآدرنالین در ادرار		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
800875	#	اندازه‌گيري کمّي متانفرين، نورمتانفرين آزاد در سرم		1.88	0.49	1.39	0	200900	671300	377300	931300	1132200	1602600	1308600
800876	#	اندازه‌گيري کمّي متانفرين، نورمتانفرين در ادرار		1.88	0.49	1.39	0	200900	671300	377300	931300	1132200	1602600	1308600
800880	#	اندازه‌گيري کمّي 17-كتواستروئيدها در ادرار		0.71	0.17	0.54	0	69700	232900	130900	361800	431500	594700	492700
800885	#	اندازه‌گيري کمّي 17-هيدروكسي استروئيدها در ادرار		0.71	0.17	0.54	0	69700	232900	130900	361800	431500	594700	492700
800890	#	آزمايش اسپكتروفتومتريك مايع آمنيوتيك		0.26	0.06	0.2	0	24600	82200	46200	134000	158600	216200	180200
800895	#	اندازه‌گيري کمّي بيليروبين در مايع آمنيوتيك		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
800900	#	اندازه‌گيري کمّي لسيتين و اسفنگوميلين در مايع آمنيوتيك		0.45	0.09	0.36	0	36900	123300	69300	241200	278100	364500	310500
800905	#	آزمايش ثبات كف (Foam Stability Test) در مايع آمنيوتيك		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800910	#	اندازه‌گيري کمّي هيدروكسي پرولين آزاد در ادرار		0.91	0.43	0.48	0	176300	589100	331100	321600	497900	910700	652700
800915	#	اندازه‌گيري کمّي هيدروكسي پرولين توتال در ادرار		0.91	0.43	0.48	0	176300	589100	331100	321600	497900	910700	652700
800925	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800930	#	اندازه‌گيري کمّي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار		0.32	0.07	0.25	0	28700	95900	53900	167500	196200	263400	221400
800935	#	آزمايش اسيد معده شامل اندازه گيري کمّي اسيد کلريدريک آزاد، اسيديته توتال، براي هر نمونه		0.6	0.1	0.5	0	41000	137000	77000	335000	376000	472000	412000
800945	#	اندازه گيري فاكتور داخلي (Intrinsic Factor) در شيره معده		1.61	0.28	1.33	0	114800	383600	215600	891100	1005900	1274700	1106700
800950	#	جمع‌آوري نمونه عرق		1.68	0.35	1.33	0	143500	479500	269500	891100	1034600	1370600	1160600
800955	#	اندازه‌گيري کمّي دلتا آمينولوولينيك(Delta-ALA) در ادرار		0.82	0.17	0.65	0	69700	232900	130900	435500	505200	668400	566400
800960	#	اندازه‌گيري کمّي پورفيرين در ادرار		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
800965	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي اوروپورفيرين در ادرار		0.15	0.06	0.09	0	24600	82200	46200	60300	84900	142500	106500
800970	#	اندازه‌گيري کمّي اوروپورفيرين ادرار		0.2	0.03	0.17	0	12300	41100	23100	113900	126200	155000	137000
800975	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي كوپروپورفيرين در ادرار		0.15	0.06	0.09	0	24600	82200	46200	60300	84900	142500	106500
800980	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين خون		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
800981	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين ادرار		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
800982	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين مدفوع		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
800985	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي پورفوبيلينوژن ادرار		0.15	0.06	0.09	0	24600	82200	46200	60300	84900	142500	106500
800990	#	اندازه گيري کمّي پورفوبيلينوژن ادرار		0.24	0.05	0.19	0	20500	68500	38500	127300	147800	195800	165800
800995	#	اندازه گيري کمّي اوروبيلينوژن در ادرار		0.45	0.09	0.36	0	36900	123300	69300	241200	278100	364500	310500
800996	#	اندازه گيري کمّي اوروبيلينوژن در مدفوع		0.45	0.09	0.36	0	36900	123300	69300	241200	278100	364500	310500
801000	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در سرم/پلاسما / خون کامل		1.42	0.37	1.05	0	151700	506900	284900	703500	855200	1210400	988400
801001	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در ادرار		1.42	0.37	1.05	0	151700	506900	284900	703500	855200	1210400	988400
801005	#	اندازه‌گيري کمّي سرولوپلاسمين به روش شيميايي در سرم/پلاسما		1.47	0.65	0.82	0	266500	890500	500500	549400	815900	1439900	1049900
801010	#	اندازه‌گيري کمّي آمونياك خون/پلاسما		0.87	0.33	0.54	0	135300	452100	254100	361800	497100	813900	615900
801015	#	اندازه گيري کمّي اسيد لاكتيك خون/پلاسما		0.45	0.25	0.2	0	102500	342500	192500	134000	236500	476500	326500
801016	#	اندازه گيري کمّي اسيد لاكتيك مایع مغزی نخاعی		0.45	0.25	0.2	0	102500	342500	192500	134000	236500	476500	326500
801020	#	اندازه گيري کمّي الكل (اتانول) در هر نوع نمونه باليني به جز هواي بازدمي		0.4	0.08	0.32	0	32800	109600	61600	214400	247200	324000	276000
801025	#	اندازه گيري کمّي ميوگلوبين (Myoglobin) خون/پلاسما/ سرم		0.93	0.24	0.69	0	98400	328800	184800	462300	560700	791100	647100
801026	#	اندازه گيري کمّي ميوگلوبين (Myoglobin) ادرار		0.93	0.24	0.69	0	98400	328800	184800	462300	560700	791100	647100
801030	#	اندازه گيري کمّي مِت هموگلوبين (Methemoglobin) خون		0.19	0.03	0.16	0	12300	41100	23100	107200	119500	148300	130300
801040	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي تروپونين قلبي در خون/سرم/پلاسما		0.81	0.21	0.6	0	86100	287700	161700	402000	488100	689700	563700
801045	#	اندازه گيري کمّي تروپونين قلبي در خون/سرم/پلاسما		1.43	0.79	0.64	0	323900	1082300	608300	428800	752700	1511100	1037100
801050	#	اندازه گيري کمّي Homosysteine سرم/پلاسما		1.96	0.47	1.49	0	192700	643900	361900	998300	1191000	1642200	1360200
801051	#	اندازه گيري کمّي Homosysteine ادرار		1.96	0.47	1.49	0	192700	643900	361900	998300	1191000	1642200	1360200
801055	#	اندازه گيري کمّي گالاكتوز سرم/پلاسما		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
801056	#	اندازه گيري کمّي گالاكتوز ادرار		0.19	0.05	0.14	0	20500	68500	38500	93800	114300	162300	132300
801060	#	آزمايش جذب دي گزيلوز		0.57	0.15	0.42	0	61500	205500	115500	281400	342900	486900	396900
801065	#	آزمايش تحمل لاكتوز		0.6	0.16	0.44	0	65600	219200	123200	294800	360400	514000	418000
801070	#	آزمايش تحمل گلوكاگون		0.28	0.06	0.22	0	24600	82200	46200	147400	172000	229600	193600
801075	#	آزمايش تحمل تالبوتاميد		2.18	0.38	1.8	0	155800	520600	292600	1206000	1361800	1726600	1498600
801080	#	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع		1.28	0.49	0.79	0	200900	671300	377300	529300	730200	1200600	906600
801082	#	اندازه گيري گازهاي خوني شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه O2 اشباع، همراه با سديم، پتاسيم، کلسيم، هموگلوبين، هماتوکريت، گلوکز و لاکتات خون		2.5	1	1.5	0	410000	1370000	770000	1005000	1415000	2375000	1775000
801085	#	اندازه‌گيري کمّي مونواكسيدكربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون		0.28	0.06	0.22	0	24600	82200	46200	147400	172000	229600	193600
801090	#	اندازه‌گيري کيفي/ نيمه کمّي منواكسيد كربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون		0.23	0.06	0.17	0	24600	82200	46200	113900	138500	196100	160100
801095	#	اندازه‌گيري كيفي/ نيمه كمي استن و اجسام كتوني سرم/ پلاسما		0.15	0.04	0.11	0	16400	54800	30800	73700	90100	128500	104500
801100	#	اندازه گيري کمّي اسمولا ليته پلاسما يا ساير مايعات بدن		0.35	0.09	0.26	0	36900	123300	69300	174200	211100	297500	243500
801105	#	اندازه‌گيري کمّي بتا-كاروتن سرم		0.22	0.05	0.17	0	20500	68500	38500	113900	134400	182400	152400
801110	#	اندازه‌گيري کمّي اسيدآسكوربيك (ويتامينC) سرم/پلاسما		0.25	0.05	0.2	0	20500	68500	38500	134000	154500	202500	172500
801115	#	اندازه گيري کمّي تيامين (ويتامين B1) خون/سرم/پلاسما		1.34	0.2	1.14	0	82000	274000	154000	763800	845800	1037800	917800
801120	#	اندازه گيري کمّي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول قرمز/سرم/پلاسما		1.34	0.2	1.14	0	82000	274000	154000	763800	845800	1037800	917800
801121	#	اندازه گيري کمّي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول ادرار		1.34	0.2	1.14	0	82000	274000	154000	763800	845800	1037800	917800
801125	#	اندازه گيري کمّي فوليك اسيد سرم/پلاسما		1.54	0.4	1.14	0	164000	548000	308000	763800	927800	1311800	1071800
801130	#	اندازه گيري کمّي سيانوکوبالامين (ويتامينB12) گلبول قرمز/سرم/پلاسما		1.54	0.4	1.14	0	164000	548000	308000	763800	927800	1311800	1071800
801135	#	اندازه‌گيري کمّي رتينول (ويتامين A) سرم		0.3	0.08	0.22	0	32800	109600	61600	147400	180200	257000	209000
801140	#	آزمايش حلاليت براي تشخيص کم‌خوني سلول داسي (Solubility Test) Dithionite Rapid Test		0.2	0.06	0.14	0	24600	82200	46200	93800	118400	176000	140000
801145	#	اندازه گيري کمّي ترانسفرين (Transferrin) سرم/پلاسما		1.37	0.57	0.8	0	233700	780900	438900	536000	769700	1316900	974900
801150	#	آزمايش اشباع ترانسفرين (Transferrin Saturation ) سرم		0.5	0.13	0.37	0	53300	178100	100100	247900	301200	426000	348000
801155	#	اندازه گيري رسپتورهاي ترانسفرين سرم/پلاسما		1.05	0.32	0.73	0	131200	438400	246400	489100	620300	927500	735500
801160	#	تجزيه سنگ‌هاي ادراري و كيسه صفرا		0.47	0.12	0.35	0	49200	164400	92400	234500	283700	398900	326900
801165	#	اندازه گيري کمّي ديگوکسين(Digoxin ) سرم/پلاسما		1.47	0.69	0.78	0	282900	945300	531300	522600	805500	1467900	1053900
801170	#	اندازه گيري کمّي فريتين سرم/پلاسما		1.45	0.68	0.77	0	278800	931600	523600	515900	794700	1447500	1039500
801175	#	اندازه گيري کمّي تيروزين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)	(در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد)	1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801176	#*	اندازه گيري کمّي تيروزين به روش HPLC ادرار		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801180	#	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)	(در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد)	1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801181	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش HPLC ادرار		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801182	#	اندازه‌گيري کمّي تيروزين و فنيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص)	(در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد)	2.95	0.75	2.2	0	307500	1027500	577500	1474000	1781500	2501500	2051500
801183	#	اندازه‌گيري کمّي تيروزين و فنيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) ادرار (تایید تشخیص)	(در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد)	2.95	0.75	2.2	0	307500	1027500	577500	1474000	1781500	2501500	2051500
801185	#	اندازه‌گيري کمّي هاپتوگلوبين خون/سرم/پلاسما		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
801190	#*	اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در سرم/پلاسما		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
801191	#*	اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در ادرار		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
801195	#*	تجسس هموسيدرين در ادرار		0.29	0.08	0.21	0	32800	109600	61600	140700	173500	250300	202300
801200	#*	اندازه‌گيري کمّي هر يك از آپوليپوپروتئين‌ها سرم/پلاسما		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
801205	#*	اندازه گيري کمّي (Lipoprotein a (Lpa سرم/پلاسما		1.17	0.32	0.85	0	131200	438400	246400	569500	700700	1007900	815900
801210	#*	اندازه‌گيـــري کيفي/ نيمه کمّــي فعاليت آنزيم تريپسين در مايع دوازدهــه و مدفــوع Stool Trypsin Activity		0.69	0.19	0.5	0	77900	260300	146300	335000	412900	595300	481300
801220	#*	اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در خون/سرم/پلاسما		0.45	0.12	0.33	0	49200	164400	92400	221100	270300	385500	313500
801221	#*	اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در ادرار یا مایعات بدن		0.45	0.12	0.33	0	49200	164400	92400	221100	270300	385500	313500
801225	#*	اندازه گيري کمّي فنوباربيتال به روش HPLC در سرم/پلاسما		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801230	#*	اندازه گيري کمّي نورتريپتيلين به روش HPLC در سرم/پلاسما		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801235	#*	اندازه گيري کمّي Amphetamine يا Methamphetamineبه روش HPLC در سرم/پلاسما		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801240	#*	اندازه‌گيري کمّي ساير ويتامين‌ها به روش HPLC در نمونه هاي باليني		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
801245	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي متادون در خون/سرم/پلاسما		0.4	0.11	0.29	0	45100	150700	84700	194300	239400	345000	279000
801246	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي متادون در ادرار		0.4	0.11	0.29	0	45100	150700	84700	194300	239400	345000	279000
801250	#*	اندازه گيري کمّي تئوفيلين سرم/پلاسما		1.13	0.31	0.82	0	127100	424700	238700	549400	676500	974100	788100
801255	#*	اندازه گيري کمّي Cystatin C سرم/پلاسما		2	0.55	1.45	0	225500	753500	423500	971500	1197000	1725000	1395000
801260	#*	آزمايش هاي غربالگري بيماري هاي متابوليک Test Metabolic Disorders Screening (by TMS Method) براي 25 بيماري		1.71	0.47	1.24	0	192700	643900	361900	830800	1023500	1474700	1192700
801265	#*	MDA		1.14	0.31	0.83	0	127100	424700	238700	556100	683200	980800	794800
801270	#*	اندازه گيري کمّي کاتالاز (Catalase ) در خون يا ادرار		1.43	0.39	1.04	0	159900	534300	300300	696800	856700	1231100	997100
801280	#*	اندازه گيري کمّي گلوتاتيون ردوكتاز (GSH) در خون		1.43	0.39	1.04	0	159900	534300	300300	696800	856700	1231100	997100
801400	#	اندازه گيري کمّي T3 سرم/پلاسما		0.64	0.28	0.36	0	114800	383600	215600	241200	356000	624800	456800
801405	#	‏ اندازه گيري کمّي T4 سرم/پلاسما		0.64	0.28	0.36	0	114800	383600	215600	241200	356000	624800	456800
801410	#	اندازه گيري کمّي (T3 Uptake (T3RU سرم/پلاسما		0.64	0.28	0.36	0	114800	383600	215600	241200	356000	624800	456800
801415	#	اندازه گيري کمّي (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/پلاسما		0.83	0.37	0.46	0	151700	506900	284900	308200	459900	815100	593100
801420	#	اندازه‌گيري کمّي FreeT3 سرم/پلاسما		0.83	0.37	0.46	0	151700	506900	284900	308200	459900	815100	593100
801425	#	اندازه گيري کمّي FreeT4 سرم/پلاسما		0.83	0.37	0.46	0	151700	506900	284900	308200	459900	815100	593100
801430	#	اندازه‌گيري کمّي (Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH سرم/پلاسما /خون کامل		0.66	0.2	0.46	0	82000	274000	154000	308200	390200	582200	462200
801435	#	اندازه‌گيري کمّي Thyroglobulin سرم/پلاسما		1.73	0.81	0.92	0	332100	1109700	623700	616400	948500	1726100	1240100
801440	#	اندازه‌گيري کمّي (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما يا ادرار		0.8	0.28	0.52	0	114800	383600	215600	348400	463200	732000	564000
801445	#	اندازه‌گيري کمّي (LH) Luteinizing hormone خون		0.8	0.28	0.52	0	114800	383600	215600	348400	463200	732000	564000
801446	#	اندازه‌گيري کمّي (LH) Luteinizing hormone ادرار		0.8	0.28	0.52	0	114800	383600	215600	348400	463200	732000	564000
801450	#	اندازه‌گيري کمّي پرولاکتين Prolactin سرم/پلاسما		0.87	0.3	0.57	0	123000	411000	231000	381900	504900	792900	612900
801455	#	اندازه‌گيري کمّي تستوسترون Testosteroneسرم/پلاسما		0.95	0.33	0.62	0	135300	452100	254100	415400	550700	867500	669500
801456	#	اندازه‌گيري کمّي استراديول (E2) ادرار		1.15	0.4	0.75	0	164000	548000	308000	502500	666500	1050500	810500
801460	#	اندازه‌گيري کمّي تستوسترون آزاد Free Testosterone سرم/پلاسما		0.87	0.3	0.57	0	123000	411000	231000	381900	504900	792900	612900
801461	#*	اندازه گیری کمّی دی هیدرو تستوسترون		1.45	0.25	1.2	0	102500	342500	192500	804000	906500	1146500	996500
801465	#	اندازه‌گيري کمّي دي هيدرو اپي اندروسترون سولفات DHEA-S سرم/پلاسما		0.98	0.34	0.64	0	139400	465800	261800	428800	568200	894600	690600
801470	#	اندازه‌گيري کمّي دي هيدرو اپي اندروسترون DHEA سرم/پلاسما		0.98	0.34	0.64	0	139400	465800	261800	428800	568200	894600	690600
801475	#	اندازه‌گيري کمّي پروژسترون Progesterone سرم/پلاسما		0.98	0.34	0.64	0	139400	465800	261800	428800	568200	894600	690600
801480	#	اندازه‌گيري کمّي17-هيدروکسي پروژسترون 17-OH-Progesteron خون، سرم/پلاسما		1.15	0.4	0.75	0	164000	548000	308000	502500	666500	1050500	810500
801485	#	اندازه‌گيري کمّي استراديول (E2) سرم/پلاسما		1.15	0.4	0.75	0	164000	548000	308000	502500	666500	1050500	810500
801486	#	اندازه‌گيري کمّي استريول (E3) ادرار		1.15	0.4	0.75	0	164000	548000	308000	502500	666500	1050500	810500
801490	#	اندازه‌گيري کمّي استريول (E3) سرم/ پلاسما		1.15	0.4	0.75	0	164000	548000	308000	502500	666500	1050500	810500
801495	#	اندازه‌گيري کمّي اندروستنديون Androstenedione سرم/پلاسما		1.14	0.3	0.84	0	123000	411000	231000	562800	685800	973800	793800
801500	#	اندازه‌گيري کمّي هورمون پاراتيروتيد PTH سرم /پلاسما		1.22	0.42	0.8	0	172200	575400	323400	536000	708200	1111400	859400
801505	#	اندازه‌گيري کمّي کلسي تونين Calcitonin سرم/پلاسما		1.21	0.37	0.84	0	151700	506900	284900	562800	714500	1069700	847700
801510	#	اندازه‌گيري کمّي 25-هيدروکسي ويتامين D (25-Hydroxy Vitamin D) سرم/پلاسما		1	0.1	0.9	0	41000	137000	77000	603000	644000	740000	680000
801520	#	اندازه‌گيري کمّي رنين (Renin)در پلاسما		1.18	0.41	0.77	0	168100	561700	315700	515900	684000	1077600	831600
801525	#	اندازه‌گيري کمّي (Angiotensin Converting Enzyme (ACE در سرم/پلاسما		1.61	0.42	1.19	0	172200	575400	323400	797300	969500	1372700	1120700
801530	#	اندازه‌گيري کمّي Angiotensin II در پلاسما		1.44	0.25	1.19	0	102500	342500	192500	797300	899800	1139800	989800
801535	#	اندازه‌گيري کمّي Aldosterone در سرم/پلاسما		1.27	0.22	1.05	0	90200	301400	169400	703500	793700	1004900	872900
801536	#	اندازه‌گيري کمّي Aldosterone در ادرار		1.27	0.22	1.05	0	90200	301400	169400	703500	793700	1004900	872900
801540	#	اندازه‌گيري کمّي اريتروپوئتين (EPO ) در سرم/پلاسما		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801545	#	اندازه‌گيري کمّي Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) در پلاسما		1.08	0.33	0.75	0	135300	452100	254100	502500	637800	954600	756600
801550	#	اندازه‌گيري کمّي Cortisol در سرم/پلاسما		0.92	0.35	0.57	0	143500	479500	269500	381900	525400	861400	651400
801551	#	اندازه‌گيري کمّي Cortisol در ادرار		0.92	0.35	0.57	0	143500	479500	269500	381900	525400	861400	651400
801555	#	اندازه‌گيري کمّي هورمون رشد انساني (HGH) Human Growth Hormone در سرم/پلاسما سطح پایه		1	0.38	0.62	0	155800	520600	292600	415400	571200	936000	708000
801560	#	اندازه‌گيري کمّي HGH در سرم/پلاسما، بعد از تحريك یا مهار (L-Dopa ، ورزش یا سایر محرک ها)، به ازای هر بار،	(حداکثر تا 3 بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (کد 801555 با این کد قابل گزارش می‌باشد)	0.9	0.2	0.7	0	82000	274000	154000	469000	551000	743000	623000
801565	#	اندازه‌گيري کمّي Insulin در سرم		0.98	0.34	0.64	0	139400	465800	261800	428800	568200	894600	690600
801570	#	اندازه‌گيري کمّي C-Peptide در سرم		1.05	0.32	0.73	0	131200	438400	246400	489100	620300	927500	735500
801575	#	اندازه‌گيري کمّي Glucagon در سرم/پلاسما		0.99	0.26	0.73	0	106600	356200	200200	489100	595700	845300	689300
801580	#	اندازه‌گيري کمّي Gastrin در سرم		1.18	0.45	0.73	0	184500	616500	346500	489100	673600	1105600	835600
801585	#	اندازه‌گيري کمّي Gastrin در سرم بعد از تحريك سكرتين		1.18	0.45	0.73	0	184500	616500	346500	489100	673600	1105600	835600
801590	#	اندازه‌گيري کمّي Beta HCG در سرم/پلاسما		0.98	0.34	0.64	0	139400	465800	261800	428800	568200	894600	690600
801595	#	اندازه‌گيري کمّي Beta-HCG در سرم/پلاسما با تيتراژ حداقل با سه رقت		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801600	#	اندازه‌گيري کمّي وازوپرسين يا ADH در سرم/پلاسما		1.16	0.24	0.92	0	98400	328800	184800	616400	714800	945200	801200
801605	#	اندازه‌گيري کمّي ميكروآلبومين در ادرار به روش الايزا یا ایمونوتوربیدیمتری		1.55	0.35	1.2	0	143500	479500	269500	804000	947500	1283500	1073500
801610	#*	اندازه‌گيري کمّي هورمون هاي ديگري كه به روشهاي RIA و الايزا اندازه‌گيري مي‌شوند	(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	1.33	0.23	1.1	0	94300	315100	177100	737000	831300	1052100	914100
801615	#*	اندازه‌گيري کمّي IGF-1 Insulin Like Growth Factor 1))		1.43	0.39	1.04	0	159900	534300	300300	696800	856700	1231100	997100
801620	#*	اندازه‌گيري کمّي Free Beta-HCG در سرم/پلاسما		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801625	#*	آنتي بادي ها يا هورمون هايي که به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس و ELFA اندازه گيري مي‌شوند	(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801800	#*	تومورمارکرهايي که به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس و ELFA اندازه‌گيري مي‌شوند	(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801805	#	اندازه‌گيري کمّي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در سرم/ پلاسما		1.56	0.76	0.8	0	311600	1041200	585200	536000	847600	1577200	1121200
801806	#	اندازه‌گيري کمّي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در مایعات بدن		1.56	0.76	0.8	0	311600	1041200	585200	536000	847600	1577200	1121200
801810	#	اندازه‌گيري کمّي آلفا فتوپروتئين در سرم/ پلاسما		1.25	0.54	0.71	0	221400	739800	415800	475700	697100	1215500	891500
801815	#	اندازه‌گيري کمّي آلفا فتوپروتئين در مايع آمنيون		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801820	#	اندازه‌گيري کمّي PSA در سرم/ پلاسما		1.75	0.76	0.99	0	311600	1041200	585200	663300	974900	1704500	1248500
801825	#	اندازه‌گيري کمّي Free PSAدر سرم/ پلاسما		1.42	0.53	0.89	0	217300	726100	408100	596300	813600	1322400	1004400
801830	#	اندازه‌گيري کمّي(SHBG) Hormon Binding Globolin Sex در سرم/ پلاسما		1.22	0.33	0.89	0	135300	452100	254100	596300	731600	1048400	850400
801835	#	اندازه‌گيري کمّي CA 19-9 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801840	#	اندازه‌گيري کمّي CA 15-3 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801845	#	اندازه‌گيري کمّي CA 125 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801850	#*	تومورماركرهاي درج نشده ديگر	(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801855	#*	اندازه‌گيري کمّي Cyfra 21-1 در سرم		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
801856	#*	آنتی بادی Anti NSE(Neuron-Specific Enolase)		1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
801857	#*	آزمایش Chromogranin A به روش الایزا		2.3	0.2	2.1	0	82000	274000	154000	1407000	1489000	1681000	1561000
802000	#	آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد		0.34	0.15	0.19	0	61500	205500	115500	127300	188800	332800	242800
802005	#	آزمايش شمارش گلبولهاي سفيد به تنهايي		0.19	0.08	0.11	0	32800	109600	61600	73700	106500	183300	135300
802010	#	اندازه‌گيري هموگلوبين		0.08	0.03	0.05	0	12300	41100	23100	33500	45800	74600	56600
802015	#	اندازه‌گيري هماتوكريت		0.08	0.03	0.05	0	12300	41100	23100	33500	45800	74600	56600
802020	#	شمارش رتيكولوسيت‌ها		0.2	0.07	0.13	0	28700	95900	53900	87100	115800	183000	141000
802025	#	شمارش پلاكت‌ها		0.12	0.03	0.09	0	12300	41100	23100	60300	72600	101400	83400
802030	#	اندازه گيري سديمانتاسيون گلبولهاي قرمز		0.11	0.04	0.07	0	16400	54800	30800	46900	63300	101700	77700
802035	#	آزمايش تجسس سلول LE		0.34	0.14	0.2	0	57400	191800	107800	134000	191400	325800	241800
802045	#	آزمايش شمارش افتراقي ائوزينوفيل در ترشحات بيني و ساير مايعات بدن		0.16	0.03	0.13	0	12300	41100	23100	87100	99400	128200	110200
802050	#	آزمايش شمارش مطلق ائوزينوفيل در ادرار		0.16	0.03	0.13	0	12300	41100	23100	87100	99400	128200	110200
802055	#	آزمايش شكنندگي گلبول‌هاي قرمز (Osmotic Fragility Test)		0.17	0.05	0.12	0	20500	68500	38500	80400	100900	148900	118900
802060	#	آزمايش داسي شدن گلبول قرمز بوسيله متابيسولفيت سديم (Sickle cell Prep)		0.21	0.07	0.14	0	28700	95900	53900	93800	122500	189700	147700
802065	#	اندازه‌گيري کمّي هموگلوبين پلاسما		0.17	0.03	0.14	0	12300	41100	23100	93800	106100	134900	116900
802070	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي گسترش خون از نظر انگل‌هايي نظيرمالاريا، بورليا، تريپانوزوم و ساير موارد مشابه		0.2	0.07	0.13	0	28700	95900	53900	87100	115800	183000	141000
802075	#	آزمايش تجسس اجسام هاينز در خون محيطي		0.09	0.02	0.07	0	8200	27400	15400	46900	55100	74300	62300
802080	#	اندازه‌گيري کمّي Red Cell Mass		0.81	0.17	0.64	0	69700	232900	130900	428800	498500	661700	559700
802085	#	اندازه‌گيري کمّي Total Blood Volume		0.81	0.17	0.64	0	69700	232900	130900	428800	498500	661700	559700
802090	#	اندازه‌گيري کمّي Total Plasma Volume		0.81	0.17	0.64	0	69700	232900	130900	428800	498500	661700	559700
802095	#*	سایر آزمایش های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند		0.2	0.07	0.13	0	28700	95900	53900	87100	115800	183000	141000
802200	#	اندازه‌گيري کمّي زمان سيلان خون (BT)		0.11	0.04	0.07	0	16400	54800	30800	46900	63300	101700	77700
802205	#	اندازه‌گيري کمّي زمان سيلان خون با روش IVY		0.16	0.05	0.11	0	20500	68500	38500	73700	94200	142200	112200
802210	#	اندازه‌گيري کمّي زمان انعقاد خون (CT)		0.15	0.05	0.1	0	20500	68500	38500	67000	87500	135500	105500
802215	#	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR		0.36	0.12	0.24	0	49200	164400	92400	160800	210000	325200	253200
802220	#	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT)		0.35	0.11	0.24	0	45100	150700	84700	160800	205900	311500	245500
802221	#*	بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری		7.8	0.1	7.7	0	41000	137000	77000	5159000	5200000	5296000	5236000
802222	#*	بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری		8.1	0.1	8	0	41000	137000	77000	5360000	5401000	5497000	5437000
802223	#*	بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری		9.8	0.1	9.7	0	41000	137000	77000	6499000	6540000	6636000	6576000
802224	#*	بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری		9.8	0.1	9.7	0	41000	137000	77000	6499000	6540000	6636000	6576000
802225	#	اندازه‌گيري کمّي فيبرينوژن		0.42	0.13	0.29	0	53300	178100	100100	194300	247600	372400	294400
802226	#*	بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری		9.8	0.1	9.7	0	41000	137000	77000	6499000	6540000	6636000	6576000
802230	#	آزمايش حل شدن فيبرين		0.11	0.02	0.09	0	8200	27400	15400	60300	68500	87700	75700
802235	#	آزمايش مصرف پروترومبين		0.2	0.04	0.16	0	16400	54800	30800	107200	123600	162000	138000
802240	#	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبين (TT)		0.32	0.07	0.25	0	28700	95900	53900	167500	196200	263400	221400
802245	#	اندازه‌گيري کمّي زمان رپتيلاز		0.2	0.04	0.16	0	16400	54800	30800	107200	123600	162000	138000
802246	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی II		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802247	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی V		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802248	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی VII		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802249	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی VIII		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802250	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي IX		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802251	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي X		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802252	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي XI		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802253	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي XII		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802255	#	اندازه‌گيري کمّي مواد حاصل از تخريب فيبرين (FDP) (کد 802330 همزمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)		1.05	0.25	0.8	0	102500	342500	192500	536000	638500	878500	728500
802260	#	آزمايش ليز شدن يوگلوبولين (ELT)		0.38	0.08	0.3	0	32800	109600	61600	201000	233800	310600	262600
802265	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتور فون ويلبراند		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802270	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتور XIII		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802275	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتورIII پلاكتي		2.4	0.5	1.9	0	205000	685000	385000	1273000	1478000	1958000	1658000
802280	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين C		4.5	1.5	3	0	615000	2055000	1155000	2010000	2625000	4065000	3165000
802285	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين S		4.5	1.5	3	0	615000	2055000	1155000	2010000	2625000	4065000	3165000
802290	#	اندازه‌گيري کمّي آنتي ترومبينIII يا ساير مهاركننده‌هاي فاكتور انعقادي و ضد انعقادي و فون‌ويلبراند فاكتور		2.46	0.75	1.71	0	307500	1027500	577500	1145700	1453200	2173200	1723200
802295	#	آزمايش تجمع پلاكت‌ها به ازاي هر معرف (Platelet aggregation)	(برای پایش مقاومت به آسپرین و پلاویکس و در بیماران قلبی و سکته مغزی به ازاء هر فاکتور) (صرفا در موارد بستری و بستری موقت قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	3.7	0.3	3.4	0	123000	411000	231000	2278000	2401000	2689000	2509000
802300	#	آزمايش چسبندگي پلاكت (Platelet adhesion)		0.25	0.05	0.2	0	20500	68500	38500	134000	154500	202500	172500
802305	#	آزمايش ركلسيفيكاسيون پلاسما (PRT)		0.14	0.02	0.12	0	8200	27400	15400	80400	88600	107800	95800
802315	#	آزمايش جمع شدن لخته (Clot Retraction)		0.09	0.02	0.07	0	8200	27400	15400	46900	55100	74300	62300
802320	#	آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روش فلوسايتومتري		2.81	0.73	2.08	0	299300	1000100	562100	1393600	1692900	2393700	1955700
802325	#	آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روشIF		0.84	0.22	0.62	0	90200	301400	169400	415400	505600	716800	584800
802330	#	اندازه‌گيري کمّي D-Dimer		2.05	0.31	1.74	0	127100	424700	238700	1165800	1292900	1590500	1404500
802335	#	اندازه‌گيري (PVO-ELT) Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis Time		0.61	0.16	0.45	0	65600	219200	123200	301500	367100	520700	424700
802340	#	اندازه‌گيري کمّي (Plasminogen Activator Inhibitor)		0.32	0.07	0.25	0	28700	95900	53900	167500	196200	263400	221400
802345	#	اندازه‌گيري TPA (Tissue Plasminogen Activator)		1.46	0.22	1.24	0	90200	301400	169400	830800	921000	1132200	1000200
802350	#	آزمايش APC-R (Activated Protein C Resistance)		1.15	0.3	0.85	0	123000	411000	231000	569500	692500	980500	800500
802355	#*	آزمايش Functional Clotting Protein		1.65	0.45	1.2	0	184500	616500	346500	804000	988500	1420500	1150500
802360	#*	اندازه‌گيري کمّي Plasmin Inhibitor		1.05	0.29	0.76	0	118900	397300	223300	509200	628100	906500	732500
802365	#*	اندازه‌گيري کمّي Heparin		1.83	0.5	1.33	0	205000	685000	385000	891100	1096100	1576100	1276100
802370	#*	اندازه‌گيري کمّي فاكتورهاي انعقادي II,X,VII (هپاتوكمپلكس)		1.83	0.5	1.33	0	205000	685000	385000	891100	1096100	1576100	1276100
802375	#*	سایر آزمایش‌های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند		0.35	0.11	0.24	0	45100	150700	84700	160800	205900	311500	245500
802500	#	آزمايش تعيين گروه خون ABO,Rh,Du		0.4	0.17	0.23	0	69700	232900	130900	154100	223800	387000	285000
802505	#	آزمايش تعيين ژنوتيپ Rh (E ,e,C,c)؛ هر کدام		0.15	0.03	0.12	0	12300	41100	23100	80400	92700	121500	103500
802510	#*	آزمايش پانل سل (تشخيص آنتي‌بادي‌هاي غير طبيعي در سرم)		2	0.2	1.8	0	82000	274000	154000	1206000	1288000	1480000	1360000
802515	#	آزمايش كراس ماچ استاندارد		0.58	0.2	0.38	0	82000	274000	154000	254600	336600	528600	408600
802520	#	آزمايش كراسماچ به روش فلوسايتومتري		2.04	0.43	1.61	0	176300	589100	331100	1078700	1255000	1667800	1409800
802525	#	آزمايش كومبس مستقيم		0.18	0.06	0.12	0	24600	82200	46200	80400	105000	162600	126600
802530	#	آزمايش کومبس غيرمستقيم		0.37	0.14	0.23	0	57400	191800	107800	154100	211500	345900	261900
802535	#	آزمايش غربالگري آنتي‌بادي (Antibody Screening )	(این کد با کدهای مربوط به کراس ماچ قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)	0.85	0.1	0.75	0	41000	137000	77000	502500	543500	639500	579500
802540	#	آزمايش تعيين آنتي‌ژن‌هاي ساير گروه‌هاي خوني ديگر (مانند kell)		0.27	0.07	0.2	0	28700	95900	53900	134000	162700	229900	187900
802545	#*	آزمايش رد ابوت (Paternity Test)		7.68	1.61	6.07	0	660100	2205700	1239700	4066900	4727000	6272600	5306600
802550	#	FFP شامل آماده سازي (گرم کردن) هر واحد		0.12	0.03	0.09	0	12300	41100	23100	60300	72600	101400	83400
802555	#	پلاسما فرزيس درماني براي هر 500 سي سي		4.17	0.87	3.3	0	356700	1191900	669900	2211000	2567700	3402900	2880900
802560	#	آزمايش کراس مچ WBC جهت پيوند		1.32	0.34	0.98	0	139400	465800	261800	656600	796000	1122400	918400
802565	#	آزمايش Reactive Ab Panel جهت پيوند		2.23	0.58	1.65	0	237800	794600	446600	1105500	1343300	1900100	1552100
802570	#	آزمايش HLA A,B, C Typing تنها يك آنتي ژن(مانند B5 يا B27 )		2.31	0.6	1.71	0	246000	822000	462000	1145700	1391700	1967700	1607700
802575	#	آزمايشA,B,C HLA Typing چند آنتي ژن		3.53	0.74	2.79	0	303400	1013800	569800	1869300	2172700	2883100	2439100
802580	#	آزمايش HLA Typing كلاس I		5.14	0.9	4.24	0	369000	1233000	693000	2840800	3209800	4073800	3533800
802585	#	آزمايش HLA Typing كلاس II		7.48	1.12	6.36	0	459200	1534400	862400	4261200	4720400	5795600	5123600
802590	#	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري		3.5	1	2.5	0	410000	1370000	770000	1675000	2085000	3045000	2445000
802591	#	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سيتوپلاسميک به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري		7	1	6	0	410000	1370000	770000	4020000	4430000	5390000	4790000
802595	#	آزمايش DQ/DR HLA Typing تنها يك آنتي ژن		3.59	0.75	2.84	0	307500	1027500	577500	1902800	2210300	2930300	2480300
802600	#	آزمايش DQ/DR Typing HLA چند آنتي ژن		4.9	1.03	3.87	0	422300	1411100	793100	2592900	3015200	4004000	3386000
802615	#	تهيه و تزريق لنفوسيت براي درمان سقط هاي عادي		23.74	4.97	18.77	0	2037700	6808900	3826900	12575900	14613600	19384800	16402800
802620	#	آزمايش تعيين سكرتور، غيرسكرتور و نيمه سكرتور با نمونه بزاق		1.57	0.33	1.24	0	135300	452100	254100	830800	966100	1282900	1084900
802625	#	آزمايش تيتراژ ImmuneAnti-A,ImmuneAnti-B,ImmuneAnti-A+B هر كدام		0.46	0.11	0.35	0	45100	150700	84700	234500	279600	385200	319200
802630	#	آزمايش بررسي اتوايمون آنتي بادي در سرم بيماران		0.47	0.1	0.37	0	41000	137000	77000	247900	288900	384900	324900
802640	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي CIC در سرم/پلاسما (Circulating Immune Complex)		0.46	0.12	0.34	0	49200	164400	92400	227800	277000	392200	320200
802645	#	آزمايش بررسي اتوهموليز		0.24	0.04	0.2	0	16400	54800	30800	134000	150400	188800	164800
802650	#*	شستشوي خون هر واحد		1.97	0.54	1.43	0	221400	739800	415800	958100	1179500	1697900	1373900
802652	#	گلبول قرمز متراكم		3.5	1	2.5	0	410000	1370000	770000	1675000	2085000	3045000	2445000
802654	#	پلاكت رندم		2.5	1	1.5	0	410000	1370000	770000	1005000	1415000	2375000	1775000
802656	#	پلاسما FFP یا CPP		2.2	0.7	1.5	0	287000	959000	539000	1005000	1292000	1964000	1544000
802658	#	كرايوي خون		2.2	0.7	1.5	0	287000	959000	539000	1005000	1292000	1964000	1544000
802660	#	گلبول قرمز با حذف لكوسيت (اطفال و بزرگسالان)		7	2	5	0	820000	2740000	1540000	3350000	4170000	6090000	4890000
802662	#	پولد پلاكت با حذف لكوسيت		13	4	9	0	1640000	5480000	3080000	6030000	7670000	11510000	9110000
802664	#	اشعه دادن فرآورده هاي خوني		2	0.5	1.5	0	205000	685000	385000	1005000	1210000	1690000	1390000
802666	#	پلاسما فرزيس درماني	(هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد)	8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
802668	#	پلاکت فرزيس	(هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد)	8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
802670	#	لوكوفرزيس درماني	(هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد)	8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
802674	#	فرآورده CMV-Negative	(هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد)	8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
802676	#	گلبول قرمز شسته شده		5	2	3	0	820000	2740000	1540000	2010000	2830000	4750000	3550000
802678	#	اريتروفرزيس	(هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد)	8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
802679	#*	سایر آزمایش های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند		0.24	0.04	0.2	0	16400	54800	30800	134000	150400	188800	164800
802700	#	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ		101	1	100	0	410000	1370000	770000	67000000	67410000	68370000	67770000
802705	#	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک		106	1	105	0	410000	1370000	770000	70350000	70760000	71720000	71120000
802710	#	گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک		124	1	123	0	410000	1370000	770000	82410000	82820000	83780000	83180000
802800	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي CRP در سرم/ پلاسما		0.19	0.07	0.12	0	28700	95900	53900	80400	109100	176300	134300
802805	#	اندازه‌گيري کمّي CRP در سرم/ پلاسما		0.86	0.33	0.53	0	135300	452100	254100	355100	490400	807200	609200
802810	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي RFدر سرم/ پلاسما		0.19	0.07	0.12	0	28700	95900	53900	80400	109100	176300	134300
802815	#	اندازه‌گيري کمّي RF در سرم/ پلاسما		0.61	0.2	0.41	0	82000	274000	154000	274700	356700	548700	428700
802816	#*	آزمایش تعیین RF-IgG		0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
802817	#*	آزمایش تعیین RF-IgM		0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
802818	#*	آزمایش تعیین RF-IgA		0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
802820	#	آزمايش کيفي/نيمه کمّي منو تست در سرم/ پلاسما		0.16	0.05	0.11	0	20500	68500	38500	73700	94200	142200	112200
802825	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي VDRL يا RPR براي غربالگري سيفليس		0.24	0.1	0.14	0	41000	137000	77000	93800	134800	230800	170800
802830	#	آزمايش تيتراسيون رايت		0.34	0.14	0.2	0	57400	191800	107800	134000	191400	325800	241800
802835	#	آزمايش تيتراسيون كومبس رايت		0.51	0.21	0.3	0	86100	287700	161700	201000	287100	488700	362700
802836	#	آنتی بادی بروسلا به روش Immunocapture	(این کد همزمان با کد کومبس رایت بروسلا قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)	0.6	0.2	0.4	0	82000	274000	154000	268000	350000	542000	422000
802840	#	آزمايش تيتراسيون 2ME		0.34	0.12	0.22	0	49200	164400	92400	147400	196600	311800	239800
802845	#	آزمايش تيتراسيون ويدال		0.56	0.19	0.37	0	77900	260300	146300	247900	325800	508200	394200
802850	#	آزمايش تيتراسيون ASO		0.36	0.14	0.22	0	57400	191800	107800	147400	204800	339200	255200
802855	#	آزمايش آنتي‌بادي هتروفيل(آزمايش پل بونل)		0.42	0.11	0.31	0	45100	150700	84700	207700	252800	358400	292400
802860	#	آزمايش پوستي توبركولوز با استفاده از PPD		0.14	0.05	0.09	0	20500	68500	38500	60300	80800	128800	98800
802865	#	آزمايش پوستي كازوني		0.12	0.03	0.09	0	12300	41100	23100	60300	72600	101400	83400
802870	#	آزمايش تشخيص حاملگي (Pregnancy Test) از طريق ادرار		0.25	0.1	0.15	0	41000	137000	77000	100500	141500	237500	177500
802880	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي ANA (Antibody Anti Nuclear) به روش ايمونوفلورسانس		1.45	0.45	1	0	184500	616500	346500	670000	854500	1286500	1016500
802881	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي ANA به روش آلایزا		1.45	0.45	1	0	184500	616500	346500	670000	854500	1286500	1016500
802885	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي آنتي ليستريا به روش ايمونوفلورسانس		1.45	0.45	1	0	184500	616500	346500	670000	854500	1286500	1016500
802890	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي آنتي مايكوپلاسما به روش ايمونوفلورسانس		1.45	0.45	1	0	184500	616500	346500	670000	854500	1286500	1016500
802895	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي (ANCA) Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody		1.02	0.35	0.67	0	143500	479500	269500	448900	592400	928400	718400
802900	#	آزمايش اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي (NBT) Nitro Blue Tetrazolium		1.07	0.37	0.7	0	151700	506900	284900	469000	620700	975900	753900
802905	#	آزمايش Killing		3.02	0.53	2.49	0	217300	726100	408100	1668300	1885600	2394400	2076400
802910	#	آزمايش Chemotaxia		3.02	0.53	2.49	0	217300	726100	408100	1668300	1885600	2394400	2076400
802915	#	آزمايش Opsonin		1.22	0.32	0.9	0	131200	438400	246400	603000	734200	1041400	849400
802920	#	آزمايش فاگوسيتوز		1.03	0.27	0.76	0	110700	369900	207900	509200	619900	879100	717100
802925	#	اندازه‌گيري کمّي بتا-2- ميكروگلوبولين (Beta-2-Microglobulin) سرم يا ادرار		1.88	0.49	1.39	0	200900	671300	377300	931300	1132200	1602600	1308600
802930	#	آزمايش هموليز سوکروز (Sucrose Hemolysis Test)		0.34	0.09	0.25	0	36900	123300	69300	167500	204400	290800	236800
802935	#	آزمايش Ham (Ham’s Test)		0.31	0.06	0.25	0	24600	82200	46200	167500	192100	249700	213700
802940	#	آزمايش تيتراسيون آگلوتينين‌هاي سرد در سرم		0.43	0.11	0.32	0	45100	150700	84700	214400	259500	365100	299100
802945	#	آزمايش همولايزين سرد (Cold Hemolysin) سرم		0.43	0.11	0.32	0	45100	150700	84700	214400	259500	365100	299100
802950	#	آزمايش تجسس Alpha Heavy Chain		1.04	0.27	0.77	0	110700	369900	207900	515900	626600	885800	723800
802955	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي DNA –Anti		0.95	0.25	0.7	0	102500	342500	192500	469000	571500	811500	661500
802975	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell به روش فلوسايتومتري		4.18	1.09	3.09	0	446900	1493300	839300	2070300	2517200	3563600	2909600
802980	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell با ساير روش‌ها		2.73	0.71	2.02	0	291100	972700	546700	1353400	1644500	2326100	1900100
802985	#	آزمايش ترانسفورماسيون لنفوسيتي(LTT )		3.6	0.63	2.97	0	258300	863100	485100	1989900	2248200	2853000	2475000
802990	#	آزمايش فنوتيپ T4 و T8		4.68	1.22	3.46	0	500200	1671400	939400	2318200	2818400	3989600	3257600
802995	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell و T4 كامل		7.37	1.54	5.83	0	631400	2109800	1185800	3906100	4537500	6015900	5091900
803000	#	آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgG)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803005	#	آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgM)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803010	#	آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgG)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803015	#	آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgM)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803020	#	آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgG)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803025	#	آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgM)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803030	#	آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgG)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803035	#	آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgM)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803040	#	آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgG)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803045	#	آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgM)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803050	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgG)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803055	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgA)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803060	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgM)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803065	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پلاسما (IgG)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803070	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پلاسما (IgM)		1.24	0.32	0.92	0	131200	438400	246400	616400	747600	1054800	862800
803075	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgG)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803080	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgA)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803085	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgM)		1.32	0.4	0.92	0	164000	548000	308000	616400	780400	1164400	924400
803090	#	آزمايش تشخيص هليكوباكتر به روش ايمنوبلاتينگ		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803095	#	آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803096	#	آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803100	#	آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803101	#	آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803105	#	آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803106	#	آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803110	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803111	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803115	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803116	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803120	#	آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803121	#	آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803130	#	آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgG)		1.15	0.3	0.85	0	123000	411000	231000	569500	692500	980500	800500
803131	#	آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgM)		1.15	0.3	0.85	0	123000	411000	231000	569500	692500	980500	800500
803135	#	آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgG)		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
803136	#	آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgM)		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
803140	#	آزمايش تعيين آنتي ميتوكندريال آنتي‌بادي (AMA)		0.76	0.2	0.56	0	82000	274000	154000	375200	457200	649200	529200
803145	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد ماهيچه‌هاي صاف (ASM)		1.2	0.2	1	0	82000	274000	154000	670000	752000	944000	824000
803150	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد اسپرم		1.33	0.33	1	0	135300	452100	254100	670000	805300	1122100	924100
803155	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي تيروگلوبولين		1.37	0.45	0.92	0	184500	616500	346500	616400	800900	1232900	962900
803160	#	آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgG)		1.08	0.23	0.85	0	94300	315100	177100	569500	663800	884600	746600
803161	#	آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgM)		1.08	0.23	0.85	0	94300	315100	177100	569500	663800	884600	746600
803162	#	آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی(کالاآزار)		0.85	0.35	0.5	0	143500	479500	269500	335000	478500	814500	604500
803165	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803166	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803170	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgG)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803172	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgM)		1.11	0.19	0.92	0	77900	260300	146300	616400	694300	876700	762700
803175	#	آزمايش تعيين زنجيره‌هاي سبك كاپا و لامبدا		2	0.2	1.8	0	82000	274000	154000	1206000	1288000	1480000	1360000
803180	#	آزمايش لوپوس آنتي كوآگولانت		1.03	0.18	0.85	0	73800	246600	138600	569500	643300	816100	708100
803185	#	آزمايش آنتی ژن P24 و آنتی بادی HIV		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803186	#	آزمايش آنتی بادی HIV		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803190	#	آزمایش آنتي ژن HIV- P24		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803195	#	آزمایش آنتي بادي IgM) Anti-HBc)		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803200	#	آزمایش آنتي بادي Anti-HAV Total		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803205	#	آزمايش HBsAg		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803210	#	آزمايش HBeAg		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803215	#	آزمايش آنتي بادي Anti-Hbe		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803220	#	آزمايش سنجش آنتي بادي Anti-HBs		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803225	#	آزمايش آنتي بادي Total Anti-HBc		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803235	#	تست تاييدي HIV يا HCV به روش تأییدی استاندارد		2.46	0.43	2.03	0	176300	589100	331100	1360100	1536400	1949200	1691200
803240	#	آزمایش HTLV-I		1.61	0.28	1.33	0	114800	383600	215600	891100	1005900	1274700	1106700
803245	#	آزمایش HTLV-II		1.61	0.28	1.33	0	114800	383600	215600	891100	1005900	1274700	1106700
803250	#	آنتي باديAnti-HEV		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803251	#	آنتي باديAnti- HDV		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803255	#	آنتي بادي Anti-HCV		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803260	#	آزمايش سنجش IgE		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803265	#	آزمايش 50 CH		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
803270	#	آزمايش 50 CH به روش هموليزين (RBC حساس‌شده گوسفند)		0.88	0.23	0.65	0	94300	315100	177100	435500	529800	750600	612600
803275	#	آزمايش سنجش IgD به روش RID‌		1.03	0.27	0.76	0	110700	369900	207900	509200	619900	879100	717100
803276	#	آزمايش سنجشIgG به روش RID‌		1.03	0.27	0.76	0	110700	369900	207900	509200	619900	879100	717100
803277	#	آزمايش سنجش IgA به روش RID‌		1.03	0.27	0.76	0	110700	369900	207900	509200	619900	879100	717100
803278	#	آزمايش سنجش IgM به روش RID‌		1.03	0.27	0.76	0	110700	369900	207900	509200	619900	879100	717100
803280	#	آزمايش سنجش IgD به روش الایزا‌		1.76	0.46	1.3	0	188600	630200	354200	871000	1059600	1501200	1225200
803281	#	آزمايش سنجشIgG به روش الایزا‌؛ هر کدام		1.76	0.46	1.3	0	188600	630200	354200	871000	1059600	1501200	1225200
803282	#	آزمايش سنجشIgA به روش الایزا‌		1.76	0.46	1.3	0	188600	630200	354200	871000	1059600	1501200	1225200
803283	#	آزمايش سنجش IgM به روش الایزا‌		1.76	0.46	1.3	0	188600	630200	354200	871000	1059600	1501200	1225200
803284	#	اندازه‌گيري کمّي C3– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803285	#	اندازه‌گيري کمّي C4– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803286	#	اندازه‌گيري کمّي C6– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803287	#	اندازه‌گيري کمّي C7– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803288	#	اندازه‌گيري کمّي C8– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803289	#	اندازه‌گيري کمّي C9– ترانسفرين به روش RID و EIA		1.3	0.45	0.85	0	184500	616500	346500	569500	754000	1186000	916000
803290	#	اندازه‌گيري کمّي Clq		1.08	0.23	0.85	0	94300	315100	177100	569500	663800	884600	746600
803295	#	اندازه گيري کمّي آلفا-1-آنتي تريپسين		0.99	0.26	0.73	0	106600	356200	200200	489100	595700	845300	689300
803300	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG1		1.8	0.47	1.33	0	192700	643900	361900	891100	1083800	1535000	1253000
803301	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG2		1.8	0.47	1.33	0	192700	643900	361900	891100	1083800	1535000	1253000
803302	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG3		1.8	0.47	1.33	0	192700	643900	361900	891100	1083800	1535000	1253000
803303	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG4		1.8	0.47	1.33	0	192700	643900	361900	891100	1083800	1535000	1253000
803305	#	ژل ديفيوژن كيفي (روش اشترلوني) براي هر آنتي‌بادي يا آنتي‌ژن		0.92	0.19	0.73	0	77900	260300	146300	489100	567000	749400	635400
803310	#	آزمايشMIF (فاكتور مهاركننده مهاجرت)		1.68	0.44	1.24	0	180400	602800	338800	830800	1011200	1433600	1169600
803315	#	آزمايش کيفي كرايوگلوبولين		0.09	0.02	0.07	0	8200	27400	15400	46900	55100	74300	62300
803320	#	اندازه‌گيري کمّي كرايوفيبرينوژن		0.34	0.09	0.25	0	36900	123300	69300	167500	204400	290800	236800
803325	#*	اندازه‌گيري کمّي High Sensitive CRP		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803330	#*	اندازه‌گيري کمّي C1 Inhibitor		1.43	0.39	1.04	0	159900	534300	300300	696800	856700	1231100	997100
803331	#*	آزمایش C1 inhibitor functional		2.3	0.63	1.67	0	258300	863100	485100	1118900	1377200	1982000	1604000
803335	#	اندازه‌گيري کمّي Anti-MPO	(PANCA (Perinuclear Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies	1.24	0.34	0.9	0	139400	465800	261800	603000	742400	1068800	864800
803340	#*	اندازه‌گيري کمّي (PAPP-A) Pregnancy Associated Plasma protein –A		1.57	0.43	1.14	0	176300	589100	331100	763800	940100	1352900	1094900
803345	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Smith		1.23	0.34	0.89	0	139400	465800	261800	596300	735700	1062100	858100
803350	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Liver-Kidney-Microsomal (LKM Ab)		1.71	0.47	1.24	0	192700	643900	361900	830800	1023500	1474700	1192700
803355	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Parietal		0.79	0.22	0.57	0	90200	301400	169400	381900	472100	683300	551300
803360	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (GBM Ab) Anti-Glomerular Basement Membrane		0.79	0.22	0.57	0	90200	301400	169400	381900	472100	683300	551300
803365	#*	آزمايش تعيين آنتي پمفيگوس (Pemphigus Ab)		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803366	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab I&III به روش الایزا‌		1.5	0.4	1.1	0	164000	548000	308000	737000	901000	1285000	1045000
803367	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab I به روش الایزا‌		1.75	0.4	1.35	0	164000	548000	308000	904500	1068500	1452500	1212500
803368	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab III به روش الایزا‌		1.75	0.4	1.35	0	164000	548000	308000	904500	1068500	1452500	1212500
803370	#	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgA)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803371	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgG)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803372	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgM)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803375	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgA)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803376	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgG)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803377	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgM)		1.36	0.37	0.99	0	151700	506900	284900	663300	815000	1170200	948200
803380	#*	آزمايش (DNPH) Dinitrophenylhydrazine		0.29	0.08	0.21	0	32800	109600	61600	140700	173500	250300	202300
803385	#*	آزمايش آلرژن تنفسي با 20 نوع آلرژن		9.19	2.53	6.66	0	1037300	3466100	1948100	4462200	5499500	7928300	6410300
803392	#*	آزمايش 1 و 3 بتاگلوكان (1,3-Beta-D-Glucan)		17	4	13	0	1640000	5480000	3080000	8710000	10350000	14190000	11790000
803395	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SCL-70		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803400	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-RO		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803405	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-LA		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803410	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Sm/RNP وanti-Smith		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803415	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Jo1		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803420	#*	آزمايش Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile)		1.7	0.47	1.23	0	192700	643900	361900	824100	1016800	1468000	1186000
803425	#*	اندازه‌گيري کمّي آنتي بادي (Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (CCP		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
803426	#*	آنتی بادی Anti MCV (anti-mutated citrullinated vimentin)		1.81	0.71	1.1	0	291100	972700	546700	737000	1028100	1709700	1283700
803430	#*	آنتي بادي(IgA) Anti Beta-2-Glycoprotein 1		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803431	#*	آنتي بادي(IgG) Anti Beta-2-Glycoprotein 1		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803432	#*	آنتي بادي(IgM) Anti Beta-2-Glycoprotein 1		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803435	#*	آنتي بادي Anti-Centromere		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
803440	#*	اندازه گيري کمّي Osteocalcin		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
803445	#*	آزمايش ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies)		0.79	0.22	0.57	0	90200	301400	169400	381900	472100	683300	551300
803450	#*	اندازه‌گيري کمّي CTX (Carboxy Terminal Telopeptide)		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
803455	#	آنتي بادي Anti-Proteinase 3 يا (c-ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies		1.24	0.34	0.9	0	139400	465800	261800	603000	742400	1068800	864800
803460	#*	اندازه‌گيري کمّي Anti Interferon B		6.57	1.81	4.76	0	742100	2479700	1393700	3189200	3931300	5668900	4582900
803470	#	HCV Genotyping		22.5	4.5	18	0	1845000	6165000	3465000	12060000	13905000	18225000	15525000
803475	#*	HPV Genotyping 16, 18		15.77	4.34	11.43	0	1779400	5945800	3341800	7658100	9437500	13603900	10999900
803491	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgG) به روش الايزا		1.3	0.3	1	0	123000	411000	231000	670000	793000	1081000	901000
803492	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgM) به روش الايزا		1.3	0.3	1	0	123000	411000	231000	670000	793000	1081000	901000
803493	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي IgG) Anti-Leptospira) به روش الايزا		2.1	0.6	1.5	0	246000	822000	462000	1005000	1251000	1827000	1467000
803494	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي IgM) Anti-Leptospira) به روش الايزا		2.1	0.6	1.5	0	246000	822000	462000	1005000	1251000	1827000	1467000
803495	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgA		1.28	0.35	0.93	0	143500	479500	269500	623100	766600	1102600	892600
803496	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgG		1.28	0.35	0.93	0	143500	479500	269500	623100	766600	1102600	892600
803497	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgM		1.28	0.35	0.93	0	143500	479500	269500	623100	766600	1102600	892600
803500	#*	(Anti-HAV (IgM		2.28	0.63	1.65	0	258300	863100	485100	1105500	1363800	1968600	1590600
803505	#	اندازه‌گيري کمّي Anti- dsDNA		1.26	0.35	0.91	0	143500	479500	269500	609700	753200	1089200	879200
803510	#*	اندازه‌گيري کمّي Anti Mullerian hormon (AMH)		8	2.2	5.8	0	902000	3014000	1694000	3886000	4788000	6900000	5580000
803515	#*	آنتي بادي (Anti-Pneumonia (Each Class		2.29	0.63	1.66	0	258300	863100	485100	1112200	1370500	1975300	1597300
803520	#*	آنتي بادي (Anti-Diphtheria (Each Class		1.37	0.38	0.99	0	155800	520600	292600	663300	819100	1183900	955900
803525	#*	آنتي بادي (Anti-GM1, Anti-Ganglioside (Each Class		4.11	1.13	2.98	0	463300	1548100	870100	1996600	2459900	3544700	2866700
803530	#*	آنتي بادي (Anti-Acetylcholine Receptor (Each Class		9.14	2.51	6.63	0	1029100	3438700	1932700	4442100	5471200	7880800	6374800
803531	#*	آنتی بادی Anti MuSK (Muscle-Specific Kinase)		4.9	0.4	4.5	0	164000	548000	308000	3015000	3179000	3563000	3323000
803532	#*	آنتی بادی Acetyl coline receptor Ab		1.8	0.3	1.5	0	123000	411000	231000	1005000	1128000	1416000	1236000
803535	#*	اندازه‌گيري کمّي Inhibin A		6.86	1.89	4.97	0	774900	2589300	1455300	3329900	4104800	5919200	4785200
803540	#*	اندازه‌گيري کمّي Leptin		6.86	1.89	4.97	0	774900	2589300	1455300	3329900	4104800	5919200	4785200
803545	#*	آنتي بادي (Anti-Tetanus (Each Class		1.37	0.38	0.99	0	155800	520600	292600	663300	819100	1183900	955900
803550	#*	آنتي بادي (IgG) Anti Lyme		2.15	0.59	1.56	0	241900	808300	454300	1045200	1287100	1853500	1499500
803551	#*	آنتي بادي (IgM) Anti Lyme		2.15	0.59	1.56	0	241900	808300	454300	1045200	1287100	1853500	1499500
803555	#*	اندازه‌گيري کمّي NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin)		3.35	0.25	3.1	0	102500	342500	192500	2077000	2179500	2419500	2269500
803560	#*	تجسس آنتي ژن H pylori در مدفوع		2	0.55	1.45	0	225500	753500	423500	971500	1197000	1725000	1395000
803565	#*	اندازه گيري کمّي Interleukins؛ هر كدام		1.14	0.31	0.83	0	127100	424700	238700	556100	683200	980800	794800
803570	#*	‍P16		2.86	0.79	2.07	0	323900	1082300	608300	1386900	1710800	2469200	1995200
803575	#	CISH (مانند داك و FDA با تكنيك قابل قبول)		28.58	7.86	20.72	0	3222600	10768200	6052200	13882400	17105000	24650600	19934600
803580	#*	HPV Genotyping حداقل 6 ژنوتيپ		17.15	4.72	12.43	0	1935200	6466400	3634400	8328100	10263300	14794500	11962500
803585	#*	آزمايش IgG) MAR )(Mixed antiglobulin reaction test)		2.1	0.58	1.52	0	237800	794600	446600	1018400	1256200	1813000	1465000
803590	#*	آزمايش MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test)		2.1	0.58	1.52	0	237800	794600	446600	1018400	1256200	1813000	1465000
803595	#*	آزمايش MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test)		2.1	0.58	1.52	0	237800	794600	446600	1018400	1256200	1813000	1465000
803610	#*	آزمايش (Sperm Washing (Swim Down Method		3.57	0.98	2.59	0	401800	1342600	754600	1735300	2137100	3077900	2489900
803615	#*	آزمايش (Sperm Washing (Swim Up Method		2.86	0.79	2.07	0	323900	1082300	608300	1386900	1710800	2469200	1995200
803620	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (IgG		2.95	0.81	2.14	0	332100	1109700	623700	1433800	1765900	2543500	2057500
803621	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (IgM		2.95	0.81	2.14	0	332100	1109700	623700	1433800	1765900	2543500	2057500
803625	#	آنتي بادي (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue		1.56	0.43	1.13	0	176300	589100	331100	757100	933400	1346200	1088200
803626	#	آنتي بادي (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue		1.56	0.43	1.13	0	176300	589100	331100	757100	933400	1346200	1088200
803630	#*	آنتي بادي Anti-TPO (Anti-Thyroid peroxidase)		1.85	0.51	1.34	0	209100	698700	392700	897800	1106900	1596500	1290500
803635	#*	تجسس آنتي ژن C. difficile در مدفوع		4.44	1.22	3.22	0	500200	1671400	939400	2157400	2657600	3828800	3096800
803640	#*	اندازه گيري کمّيCalprotectin		7.41	2.04	5.37	0	836400	2794800	1570800	3597900	4434300	6392700	5168700
803645	#*	تجسس Clostridum difficile toxin A&B		5.92	1.63	4.29	0	668300	2233100	1255100	2874300	3542600	5107400	4129400
803650	#	CMV Ag به روش IF		4.14	1.14	3	0	467400	1561800	877800	2010000	2477400	3571800	2887800
803655	#*	اندازه‌گيري کمّي Human Epididymis Protein 4, HE4		5.5	0.6	4.9	0	246000	822000	462000	3283000	3529000	4105000	3745000
803660	#*	اندازه گيري کمّي NT-PRO-BNP (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide )		10.36	2.85	7.51	0	1168500	3904500	2194500	5031700	6200200	8936200	7226200
803665	#*	تجسس (Nuclear matrix protein 22 (NMP22		5.04	1.39	3.65	0	569900	1904300	1070300	2445500	3015400	4349800	3515800
803670	#*	اندازه گيري Pro-calcitonin		6.66	1.83	4.83	0	750300	2507100	1409100	3236100	3986400	5743200	4645200
803675	#*	آنتي بادي (Anti-Scl 70 (Topoisomerase 1		2.58	0.71	1.87	0	291100	972700	546700	1252900	1544000	2225600	1799600
803680	#*	آزمايش Xylocaine		0.56	0.15	0.41	0	61500	205500	115500	274700	336200	480200	390200
803682	#	اندازه‌گيري کمّي اينترفرون گاما		18	4	14	0	1640000	5480000	3080000	9380000	11020000	14860000	12460000
803684	#*	اندازه‌گيري کمّي گالاكتومانان		17	4	13	0	1640000	5480000	3080000	8710000	10350000	14190000	11790000
803686	#*	تست آلرژن 30 پانلي		16	3	13	0	1230000	4110000	2310000	8710000	9940000	12820000	11020000
803696	#*	آزمايش آدامز شامل آنتي ژن يا آنتي بادي		6	1	5	0	410000	1370000	770000	3350000	3760000	4720000	4120000
803698	#*	تجسس کريپتوکوکوس نئوفورمنس به روش لاتکس		12	3	9	0	1230000	4110000	2310000	6030000	7260000	10140000	8340000
803699	#*	آنتی بادی Anti Insulin		0.75	0.2	0.55	0	82000	274000	154000	368500	450500	642500	522500
803700	#*	آنتی بادی فاکتور داخلی Anti Intrinsic factor		0.8	0.2	0.6	0	82000	274000	154000	402000	484000	676000	556000
803701	#*	آنتی بادی Anti GAD		1.8	0.4	1.4	0	164000	548000	308000	938000	1102000	1486000	1246000
803702	#*	آنتی بادی Anti TSH receptor		1.8	0.4	1.4	0	164000	548000	308000	938000	1102000	1486000	1246000
803703	#	آنتی بادی Aquaporin 4		2.9	0.4	2.5	0	164000	548000	308000	1675000	1839000	2223000	1983000
803704	#*	آنتی بادی (IgG) Aspergillus fumigatus Ab		0.9	0.2	0.7	0	82000	274000	154000	469000	551000	743000	623000
803705	#*	آنتی بادی (IgM) Aspergillus fumigatus Ab		0.9	0.2	0.7	0	82000	274000	154000	469000	551000	743000	623000
803706	#*	آنتی بادی Anti neuronal		8.5	2.5	6	0	1025000	3425000	1925000	4020000	5045000	7445000	5945000
803707	#*	آنتی بادی S-100		2.5	0.4	2.1	0	164000	548000	308000	1407000	1571000	1955000	1715000
803708	#*	آنتی بادی Islet cell Ab		2.5	0.4	2.1	0	164000	548000	308000	1407000	1571000	1955000	1715000
803709	#*	Gangliozide Ab panel		3.2	0.4	2.8	0	164000	548000	308000	1876000	2040000	2424000	2184000
803710	#*	Myositis Ab panel		5.2	0.4	4.8	0	164000	548000	308000	3216000	3380000	3764000	3524000
803711	#*	اندازه گیری کمّی TNF-A		2.2	0.3	1.9	0	123000	411000	231000	1273000	1396000	1684000	1504000
803712	#*	اندازه گیری کمّیTGF-1 ((Tumor growth factor		2.2	0.4	1.8	0	164000	548000	308000	1206000	1370000	1754000	1514000
803713	#*	آنتی بادی Anti histon		0.8	0.2	0.6	0	82000	274000	154000	402000	484000	676000	556000
803714	#*	آنتی بادی Anti-NMDA receptor		3	0.6	2.4	0	246000	822000	462000	1608000	1854000	2430000	2070000
803715	#*	Antibodies against neuronal antigen (12آنتی ژن )		7.2	1	6.2	0	410000	1370000	770000	4154000	4564000	5524000	4924000
803716	#*	اندازه گیری کمّی MBL (Mannose-Binding Lectin) به روش ایمونواسی		3.2	0.3	2.9	0	123000	411000	231000	1943000	2066000	2354000	2174000
803717	#*	آنتی بادی Anti C1q		2	0.4	1.6	0	164000	548000	308000	1072000	1236000	1620000	1380000
803720	#*	سایر آزمایش های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند		0.92	0.24	0.68	0	98400	328800	184800	455600	554000	784400	640400
804000	#	آزمايش كشت ادرار، كلني كانت و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي		0.42	0.19	0.23	0	77900	260300	146300	154100	232000	414400	300400
804005	#	آزمايش كشت مدفوع و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي		0.89	0.41	0.48	0	168100	561700	315700	321600	489700	883300	637300
804010	#	آزمايش كشت خون و آنتي‌بيوگرام، هر نوبت		1.07	0.46	0.61	0	188600	630200	354200	408700	597300	1038900	762900
804015	#	آزمايش كشت گلو از نظر عوامل باكتريايي		0.89	0.39	0.5	0	159900	534300	300300	335000	494900	869300	635300
804020	#	آزمايش كشت عامل سالك (ليشمانيا)		0.95	0.3	0.65	0	123000	411000	231000	435500	558500	846500	666500
804030	#	آزمايش كشت بي‌هوازي (مانند مايع آسيت و مايع پلور)		1.04	0.42	0.62	0	172200	575400	323400	415400	587600	990800	738800
804035	#	آزمايش كشت ترشحات عمومي (مثل گوش، بيني، زخم) از نظر عوامل ميکروبي		0.46	0.2	0.26	0	82000	274000	154000	174200	256200	448200	328200
804040	#	آزمايش كشت ترشحات واژن از نظر عوامل ميکروبي		0.46	0.2	0.26	0	82000	274000	154000	174200	256200	448200	328200
804045	#	آزمايش تعيين گروه شيگلا		0.48	0.13	0.35	0	53300	178100	100100	234500	287800	412600	334600
804050	#	آزمايش کيفي اوره‌آز روي بافت براي هليكوباكتر پيلوري		0.14	0.05	0.09	0	20500	68500	38500	60300	80800	128800	98800
804060	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم و كشت هليكوباكتر		0.69	0.23	0.46	0	94300	315100	177100	308200	402500	623300	485300
804065	#	آزمايش كشت كلاميديا		0.71	0.25	0.46	0	102500	342500	192500	308200	410700	650700	500700
804070	#	آزمايش كشت مايكوپلاسما و یا اوراپلاسما		1.31	0.36	0.95	0	147600	493200	277200	636500	784100	1129700	913700
804075	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي BK (باسيل کخ) به روش اسيد فست		2.22	1.06	1.16	0	434600	1452200	816200	777200	1211800	2229400	1593400
804080	#	آزمايش كـشت و آنتـي‌بيـوگرام ميكروب سـل (حـداقل با اسـتفاده از 3 نـوع آنتي بيوتيك)		6.38	3.48	2.9	0	1426800	4767600	2679600	1943000	3369800	6710600	4622600
804085	#	آزمايش آنتـي بيـوگرام ميكروب سـل		4.88	1.02	3.86	0	418200	1397400	785400	2586200	3004400	3983600	3371600
804090	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي عوامل قارچي		0.24	0.1	0.14	0	41000	137000	77000	93800	134800	230800	170800
804095	#	آزمايش كشت اختصاصي از نظر عوامل قارچي		0.77	0.31	0.46	0	127100	424700	238700	308200	435300	732900	546900
804100	#	آزمايش مدفوع براي تجسس ميکروسکوپي انگل (با روشهاي مستقيم و تغليظي) هر نوبت		0.24	0.12	0.12	0	49200	164400	92400	80400	129600	244800	172800
804105	#	آزمایش تشخیص ایمونولوژیک خون مخفی در مدفوع (FIT)		0.31	0.14	0.17	0	57400	191800	107800	113900	171300	305700	221700
804110	#	آزمايش نوار چسب اسكاچ		0.16	0.05	0.11	0	20500	68500	38500	73700	94200	142200	112200
804115	#	تجسس ميکروسکوپي جهت تجسس حشره گال		0.28	0.11	0.17	0	45100	150700	84700	113900	159000	264600	198600
804120	#	اندازه‌گيري کمّي چربي تام مدفوع (24 تا 48 ساعته)		0.82	0.25	0.57	0	102500	342500	192500	381900	484400	724400	574400
804125	#	تشخيص عوامل ويروسي با استفاده از كشت سلولي		10.19	1.55	8.64	0	635500	2123500	1193500	5788800	6424300	7912300	6982300
804140	#*	آزمايش افتراقي BK		1.57	0.43	1.14	0	176300	589100	331100	763800	940100	1352900	1094900
804145	#*	كشت آميب		0.39	0.11	0.28	0	45100	150700	84700	187600	232700	338300	272300
804150	#*	كشت ترشح گلو از نظر ديفتري		0.65	0.18	0.47	0	73800	246600	138600	314900	388700	561500	453500
804155	#*	كشت ليستريا		0.5	0.14	0.36	0	57400	191800	107800	241200	298600	433000	349000
804160	#*	كشت بروسلا روي محيط كاستانيدا		0.65	0.18	0.47	0	73800	246600	138600	314900	388700	561500	453500
804165	#	آزمايش اوره تنفسي (UBT (Urea Breath Test با استفاده از کربن13 يا 14		6.6	1.8	4.8	0	738000	2466000	1386000	3216000	3954000	5682000	4602000
804170	#*	آزمايش E- Test براي هر آنتي بيوتيك		2.62	0.72	1.9	0	295200	986400	554400	1273000	1568200	2259400	1827400
804175	#*	تشخيص عوامل بيماري‌زا با تکنيک فلورسنت		1.49	0.41	1.08	0	168100	561700	315700	723600	891700	1285300	1039300
804180	#	تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي جسم ليشمن (Leishman Body)		0.41	0.11	0.3	0	45100	150700	84700	201000	246100	351700	285700
804181	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1.1	0.3	0.8	0	123000	411000	231000	536000	659000	947000	767000
804182	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون(روش دستگاهی)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	3.1	1	2.1	0	410000	1370000	770000	1407000	1817000	2777000	2177000
804183	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم(حداقل چهار محیط)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.8	0.25	0.55	0	102500	342500	192500	368500	471000	711000	561000
804184	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه ادرار	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.5	0.15	0.35	0	61500	205500	115500	234500	296000	440000	350000
804185	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
804186	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
804187	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
804188	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.7	0.2	0.5	0	82000	274000	154000	335000	417000	609000	489000
804189	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	2.3	0.7	1.6	0	287000	959000	539000	1072000	1359000	2031000	1611000
804190	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش Traditional)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1.6	0.5	1.1	0	205000	685000	385000	737000	942000	1422000	1122000
804191	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(به روشهایی نظیر Microwell strip)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	2.3	0.7	1.6	0	287000	959000	539000	1072000	1359000	2031000	1611000
804192	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسلا، هموفیلوس، نایسریا و سایر)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	2.3	0.7	1.6	0	287000	959000	539000	1072000	1359000	2031000	1611000
804193	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1.2	0.4	0.8	0	164000	548000	308000	536000	700000	1084000	844000
804194	#*	رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلنی ایزوله شده	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.35	0.1	0.25	0	41000	137000	77000	167500	208500	304500	244500
804195	#*	تعیین مقاومت میکروبی(هردیسک)	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.12	0.04	0.08	0	16400	54800	30800	53600	70000	108400	84400
804196	#*	تشخیص فنوتیپیک ESBL	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	0.8	0.2	0.6	0	82000	274000	154000	402000	484000	676000	556000
804197	#*	تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1.1	0.3	0.8	0	123000	411000	231000	536000	659000	947000	767000
804198	#*	تشخیص فنوتیپیک Amp C	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
804201	#*	تشخیص مولکولی MRSA	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
804202	#*	تشخیص مولکولی VRE	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
804203	#*	تشخیص مولکولی کارباپنماز	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
804204	#*	تشخیص مولکولی ESBL	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
804206	#*	تشخیص مولکولی Amp C	(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک-اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)	4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
804400	#	آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی		0.55	0.3	0.25	0	123000	411000	231000	167500	290500	578500	398500
804405	#	آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل دستگاه خودکار		1.9	0.6	1.3	0	246000	822000	462000	871000	1117000	1693000	1333000
804406	#	آزمایش تعیین شاخص شکست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI)		3.75	1.25	2.5	0	512500	1712500	962500	1675000	2187500	3387500	2637500
804410	#	اندازه‌گيري فروكتوز مايع مني		0.17	0.04	0.13	0	16400	54800	30800	87100	103500	141900	117900
804415	#	آزمايش بعد از مقاربت (PCT)		0.39	0.16	0.23	0	65600	219200	123200	154100	219700	373300	277300
804420	#	آزمايش روتين مايعات بدن: شامل گلوکز، پروتئين و تجسس ميکروسکوپي و شمارش سلولها در مایع مغزي نخاع، مايع مفاصل، مايع آسيت، مايع پلور و ساير مايعات بدن		0.52	0.27	0.25	0	110700	369900	207900	167500	278200	537400	375400
804425	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم ترشحات و رنگ آميزي (مانند ترشحات گوش، بيني، واژينال و غيره)		0.22	0.08	0.14	0	32800	109600	61600	93800	126600	203400	155400
804430	#*	آزمايش (Hypo Osmotic Swelling (HOS		2.87	0.75	2.12	0	307500	1027500	577500	1420400	1727900	2447900	1997900
804435	#*	آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین		6.1	0.55	5.55	0	225500	753500	423500	3718500	3944000	4472000	4142000
805000	#	استخراج DNA		5	1	4	0	410000	1370000	770000	2680000	3090000	4050000	3450000
805005	#	استخراج RNA		7	1	6	0	410000	1370000	770000	4020000	4430000	5390000	4790000
805010	#	شناسايي کروموزوم حامل جهش از طريق PCR/RFLP يا بررسي حذف از طريق PCR يا بررسي تکرارهاي ژنومي(مثلا VNTR) يا تعيين جهش با روش PCR		5	1	4	0	410000	1370000	770000	2680000	3090000	4050000	3450000
805015	#	بررسي متيلاسيون به روش PCR		2	0.5	1.5	0	205000	685000	385000	1005000	1210000	1690000	1390000
805025	#	دات بلات يا اسلات بلات		10	2	8	0	820000	2740000	1540000	5360000	6180000	8100000	6900000
805030	#	بررسي ميکرودلسيون ها با ترکيبي از PCR و ساترن بلات يا MLPA		25	6	19	0	2460000	8220000	4620000	12730000	15190000	20950000	17350000
805045	#	بررسي تكرارهاي ژنومي		14.37	3.75	10.62	0	1537500	5137500	2887500	7115400	8652900	12252900	10002900
805070	#	تعيين توالي يک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بيماريها تعيين مي گردد)		7	1.5	5.5	0	615000	2055000	1155000	3685000	4300000	5740000	4840000
805079	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805080	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805081	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار HIV		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805082	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت C		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805083	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار CMV		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805084	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت B		16	4	12	0	1640000	5480000	3080000	8040000	9680000	13520000	11120000
805086	#	RT/PCR کمي براي ژنتيک پزشکي		17	5	12	0	2050000	6850000	3850000	8040000	10090000	14890000	11890000
805090	#	PCR کيفي براي CMV		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805094	#	PCR کيفي براي HBV		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805096	#	PCR کيفي براي HSV		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805097	#	PCR کيفي براي ساير عوامل بيماري زا		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805098	#	PCR/RT کيفي براي ويروسهاي JC/BK		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805100	#	RT/PCR کيفي براي HIV		5.5	1	4.5	0	410000	1370000	770000	3015000	3425000	4385000	3785000
805102	#	RT/PCR کيفي براي ويروس هپاتيت C		5.5	1	4.5	0	410000	1370000	770000	3015000	3425000	4385000	3785000
805104	#	RT/PCR کيفي براي ساير عوامل بيماري زا		5.5	1	4.5	0	410000	1370000	770000	3015000	3425000	4385000	3785000
805105	#	HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر		52.5	14.5	38	0	5945000	19865000	11165000	25460000	31405000	45325000	36625000
805106	#*	HLA ABC به روش PCR با 96 پرايمر		52.5	14.5	38	0	5945000	19865000	11165000	25460000	31405000	45325000	36625000
805107	#	تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل هاي DQBI,DQAL,HLA هر يک به تنهايي		3.55	0.9	2.65	0	369000	1233000	693000	1775500	2144500	3008500	2468500
805108	#	تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل‌هاي DRB3,DRB2,DRB1,HLA هر يک به تنهايي		3.55	0.9	2.65	0	369000	1233000	693000	1775500	2144500	3008500	2468500
805109	#*	آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفاً برای پیوند مغز استخوان، کلیه، روده و پانکراس	(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد صرفاً در صورت تجویز پزشکان فوق تخصص خون و آنکولوژی، نفرولوژی و پیوند کلیه، دکترای تخصصی ایمنولوژی پزشکی و ژنتیک پزشکی، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد)	115	45	70	0	18450000	61650000	34650000	46900000	65350000	108550000	81550000
805119	#	تست گلوبال تشخیص آزمایشگاهی Covid-19 (انجام RT-PCR و استخراج RNA) قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.		4.86	4.15	0.71	0	1701500	5685500	3195500	475700	2177200	6161200	3671200
805120	#*	تست رپید Covid-19 قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.		0.65	0.45	0.2	0	184500	616500	346500	134000	318500	750500	480500
805121	#	آزمایش تشخیص ایمنی شناسی (ایمنولوژیک) آنتی ژن ویروس عامل کووید 19 قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل علاوه بر جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.		0.92	0.72	0.2	0	295200	986400	554400	134000	429200	1120400	688400
805125	#	آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (TB Complex) (شامل استخراج DNA)		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805130	#	آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس (شامل استخراج DNA)		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805135	#	آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس زیرگونه کالمت گرین (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA)		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805140	#	آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی افتراق عوامل عفونی کمپلکس غیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA)		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
805145	#	آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو به ازای هر آنتی بیوتیک (شامل انجام RT-PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهای خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد)		4.5	1	3.5	0	410000	1370000	770000	2345000	2755000	3715000	3115000
806000	#*	جستجو و تعيين مقدار هر يك از سموم در خون و ساير نمونه‌ها		2.78	0.96	1.82	0	393600	1315200	739200	1219400	1613000	2534600	1958600
806005	#*	آزمايش تشخيصي از لكه‌هاي خون		1.82	0.63	1.19	0	258300	863100	485100	797300	1055600	1660400	1282400
806010	#*	آزمايش كامل سم شناسي روي مواد غذايي يا امعاء و احشاء		11.9	4.12	7.78	0	1689200	5644400	3172400	5212600	6901800	10857000	8385000
806015	#*	آزمايش مواد نامعلوم از نظر نوع و سميت		9.48	3.28	6.2	0	1344800	4493600	2525600	4154000	5498800	8647600	6679600
806020	#*	آزمايش مواد غذايي براي هر آزمايش		2.38	0.82	1.56	0	336200	1123400	631400	1045200	1381400	2168600	1676600
806025	#*	تعيين گروه خون لكه‌ها و مو و تجسس اسپرم		1.18	0.41	0.77	0	168100	561700	315700	515900	684000	1077600	831600
806030	#*	تشخيص CO در نمونه خون جسد		1.18	0.41	0.77	0	168100	561700	315700	515900	684000	1077600	831600
806035	#*	تعيين نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد		3.95	1.37	2.58	0	561700	1876900	1054900	1728600	2290300	3605500	2783500
806040	#*	تعيين نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد		3.95	1.37	2.58	0	561700	1876900	1054900	1728600	2290300	3605500	2783500
806045	#*	تعيين گروه ABH		0.64	0.22	0.42	0	90200	301400	169400	281400	371600	582800	450800
806050	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي 16 منطقه STR مولکول DNA به ازاي هر فرد		16.08	4.42	11.66	0	1812200	6055400	3403400	7812200	9624400	13867600	11215600
806055	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي DNA ميتوکندري به ازاي هر نفر		17.7	4.87	12.83	0	1996700	6671900	3749900	8596100	10592800	15268000	12346000
806060	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي YSTR به ازاي هر نفر		20.9	5.75	15.15	0	2357500	7877500	4427500	10150500	12508000	18028000	14578000
806065	#*	تطبيق نمونه‌ها از طريق DNA Typing به ازاي هر نمونه		16.08	4.42	11.66	0	1812200	6055400	3403400	7812200	9624400	13867600	11215600
806070	#*	تطبيق نمونه‌ها از طريق Y-STR به ازاي هر نمونه		20.9	5.75	15.15	0	2357500	7877500	4427500	10150500	12508000	18028000	14578000
806075	#*	تعيين توالي نوکلئوتيدها در هر نمونه		9.65	2.65	7	0	1086500	3630500	2040500	4690000	5776500	8320500	6730500
806080	#*	تعيين گروه خون لکه و مو		1.28	0.35	0.93	0	143500	479500	269500	623100	766600	1102600	892600
806085	#*	تجسس اسپرم در البسه و سواب‌ها		1.28	0.35	0.93	0	143500	479500	269500	623100	766600	1102600	892600
806090	#*	تعيين گروه خوني اسپرم		1.13	0.31	0.82	0	127100	424700	238700	549400	676500	974100	788100
806095	#*	آنتي بادي پلاکتي به روش الايزا		1.13	0.31	0.82	0	127100	424700	238700	549400	676500	974100	788100
806200	#*	دابل ماركر براي غربالگري سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta)		4.97	1.37	3.6	0	561700	1876900	1054900	2412000	2973700	4288900	3466900
806205	#*	تريپل ماركر براي غربالگري سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol)		6.39	1.76	4.63	0	721600	2411200	1355200	3102100	3823700	5513300	4457300
806210	#*	كــوادروپـل ماركــر براي غربالگــري سنــدروم داون شــامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol		14	3.85	10.15	0	1578500	5274500	2964500	6800500	8379000	12075000	9765000
806505	#	بتا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806507	#	آلفا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806515	#	آتروفي عضلاني اسپينال(SMA) نوع 1و2 / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806525	#	آنمي داسي شکل (Sickle Cell Anemia ) / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806535	#	بيماري‌هاي ناشي از تکرارها(X) شکننده، هانتينگتون، ديستروفي، ميوتونيک/ مرحله دوم تعيين وضعيت نهايي جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806545	#	بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / مرحله دوم تعيين جنسيت	(براي بقيه موارد بيماري هاي انعقادي غير از هموفيلي A,B اين مرحله قابل محاسبه نيست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقيه بيماري ها محاسبه شوند)	18	9	9	0	3690000	12330000	6930000	6030000	9720000	18360000	12960000
806550	#	بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / تعيين وضعيت نهايي جنين	(براي ساير بيماري هاي نقص انعقادي اين مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود)	55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806560	#	بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله دوم تعيين نوع جنسيت		18	9	9	0	3690000	12330000	6930000	6030000	9720000	18360000	12960000
806565	#	بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله سوم تعيين وضعيت نهايي جنين		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806575	#	PKU مرحله دوم		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
806580	#*	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
807000	#	پذيرش نمونه‌هاي سيتوپاتولوژي شامل ثبت و دريافت نمونه و گزارش و نگهداري آن		0.21	0	0.21	0	0	0	0	140700	140700	140700	140700
807005	#	سيتوپاتولوژي مايعات، روش تغليظ، اسمير و بررسي به جز نمونه‌هاي حاصل از گردن رحم يا واژن		2.2	1.35	0.85	0	553500	1849500	1039500	569500	1123000	2419000	1609000
807010	#	سيتوپاتولوژي، پزشكي قانوني (مانند اسپرم)		1.1	0.55	0.55	0	225500	753500	423500	368500	594000	1122000	792000
807015	#	تعيين كروماتين جنسي، اجسام بار (Barr Bodies)		1.14	0.57	0.57	0	233700	780900	438900	381900	615600	1162800	820800
807020	#	تعيين كروماتين جنسي، اسميرخون محيطي، Drumsticks در PMN		1.04	0.52	0.52	0	213200	712400	400400	348400	561600	1060800	748800
807025	#	تعرفه گلوبال تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم ( پاپ اسمیرHPV )		4.72	0.22	4.5	0	90200	301400	169400	3015000	3105200	3316400	3184400
807026	#	سيتوپاتولوژي، اسمیرها، گردن رحم يا واژينال، تا 3 اسمير همراه با بررسي دقيق هورموني (نظيرIndex Estrogenic Maturation وKaryopynotic Index )		1.6	0.9	0.7	0	369000	1233000	693000	469000	838000	1702000	1162000
807027	#*	Pap Liquid Based Smear		3	1	2	0	410000	1370000	770000	1340000	1750000	2710000	2110000
807035	#	سيتوپاتولوژي نمونه ادرار		2.2	1.35	0.85	0	553500	1849500	1039500	569500	1123000	2419000	1609000
807045	#	بررسي ميكروسكوپي و گزارش (FNA)		6.7	5	1.7	0	2050000	6850000	3850000	1139000	3189000	7989000	4989000
807050	#	بررسي ميکروسکوپي آسپيراسيون مغز استخوان و گزارش آن	(برای آسپیراسیون کد 302820 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)	5.5	4	1.5	0	1640000	5480000	3080000	1005000	2645000	6485000	4085000
807055	#	بررسي ميکروسکوپي نمونه های بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان (با يا بدون سل بلاک) و گزارش آن	(برای بیوپسی باآسپیراسیون کد 302825 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)	7	5	2	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
807090	#	عمل دی كلسيفيكاسيون		0.18	0.11	0.07	0	45100	150700	84700	46900	92000	197600	131600
807095	#	رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 1 براي ميكروارگانيزم‌ها (مانندگريدلي، اسيدفست و متنامين سيلور)		0.46	0.23	0.23	0	94300	315100	177100	154100	248400	469200	331200
807100	#	رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 2 رنگ آميزي‌هاي ديگر (مانند آهن و تري‌كروم)		0.46	0.23	0.23	0	94300	315100	177100	154100	248400	469200	331200
807105	#	هيستوشيمي براي تعيين تركيبات شيميايي (مانند مس و روي)		0.46	0.23	0.23	0	94300	315100	177100	154100	248400	469200	331200
807110	#	هيستوشيمي يا سيتو‌شيمي براي تعيين آنزيم‌هاي تشكيل‌دهنده؛ هر یک		0.46	0.23	0.23	0	94300	315100	177100	154100	248400	469200	331200
807115	#	رنگ‌آميزي ايمنولوژي براي هر آنتي بادي ويروس DNA به روشFlow و IMAGE		2.58	1.29	1.29	0	528900	1767300	993300	864300	1393200	2631600	1857600
807120	#	مشاوره و گزارش لام هايي که در جاي ديگري تهيه شده اند		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
807125	#	مشاوره و گزارش مواردي كه نياز به تهيه لام دارند		7.5	5.5	2	0	2255000	7535000	4235000	1340000	3595000	8875000	5575000
807130	#	فروزن سكشن و مشاوره در اتاق عمل		10.6	8	2.6	0	3280000	10960000	6160000	1742000	5022000	12702000	7902000
807135	#	ايمونوهيستوشيمي (شامل ايمونوپراكسيد از بافتي)، هر آنتي‌بادي		5.2	3.7	1.5	0	1517000	5069000	2849000	1005000	2522000	6074000	3854000
807136	#	تست PDL1		10.4	7.4	3	0	3034000	10138000	5698000	2010000	5044000	12148000	7708000
807140	#	مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هرآنتي بادي، روش مستقيم		4.2	2.5	1.7	0	1025000	3425000	1925000	1139000	2164000	4564000	3064000
807145	#	مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هر آنتي‌بادي، روش غيرمستقيم		1.45	0.45	1	0	184500	616500	346500	670000	854500	1286500	1016500
807150	#	ميکروسکوپ الکتروني، تشخيص		12	4	8	0	1640000	5480000	3080000	5360000	7000000	10840000	8440000
807155	#	ميکروسکوپ الکتروني، اسکنينگ		15	5	10	0	2050000	6850000	3850000	6700000	8750000	13550000	10550000
807160	#	سطح 1- آسيب شناسي تشريحي، تنها بررسي ظاهري بافت		0.4	0.2	0.2	0	82000	274000	154000	134000	216000	408000	288000
807161	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فورسكين (پره پوس)، به جز نوزاد		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807162	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: واريكوسل		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807163	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وازدفران، به جز عقيمي		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807164	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وريد، واريكوزيتي		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807165	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، عقيم سازي		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807166	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسيون، تروماتيك		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807167	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فوراسكين (پره پوس)، نوزاد		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807168	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك فتق، درمحل		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807169	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك هيدروسل		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807170	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، ترميم پلاستيك		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807171	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگليون سمپاتيك		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807172	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بيضه ها، اخته كردن (كاستراسيون)		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807173	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط واژن، تصادف		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807174	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، عقيم سازي		2	1.25	0.75	0	512500	1712500	962500	502500	1015000	2215000	1465000
807180	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط، القايي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807181	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آبسه		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807182	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوريسم-شرياني/ بطني		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807183	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوس(مقعد)، تگ(زائده)		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807184	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آپانديس		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807185	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، پلاك آتروماتوس		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807186	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيست غدد بارتولن		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807187	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بورسا، كيست		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807188	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كارپال تانل		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807189	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: غضروف، تراشيدن		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807190	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كلسته آتوما		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807191	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ملتحمه، بيوپسي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807192	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: قرنيه		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807193	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كانتركچردوپوئيترين		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807194	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فمور، به جز شكستگي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807195	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شقاق(فيسور)/فيستول		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807197	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيسه صفرا		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807198	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: گانگليون كيست		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807199	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هماتوم		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807200	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هموروئيد		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807201	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هيداتيد مورگاگني		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807202	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ديسك بين مهره اي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807203	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مفصل، لوزبادي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807204	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: نوروما-مورتون/تروماتيك		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807205	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سينوس/كيست پايلونيدال		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807206	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوليپ، التهابي-بيني/سينوس		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807207	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت نرم، دبريدمان		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807208	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اسپرماتوسل		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807209	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تاندون/تاندون شيت(غلاف)		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807210	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زائده بيضه		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807211	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ترومبوس يا آمبولي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807212	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لوزه و/يا آدنوئيد		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807216	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط-خودبخود/فراموش شده		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807217	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، بيوپسي		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807218	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اگزوستوز استخوان		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807219	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، ترماتيك		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807220	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ليوميوم، ميومكتومي رحمي-بدون رحم		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807221	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807223	#	سطح 3-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: جسم خارجی		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
807230	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807231	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پستان، ماموپلاستي كاهنده		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807232	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: برونش، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807233	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرويكس، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807234	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: كولون، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807235	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دئودونوم، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807236	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندوسرويكس، كورتاژ/بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807237	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندومتر، كورتاژ/بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807238	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مري، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807239	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوله فالوپ، حاملگي نابجا و يا تشخيصي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807240	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرفمور، شكستگي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807241	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسيون، غير تروماتيك		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807242	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لثه/مخاط دهان، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807243	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دريچه قلب		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807244	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مفصل، رزكسيون		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807245	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حنجره، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807246	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لب، بيوپسي/رزكسيون گوه اي(وج)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807247	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي ترانس برونشيال		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807248	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مخاط بيني، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807249	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: نازوفارنكس/اوروفارنكس، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807250	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ادنتوژنتیک / دنتال سیست		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807251	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: امنتوم (چادرینه)، بیوبسی		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807252	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان همراه يا بدون لوله، غير نئوپلاستيك		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807253	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان، بيوپسي/رزكسيون گوه اي(وج)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807254	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده پاراتيروئيد		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807255	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پريتوان(صفاق)، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807256	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور هيپوفيز		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807257	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پلور/پريكارد- بيوپسي/بافت		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807258	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، سرويكال/آندومتريال		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807259	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، معده/روده كوچك		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807260	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، بيوپسي سوزني		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807261	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، تي يوآر(TUR)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807262	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807263	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينوس، پارانازال بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807264	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807265	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بافت نرم، به جز تومور/توده/ليپوم/دبريدمان		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807266	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: طحال		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807267	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: معده، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807268	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينوويوم		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807269	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بيضه، به جز تومور/ بيوپسي/اخته كردن(كاستراسيون)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807270	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مجراي تيروگلوس/كيست شكاف برانكيال		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807271	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: زبان، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807272	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوزه، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807273	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ناي(تراشه)، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807274	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807275	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: اورترا(مجراي ادرار)، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807276	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807277	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: واژن، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807278	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: وولوا/لابيا، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807279	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: چشم و ضمائم به جز انوکلیشن		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807280	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي گوه اي(وج)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807281	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ميوكارد، بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807282	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور ادونتوژنيك		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807283	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان با يا بدون لوله، نئوپلاستيك		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807284	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پانكراس بيوپسي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807285	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: جفت، سه ماهه سوم		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807286	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، به جز رزكسيون راديكال		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807287	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807288	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، رزكسيون، به جز تومور		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807289	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: توده بافت نرم(به جز ليپوم)- بيوپسي / (اكسيژن) برداشتن ساده		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807290	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تيروئيد، توتال/لوب		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807291	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، رزكسيون		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807292	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، تي.يو.آر (TUR)		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807295	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، بيوپسي		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807296	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، بيوپسي		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807299	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوست، مو و ناخن		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807300	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: استخوان و مفاصل، بيوپسي يا كورتاژ		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807301	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز، بيوپسي		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807302	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز/مننژ، رزكسيون تومور		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807303	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي-پارشيال/ساده		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807304	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سرويكس، كونيزاسيون(برداشتن مخاطي)		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807305	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، غير تروماتيك		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807306	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، بيوپسي-سوزني/گوه اي(وج)		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807307	#	سطح5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مدیاستن، توده ای		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807308	#	سطح 5-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های تومورال پاتولوژی که دارای کد مستقل نمی‌باشند.		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807309	#	سطح 5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: انوكليشن چشم		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
807310	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آدرنال، رزكسيون		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807312	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، نفروكتومي توتال/پارشيال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807313	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حنجره، پارشيال/توتال رزكسيون		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807314	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، رزكسيون پارشيال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807315	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، رزكسيون رژيونال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807317	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رزكسيون استخوان		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807318	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي، به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807319	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كولون، رزكسيون سگمنتال به علت تومور		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807320	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كولون، رزكسيون توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807321	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مري، رزكسيون پارشيال/توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807322	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اندامها، ديس آرتيكولاسيون		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807323	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جنين، با ديسكسيون		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807324	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حلق، رزكسيون پارشيال/توتال به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807325	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ريه، رزكسيون توتال/لوب/سگمنت		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807326	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پانكراس، رزكسيون توتال/ساب توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807327	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پروستات، رزكسيون راديكال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807328	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: روده باريك، رزكسيون به علت تومور		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807329	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تومور بافت نرم، رزكسيون به علت تومور		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807330	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: معده، رزكسيون ساب توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807331	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بيضه، تومور		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807332	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زبان/لوزه- رزكسيون به علت تومور		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807333	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مثانه، رزكسيون پارشيال/توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807334	#	سطح 6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رحم، با يا بدون لوله و تخمدانها		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807335	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وولوا، رزكسيون توتال/ساب توتال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807339	#	سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عضله، بيوپسي		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807341	#	سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عصب، بيوپسي تشخيص مديكال		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
807350	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه گوارش که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807351	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه تنفسی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807352	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه ادراری تناسلی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807353	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه قلبی عروقی، خون و لنفاتیک که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
807354	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه سروگردن که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی باشد.		8	6	2	0	2460000	8220000	4620000	1340000	3800000	9560000	5960000
809015	#	تشخيص و جداسازی تخمک از مايع فوليکولي به ازای هر 10 تخمک		6	3	3	0	1230000	4110000	2310000	2010000	3240000	6120000	4320000
809020	#	آماده سازي جنين براي انتقال با هر روش ( به ازای هر نی)		5	2.5	2.5	0	1025000	3425000	1925000	1675000	2700000	5100000	3600000
809025	#	تشخيص اسپرم از آسپيراسيون اپيديديم		4.5	1.5	3	0	615000	2055000	1155000	2010000	2625000	4065000	3165000
809030	#	انجماد جنين و تخمک به ازای اولین نی		15	7	8	0	2870000	9590000	5390000	5360000	8230000	14950000	10750000
809035	#+	به ازای هر نی اضافه		5	1	4	0	410000	1370000	770000	2680000	3090000	4050000	3450000
809040	#	انجماد اسپرم		7	3	4	0	1230000	4110000	2310000	2680000	3910000	6790000	4990000
809045	#	آماده سازي اسپرم با روش ساده		5	1.5	3.5	0	615000	2055000	1155000	2345000	2960000	4400000	3500000
809050	#	آماده سازي اسپرم با روش کمپلکس (گرادينت)		7	3	4	0	1230000	4110000	2310000	2680000	3910000	6790000	4990000
809055	#	تشخيص اسپرم از بافت بيضه (تازه و منجمد)		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
809060	#	کشت تخمک یا جنين تا 72 ساعت		9	4	5	0	1640000	5480000	3080000	3350000	4990000	8830000	6430000
809062	#	هچينگ جنين		3	1.5	1.5	0	615000	2055000	1155000	1005000	1620000	3060000	2160000
809063	#	کشت تخمک یا جنين بیش از 72 ساعت		10	4	6	0	1640000	5480000	3080000	4020000	5660000	9500000	7100000
809065	#	بررسي حرکت و موتيليتي اسپرم در هيالورونيک اسيد		1.5	0.75	0.75	0	307500	1027500	577500	502500	810000	1530000	1080000
809070	#	آناليز اسپرم با روش کروگي		1.5	0.75	0.75	0	307500	1027500	577500	502500	810000	1530000	1080000
809075	#	آناليز اسپرم حاصل از RE		1.5	0.75	0.75	0	307500	1027500	577500	502500	810000	1530000	1080000
809080	#	انجماد بافت بيضه		14	6	8	0	2460000	8220000	4620000	5360000	7820000	13580000	9980000
809085	#	ذخيره‌سازي جنين به ازای هر نی به ازای هر شش ماه		4	0.5	3.5	0	205000	685000	385000	2345000	2550000	3030000	2730000
809090	#	ذخيره‌سازي اسپرم به ازای هر شش ماه		4	0.5	3.5	0	205000	685000	385000	2345000	2550000	3030000	2730000
809095	#	ذخيره‌سازي بافت توليد مثلي (بيضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه		4	0.5	3.5	0	205000	685000	385000	2345000	2550000	3030000	2730000
809100	#	ذخيره‌سازي تخمک به ازای هر شش ماه		4	0.5	3.5	0	205000	685000	385000	2345000	2550000	3030000	2730000
809105	#	ذوب جنين		15	5	10	0	2050000	6850000	3850000	6700000	8750000	13550000	10550000
809110	#	ذوب اسپرم و يا مايع مني		8	2	6	0	820000	2740000	1540000	4020000	4840000	6760000	5560000
809115	#	ذوب بافت بيضه و تخمدان		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
809120	#	ذوب بافت بيضه يا اسپرم		10	3	7	0	1230000	4110000	2310000	4690000	5920000	8800000	7000000
809125	#	ذوب تخمک		15	6	9	0	2460000	8220000	4620000	6030000	8490000	14250000	10650000
809130	#	انجماد بافت تخمدان		45	25	20	0	10250000	34250000	19250000	13400000	23650000	47650000	32650000
809140	#*	بيوپسی میکروسکوپی گويچه قطبی تخمک يا بلاستومر جنين، به منظور تشخيص ژنتیكی قبل از لانه‌گزينی، تا 4 تخمک یا جنين		15	7	8	0	2870000	9590000	5390000	5360000	8230000	14950000	10750000
809141	#*+	به ازای هر تخمک یا جنین اضافه		3.8	1.8	2	0	738000	2466000	1386000	1340000	2078000	3806000	2726000
809196	#	پروسه ميکروانجکشن تخمک به ازای هر 4 تخمک. به ازای هر 1 تا 4 تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد.		7	3	4	0	1230000	4110000	2310000	2680000	3910000	6790000	4990000
809197	#	پروسه تلقيح آزمايشگاهي و باروري تخمک براي هر بيمار		5	2.5	2.5	0	1025000	3425000	1925000	1675000	2700000	5100000	3600000
809198	#+	تشخیص و جداسازی اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی		3	1.5	1.5	0	615000	2055000	1155000	1005000	1620000	3060000	2160000
810000	#*	بررسی فاکتور V، لیدن به تنهایی		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810002	#*	بررسی فاکتور2 (Prothrombin G20210A) به تنهایی		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810004	#*	بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810006	#*	نقص آلفا 1 – آنتی تریپسین		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810008	#*	بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810020	#	بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند JAK2، BRAF و ...)(بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی)		11	4	7	0	1640000	5480000	3080000	4690000	6330000	10170000	7770000
810022	#*	بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور V، فاکتور II، MTHFR C677T، MTFR A1298C، PAI-1 و .... تا سقف ده موتاسیون در یک پانل)		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
810024	#	بررسی موتاسیون های شایع ژن MEFV در بیماری FMF		30	9	21	0	3690000	12330000	6930000	14070000	17760000	26400000	21000000
810026	#	بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (HFE)		11	4	7	0	1640000	5480000	3080000	4690000	6330000	10170000	7770000
810028	#	بررسی حذف نواحی AZF در کروموزوم Y	(صرفا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)	30	9	21	0	3690000	12330000	6930000	14070000	17760000	26400000	21000000
810030	#*	بررسی حضور یا عدم حضور ژن SRY(فقط در مورد مشکلات ابهام جنسی)		8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
810032	#*	بررسی سایر پانل های دارای 2 تا 10 واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست آزمایشگاه مرجع سلامت		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
810034	#*	بررسی یک واریانت متیله در یک نفر به تنهایی		25	7	18	0	2870000	9590000	5390000	12060000	14930000	21650000	17450000
810036	#*	بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی		25	7	18	0	2870000	9590000	5390000	12060000	14930000	21650000	17450000
810050	#*	بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (بجز NRAS، KRAS، EGFR)		16	5	11	0	2050000	6850000	3850000	7370000	9420000	14220000	11220000
810052	#	بررسی موتاسیون های KRAS		16	5	11	0	2050000	6850000	3850000	7370000	9420000	14220000	11220000
810054	#	بررسی موتاسیون های NRAS		16	5	11	0	2050000	6850000	3850000	7370000	9420000	14220000	11220000
810056	#	بررسی موتاسیون های ALK		16	5	11	0	2050000	6850000	3850000	7370000	9420000	14220000	11220000
810058	#	بررسی موتاسیون های EGFR		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
810060	#*	بررسی موتاسیون با روش کمی	(مطابق فهرست مورد تایید آزمایشگاه مرجع سلامت قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)	40	14	26	0	5740000	19180000	10780000	17420000	23160000	36600000	28200000
810062	#	بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون		19	7	12	0	2870000	9590000	5390000	8040000	10910000	17630000	13430000
810064	#*	سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق PCR کمی انجام می شود)		16	5	11	0	2050000	6850000	3850000	7370000	9420000	14220000	11220000
810080	#	بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
810082	#	بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند		20	7	13	0	2870000	9590000	5390000	8710000	11580000	18300000	14100000
810084	#*	بررسی آکندروپلازی		40	14	26	0	5740000	19180000	10780000	17420000	23160000	36600000	28200000
810086	#*	جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به Known familial mutation برای کلیه بیماری ها (زمانی که قبلا موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک خانواده شناسایی شده باشد)	این کد صرفا در صورت تعیین عامل بیماری در مرحله اول (PND1)، جهت بررسی و تعیین ناقل احتمالی بیماری‌های ژنتیکی در اعضای خانواده و خویشاوندان بر اساس شجره‌نامه و تشخیص متخصص/مشاوره ژنتیک، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد.	50	18	32	0	7380000	24660000	13860000	21440000	28820000	46100000	35300000
810088	#*	سایر موارد گروه چهار (بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با فرزند و یا بدون فرزند)		50	18	32	0	7380000	24660000	13860000	21440000	28820000	46100000	35300000
810100	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
810102	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
810104	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
810106	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل X		65	25	40	0	10250000	34250000	19250000	26800000	37050000	61050000	46050000
810108	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع SCA		55	25	30	0	10250000	34250000	19250000	20100000	30350000	54350000	39350000
810110	#*	بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف های خاص و بزرگ دارند		65	22	43	0	9020000	30140000	16940000	28810000	37830000	58950000	45750000
810112	#	بررسی Inversion22 در هموفیلی A		75	23	52	0	9430000	31510000	17710000	34840000	44270000	66350000	52550000
810118	#	پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند		37.5	11.5	26	0	4715000	15755000	8855000	17420000	22135000	33175000	26275000
810120	#	پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند		37.5	11.5	26	0	4715000	15755000	8855000	17420000	22135000	33175000	26275000
810126	#*	فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند		37.5	11.5	26	0	4715000	15755000	8855000	17420000	22135000	33175000	26275000
810128	#*	فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند		37.5	11.5	26	0	4715000	15755000	8855000	17420000	22135000	33175000	26275000
810130	#*	سایر موارد گروه 5 (بررسی 2 تا 10 موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش های دینامیک)		75	23	52	0	9430000	31510000	17710000	34840000	44270000	66350000	52550000
810140	#*	بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند		25	9	16	0	3690000	12330000	6930000	10720000	14410000	23050000	17650000
810142	#*	بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند		25	9	16	0	3690000	12330000	6930000	10720000	14410000	23050000	17650000
810144	#*	سایر موارد گروه 6 (بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی)		50	18	32	0	7380000	24660000	13860000	21440000	28820000	46100000	35300000
810150	#	بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای پدر به همراه فرزند		38	12	26	0	4920000	16440000	9240000	17420000	22340000	33860000	26660000
810152	#	بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای مادر به همراه فرزند		38	12	26	0	4920000	16440000	9240000	17420000	22340000	33860000	26660000
810154	#	بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند		38	12	26	0	4920000	16440000	9240000	17420000	22340000	33860000	26660000
810156	#	بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند		38	12	26	0	4920000	16440000	9240000	17420000	22340000	33860000	26660000
810158	#	بررسی مرحله اول SMA برای پدر به همراه فرزند		42.5	13.5	29	0	5535000	18495000	10395000	19430000	24965000	37925000	29825000
810160	#	بررسی مرحله اول SMA برای مادر به همراه فرزند		42.5	13.5	29	0	5535000	18495000	10395000	19430000	24965000	37925000	29825000
810162	#*	بررسی دوپلیکاسیون PMP22 در شارکوت ماری توث		85	27	58	0	11070000	36990000	20790000	38860000	49930000	75850000	59650000
810164	#*	بررسی جهش های نقطه ای در ژن VHL در بیماری Von Hippel-Lindau		120	35	85	0	14350000	47950000	26950000	56950000	71300000	104900000	83900000
810166	#*	سایر موارد گروه 7 (بررسی 2 تا 5 اگزون با روش تعیین توالی)		120	35	85	0	14350000	47950000	26950000	56950000	71300000	104900000	83900000
810180	#	بررسی حذف های ژن DMD در بیماران دوشن و بکر		125	43	82	0	17630000	58910000	33110000	54940000	72570000	113850000	88050000
810182	#*	بررسی موتاسیون های بیماری CAH (ژن CYP21A2)		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810184	#	بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی B		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810186	#*	بررسی بیماری شوگرن لارسن ژن ALDH3A2		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810188	#*	بررسی بیماری کاناوان ژن ASPA		120	35	85	0	14350000	47950000	26950000	56950000	71300000	104900000	83900000
810190	#*	بررسی سندروم SLOS ژن DHCR7		60	10	50	0	4100000	13700000	7700000	33500000	37600000	47200000	41200000
810192	#*	بررسی سندروم ولفرام، ژن WFS1		120	35	85	0	14350000	47950000	26950000	56950000	71300000	104900000	83900000
810194	#*	نقص فاکتور 7 انعقادی، بررسی کامل ژن F7		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810196	#*	نقص فاکتور 10 انعقادی، بررسی ژن F10		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810198	#*	سندروم برنارد سوئیلر، بررسی ژنهای GP1BA، GP1BB و G9		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810200	#*	سایر موارد گروه 8 (بررسی 6 تا 10 اگزون با تعیین توالی)		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810220	#	بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند		75	20	55	0	8200000	27400000	15400000	36850000	45050000	64250000	52250000
810222	#	بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند		75	20	55	0	8200000	27400000	15400000	36850000	45050000	64250000	52250000
810224	#*	استفاده از micro array برای تشخیص بیماری ها		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810226	#*	بررسی ژن APC در پولیپوزیس وراثتی		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810228	#*	بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ADA		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810230	#*	نقص prothrombinemia بررسی کامل ژن F2		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810232	#*	نقص فاکتور 5 انعقادی، بررسی کامل ژن F5		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810234	#*	نقص فاکتور 11 انعقادی، بررسی ژن F11		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810236	#*	بررسی ژن BLM در سندم بلوم		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810238	#*	بررسی ژن CDH1 در Hereditary Diffuse Gastric Cancer		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810240	#*	بررسی ژن TP53 در سندرم Li-Fraumeni		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810242	#*	بررسی ژن WAS در سندرم ویسکوت آلدریچ		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810244	#*	سایر موارد گروه 9 (بررسی 11 تا 25 اگزون)		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810260	#*	بررسی بیماری CF با روش تعیین توالی کل ژن		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810262	#	بررسی هموفیلی A با روش تعیین توالی کل ژن		110	45	65	0	18450000	61650000	34650000	43550000	62000000	105200000	78200000
810264	#*	بررسی ژن RB1 در رتینوبلاستوما		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810266	#*	بررسی ژن CLCN7 در بیماری اسئوپتروز		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810268	#*	بررسی 26 تا 50 اگزون		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810270	#*	سایر موارد گروه 10 (بررسی 26 تا 50 اگزون)		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810280	#*	بررسی همزمان ژنهای BRCA1 و BRCA2 در سرطان پستان وراثتی		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810282	#*	بررسی بیش از 50 اگزون با روش تعیین توالی		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810300	#*	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	52	25	27	0	10250000	34250000	19250000	18090000	28340000	52340000	37340000
810302	#*	بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	69	32	37	0	13120000	43840000	24640000	24790000	37910000	68630000	49430000
810304	#*	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	88	40	48	0	16400000	54800000	30800000	32160000	48560000	86960000	62960000
810306	#*	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	104	45	59	0	18450000	61650000	34650000	39530000	57980000	101180000	74180000
810308	#*+	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر دوم (مقایسه ای)	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	42	20	22	0	8200000	27400000	15400000	14740000	22940000	42140000	30140000
810310	#*+	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر سوم (مقایسه ای)	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	26	10	16	0	4100000	13700000	7700000	10720000	14820000	24420000	18420000
810320	#	کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450		18	6	12	0	2460000	8220000	4620000	8040000	10500000	16260000	12660000
810322	#	کاریوتایپ خون با حد تفکیک بالا(در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد محاسبه قرار بگیرد)		25	8	17	0	3280000	10960000	6160000	11390000	14670000	22350000	17550000
810324	#	کاریوتایپ خون بند ناف		25	8	17	0	3280000	10960000	6160000	11390000	14670000	22350000	17550000
810326	#	کاریوتایپ مغز استخوان		25	8	17	0	3280000	10960000	6160000	11390000	14670000	22350000	17550000
810328	#	کاریوتایپ مایع آمنیون		50	15	35	0	6150000	20550000	11550000	23450000	29600000	44000000	35000000
810330	#	کاریوتایپ پرز جفتی		48	14	34	0	5740000	19180000	10780000	22780000	28520000	41960000	33560000
810332	#	کاریوتایپ فیبروبلاست های پوستی		48	14	34	0	5740000	19180000	10780000	22780000	28520000	41960000	33560000
810334	#	کاریوتایپ بافت های solid (توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده)		48	14	34	0	5740000	19180000	10780000	22780000	28520000	41960000	33560000
810336	#	کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی		32	13	19	0	5330000	17810000	10010000	12730000	18060000	30540000	22740000
810338	#+	بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از 20 سلول تا سقف 100 سلول)		11	9	2	0	3690000	12330000	6930000	1340000	5030000	13670000	8270000
810340	#+	روش های نواربندی اختصاصی غیر از G-band(شامل مواردی همانند C-band، R-Band، NOR-Band و Q-band این روش ها فقط در صورتی که مطابق با استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند)		10	2	8	0	820000	2740000	1540000	5360000	6180000	8100000	6900000
810342	#	بررسی Interphase FISH به ازای هر پروب	(باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب 1.5 برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد)	18	6	12	0	2460000	8220000	4620000	8040000	10500000	16260000	12660000
810344	#	بررسی Metaphase FISH به ازای هرپروب	(باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب 1.5 برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد)	18	6	12	0	2460000	8220000	4620000	8040000	10500000	16260000	12660000
810346	#	تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین	(این آزمایش بر روی نمونه جنینی شامل پرز جفتی و یا مایع آمنیون قابل انجام است و با یکی از روش های QFPCR، FISH و یا MLPA قابل انجام است. قابل توجه است که در صورت مثبت شدن جواب باید بدون اخذ هزینه اضافه نتیجه حاصله با یکی دیگر از این سه روش تایید شود.)	25	7	18	0	2870000	9590000	5390000	12060000	14930000	21650000	17450000
810348	#	آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش NGS	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	17	4	13	0	1640000	5480000	3080000	8710000	10350000	14190000	11790000
810349	#	آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش Microarray	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	17	4	13	0	1640000	5480000	3080000	8710000	10350000	14190000	11790000
810360	#+	کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه		6	1.5	4.5	0	615000	2055000	1155000	3015000	3630000	5070000	4170000
810370	#*	PGDتعيين جنسيت تا سقف 4 جنين		150	40	110	0	16400000	54800000	30800000	73700000	90100000	128500000	104500000
810372	#*	PGD تعیین جنسیت به ازای هر جنین		25	8	17	0	3280000	10960000	6160000	11390000	14670000	22350000	17550000
810374	#*	PGD برای بررسی ترانسلوکاسسیون هر جنین حداکثر تا 8 جنین		75	20	55	0	8200000	27400000	15400000	36850000	45050000	64250000	52250000
810376	#*	PGD برای بیماری های مولکولی مرحله اول شامل تاييد موتاسيون و بررسي خانوادگي موتاسيون، بررسي بيش از 6 ماركر در فرد مبتلا و در خانواده و موارد مشترك مانند استخراج و غيره و گاهي بررسي هويت افراد و تفسير	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	66	30	36	0	12300000	41100000	23100000	24120000	36420000	65220000	47220000
810378	#*	مرحله دوم انجام PGD برای بیماری های مولکولی تا 5 جنين	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‌ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	66	30	36	0	12300000	41100000	23100000	24120000	36420000	65220000	47220000
810380	#*+	PGDبرای بیماری های مولکولی مرحله دوم، هر جنين اضافه		41	13	28	0	5330000	17810000	10010000	18760000	24090000	36570000	28770000
810382	#*	PGS با روش array، NGS و یا امثالهم به ازای هر جنین	(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)	25	12	13	0	4920000	16440000	9240000	8710000	13630000	25150000	17950000
810384	#*+	بررسی CNV به روش NGS با قدرت تفکیک و عمق بالا		55	17	38	0	6970000	23290000	13090000	25460000	32430000	48750000	38550000
881000	#*	آزمایش غربالگری بیماری های متابولیسم ارثی نوزادان با استفاده از پنل گسترده بررسی 53 بیماری و بیشتر به روش Expanded Pnal-Tandem MS		7	1.5	5.5	0	615000	2055000	1155000	3685000	4300000	5740000	4840000
881005	#*	آزمایش اندازه گیری آسیل کارنیتین‌ها در سرم/پلاسما به روش LC/mas یا LC/mas/mas (این کد همزمان با کد 881000 قابل گزارش و پرداخت نمی‌باشد)		9	3	6	0	1230000	4110000	2310000	4020000	5250000	8130000	6330000
900000	#*	درمان اتولوگوس سرم تراپي		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
900005	#	ایمونوگلوبولین بوتولیسم، انسانی، برای تزریق داخل وریدی یا عضلانی		0.2	0.2		0	82000	274000	154000	53600	135600	327600	207600
900010	#*	تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی		0.25	0.25		0	102500	342500	192500	67000	169500	409500	259500
900015	#	انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک	(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	0.8	0.8		0	328000	1096000	616000	214400	542400	1310400	830400
900016	#	انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها برای ساعت اول		0.8	0.8		0	328000	1096000	616000	214400	542400	1310400	830400
900017	#+	انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها به ازای هر یک ساعت اضافه		0.58	0.58		0	237800	794600	446600	155440	393240	950040	602040
900020	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه)		0.2	0.2		0	82000	274000	154000	53600	135600	327600	207600
900025	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی		0.5	0.5		0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
900030	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی		0.2	0.2		0	82000	274000	154000	53600	135600	327600	207600
900035	#*	تزریق عضلانی آنتی بیوتیک		0.2	0.2		0	82000	274000	154000	53600	135600	327600	207600
900036	#	تزريق داروی ATG توسط پزشک		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
900037	#	تزريق داروهاي حساس و بيولوژيك آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ايمونوگلوبين داخل وريدي (IVIG) توسط پزشک		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
900038	#	تزريق داروهاي بي‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پاميدرونات) پالس‌متيل پردنيزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
900040	#	تزریق دسفرال	(هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)	1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
900045		مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه	(این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه یا ویزیت سرپایی، قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	6.5	6.5		0	2665000	8905000	5005000	1742000	4407000	10647000	6747000
900046		مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم)		7	7	0	0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
900050	#	روان ‌درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900051 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
900051	#	روان‌درمانی فردی، با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه بیش از 30 دقیقه	(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد900050 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
900091	#	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه	(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900093 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
900093	#	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه	(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900091 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	13	13		0	5330000	17810000	10010000	3484000	8814000	21294000	13494000
900096	#	گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر درگروه های 8 تا 12 نفر (عمل مستقل)	(ویزیت سرپایی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
900100	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) )		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
900105	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test)		4.2	4.2		0	1722000	5754000	3234000	1125600	2847600	6879600	4359600
900110	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test )		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
900115	#*	تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms)	(به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش نمی‌باشد)	6.5	4	2.5	0	1640000	5480000	3080000	1675000	3315000	7155000	4755000
900120	#	درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم)؛ به ازای هر جلسه		12	9	3	4	3690000	12330000	6930000	2010000	5700000	14340000	8940000
900125	#*	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای		5.5	4	1.5	0	1640000	5480000	3080000	1005000	2645000	6485000	4085000
900127	#*	کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروه‌های 4 تا 12 نفر		1.25	0.75	0.5	0	307500	1027500	577500	335000	642500	1362500	912500
900130	#*	آموزش بیوفیدبک، با هر روشی		5	3	2	0	1230000	4110000	2310000	1340000	2570000	5450000	3650000
900135	#*	آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری		6.5	4.5	2	0	1845000	6165000	3465000	1340000	3185000	7505000	4805000
900137	#*	نوروفیدبک		6.5	4.5	2	0	1845000	6165000	3465000	1340000	3185000	7505000	4805000
900140	#	گلوبال-نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد-6 جلسه اول)	(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) . ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد.	17	6	11	0	2460000	8220000	4620000	7370000	9830000	15590000	11990000
900145	#	گلوبال- همودياليز مزمن، يک ارزيابي به وسيله پزشک، با يا بدون اصلاح قابل توجه در فرآيند انجام آن در مراکز دولتی	(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) . ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد.	15	4	11	0	1640000	5480000	3080000	7370000	9010000	12850000	10450000
900150	#	گلوبال- بستری جهت کاتترگذاري کاتتر دائمی دیالیز صفاقی	(هزینه دارو و لوازم مصرفی پزشکی هر سه ماه یکبار توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور محاسبه و به سر جمع تعرفه گلوبال اضافه گردد) (تنها ضريب ارزش ريالي بخش دولتي براي اين کد قابل گزارش مي‌باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد 402065 گزارش گردد)	137.5	47.5	90	ارزش تام 16 واحد	19475000	65075000	36575000	60300000	79775000	125375000	96875000
900153	#	CRRT هموفيلتراسيون و درمان هاي مداوم جايگزين كليه	(هزينه ست، صافي، سوزن، محلول دياليز و سایر مواد مصرفی اختصاصی جداگانه و مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي قابل محاسبه مي‌باشد)	23	12	11	0	4920000	16440000	9240000	7370000	12290000	23810000	16610000
900155	#	گلوبال مدیریت بیمار دیالیز صفاقی شامل ویزیت، آموزش و مشاوره به بیمار یا خانواده وی به صورت حضوری، تلفنی یا آنلاین در هر ماه (شامل یک ویزیت حضوری به علاوه حداقل 4 مشاوره و آموزش غیر حضوری)	(ویزیت سرپایی به طور جداگانه قابل گزارش و پرداخت نمی‌باشد.)	20	20	0	0	8200000	27400000	15400000	5360000	13560000	32760000	20760000
900160	#	پرفوزیون خونی (برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز قابل گزارش نیست)		6.7	6.7		0	2747000	9179000	5159000	1795600	4542600	10974600	6954600
900165	#	لوله‌گذاري مري و جمع‌آوري نمونه با شستشو براي سيتولوژي، شامل آماده‌سازي نمونه‌ها (عمل مستقل)		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
900170	#	بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/یا محل اتصال مری به معده)/با مکولیل یا مواد محرک مشابه/با بررسی به کمک انفوزیون اسید/بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم/مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین)/مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه‌گیری Ph، ثبت، تحلیل، تفسیر و یا با ثبت طولانی		14	10	4	0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
900175	#*	بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
900180	#	تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین، انسولین، پنتاگاسترین، کلسیم و سکرتین)		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
900185	#	لوله‌گذاری معده، شستشو و تهیه لام برای سیتولوژی (عمل مستقل)		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
900190	#	تست نگهداری سالین در معده		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
900195	#	گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک، قراردادن در محل و مانیتورینگ		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
900200	#	لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده)		4.4	4.4		0	1804000	6028000	3388000	1179200	2983200	7207200	4567200
900205	#*	تصویربرداری از دستگاه گوارش، از داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی با کپسول)، از مری تا ایلئوم، با تفسیر و گزارش توسط پزشک		27	18	9	0	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
900210	#*	تصویربرداری از دستگاه گوارش، داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)، مری با تفسیر و گزارش توسط پزشک	(کد 900210 را به همراه کد 900205 بکار نبرید)	21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
900215	#	تست حساسیتی تونوس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده بالن)		5	3.5	1.5	0	1435000	4795000	2695000	1005000	2440000	5800000	3700000
900220	#	مانومتری آنورکتال		16	10.5	5.5	0	4305000	14385000	8085000	3685000	7990000	18070000	11770000
900221	#	گذاشتن رکتال تیوب		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
900225	#	شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) به ازای هر 24 ساعت		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
900227	#*	هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه		6	2	4	0	820000	2740000	1540000	2680000	3500000	5420000	4220000
900230	#	الکتروگاستروگرافی، تشخیصی، از راه پوست با یا بدون تست تحریکی		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
900235	#	تعیین وضعیت انکساری چشم (عمل مستقل)		1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
900245	#	گونیوسکوپی (عمل مستقل)		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900250	#	توپوگرافي كورنآ(قرنيه) كامپيوتري، يك يا دو طرفه، با گزارش و تفسير		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900255	#	معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه‌گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال عضلات محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل)		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900260	#*	آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم		1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
900265	#*	فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری		1.3	1.3		0	533000	1781000	1001000	348400	881400	2129400	1349400
900270	#	معاینه میدان بینایی، یک یا دو طرفه، با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود	(برای مثال به وسیله تانژانت اسکرین، اتوپلوت، آرک پریمتر یا تست SSLA همانند اکتاپوس 3 یا 7 یا مشابه)	1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900275	#	پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه	(هزینه دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)	3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
900280	#	تونومتری سریال با اندازه‌گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل)		0.7	0.5	0.2	0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
900285	#	تونوگرافی با تفسیر و گزارش، روش تونومتر ثبات دندانه‌ای یا روش ساکشن پری لیمبال یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب		0.9	0.6	0.3	0	246000	822000	462000	201000	447000	1023000	663000
900290	#	بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900295	#	تستهاي برانگيختگي براي گلوكوم با تفسير و گزارش، بدون تونوگرافی		1.2	0.8	0.4	0	328000	1096000	616000	268000	596000	1364000	884000
900297	#	افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه ( برای مثال برای جدا شدن شبکیه ، ملانوما ) با تفسیر و گزارش		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900300	#	آنژیوسکوپی فلئورسین، با تفسیر و گزارش		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
900305	#	آنژيوگرافي فلئورسين یا ايندوسيانين سبز (ICG) (شامل عكس‌برداري چند تصويري)، با تفسير و گزارش		4.5	2.5	2	0	1025000	3425000	1925000	1340000	2365000	4765000	3265000
900310	#	عکسبرداری از فوندوس، با تفسیر و گزارش		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900315	#	افتالمودينامومتري	( همراه ویزیت چشم پزشکی قابل گزارش نیست)	1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900320	#	اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر، یک یا هر دو چشم، با تفسیر و گزارش		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
900325	#	الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
900330	#	بررسی دید رنگی، وسیع، برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل HRR یا ایشیهارا (Ishihara) نباید جداگانه گزارش گردد)	( این خدمت جزء خدمات چشم پزشکی عمومی و در کد 900410 لحاظ شده است)	1	0.6	0.4	0	246000	822000	462000	268000	514000	1090000	730000
900335	#*	بررسی عادت به تاریکی، با تفسیر و گزارش		1	0.6	0.4	0	246000	822000	462000	268000	514000	1090000	730000
900340	#	فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین		3.5	2.4	1.1	0	984000	3288000	1848000	737000	1721000	4025000	2585000
900342	#*	امبلیوتراپی یا اورتوپتیک؛ به ازای هر جلسه		2	1.2	0.8	0	492000	1644000	924000	536000	1028000	2180000	1460000
900345	#	تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900350	#	تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
900355	#*	ایجاد تغییرات درلنز قرنیه‌ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل)		0.7	0.5	0.2	0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
900360	#*	تعویض کنتاکت لنز		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
900365	#*	تجویز فیت کردن و تأمین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن		3.6	3.6		0	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
900370	#*	تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
900375	#*	فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900380	#*	فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900385	#	فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900390	#	فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی		2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
900391	#*	تعمیر و فیت کردن مجدد عینک		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900395	#*	درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ، ذره بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
900405	#	تست Ocular Photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه		0.5	0.2	0.3	0	82000	274000	154000	201000	283000	475000	355000
900410	#	تست غربالگری برای اندازه‌گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه		0.3	0.3		0	123000	411000	231000	80400	203400	491400	311400
900412	#*	طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی		5	2.5	2.5	0	1025000	3425000	1925000	1675000	2700000	5100000	3600000
900415		معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی		5.5	5.5		4	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
900417	#	مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont)		3	3	0	0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
900420	#*	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری		3	1.2	1.8	0	492000	1644000	924000	1206000	1698000	2850000	2130000
900425	#*	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه		2.5	1	1.5	0	410000	1370000	770000	1005000	1415000	2375000	1775000
900430	#*	درمان گروهی اختلالات گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (2 تا 8 نفر)		1.2	0.58	0.62	0	237800	794600	446600	415400	653200	1210000	862000
900435	#	نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل)		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900440	#	بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری)		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900445	#	بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی)		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900450	#	بررسی عملکرد حنجره		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900455	#	درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه		2	1.4	0.6	0	574000	1918000	1078000	402000	976000	2320000	1480000
900460	#	ارزيابي پايه سيستم تعادلي (الکترونيستاگموگرافي) ENG، VNG، VEMP و Vibration		4.8	3.2	1.6	0	1312000	4384000	2464000	1072000	2384000	5456000	3536000
900465	#	پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان)		3.5	2	1.5	0	820000	2740000	1540000	1005000	1825000	3745000	2545000
900470	#	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا		0.7	0.5	0.2	0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
900471	#	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900475	#	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات		1.8	1.2	0.6	0	492000	1644000	924000	402000	894000	2046000	1326000
900480	#	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	(براي ارزيابي سمعك و انتخاب به كد 900515 و 900520 مراجعه كنيد)	1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900485	#	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)		0.9	0.7	0.2	0	287000	959000	539000	134000	421000	1093000	673000
900490	#	تست رفلکس آکوستیک صوتی		0.5	0.35	0.15	0	143500	479500	269500	100500	244000	580000	370000
900495	#+	الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900500	#	آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900501	#	آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود		5	3.5	1.5	0	1435000	4795000	2695000	1005000	2440000	5800000	3700000
900505	#	تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
900510	#*	تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900515	#*	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال)		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900520	#*	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)		3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
900525	#*	اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)		2.7	1.8	0.9	0	738000	2466000	1386000	603000	1341000	3069000	1989000
900526	#	گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای یک گوش برای یکسال	(این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دوره‌ای را به مدت یکسال شامل می‌گردد و هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزء فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد.	32	20	12	0	8200000	27400000	15400000	8040000	16240000	35440000	23440000
900527	#	گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای دو گوش برای یکسال	(این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دوره‌ای را به مدت یکسال شامل می‌گردد و هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزء فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد.	44.8	28	16.8	0	11480000	38360000	21560000	11256000	22736000	49616000	32816000
900530	#*	ارزیابی برای استفاده و/یا فیت کردن پروتز تکلم به عنوان مکمل گفتار	(برای گزارش خدمات مرتبط با وسائل ارتباطی جایگزین و یا تقویت کننده، به کدهای 900555 ،900545 مراجعه کنید)	2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
900535	#*	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن		4	2.6	1.4	0	1066000	3562000	2002000	938000	2004000	4500000	2940000
900540	#*	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ برنامه دادن مجدد		2	1.4	0.6	0	574000	1918000	1078000	402000	976000	2320000	1480000
900545	#*	ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره برای یک دوره درمان		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900550	#*	خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری، شامل برنامه ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900555	#*	ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900560	#*	خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار، شامل برنامه‌ریزی و اصلاح، به ازای هر جلسه	(برای خدمت یا خدمات درمانی جهت استفاده از ابزار غیر مولد گفتار از کد 900550 استفاده کنید)	2.1	1.5	0.6	0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
900565	#*	ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان	(برای ارزیابی فلورسکوپیک حرکات عمل بلع از کد 900570 استفاده کنید) (برای امتحان با اندوسکوپ قابل انعطاف از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید)	2.5	1.7	0.8	0	697000	2329000	1309000	536000	1233000	2865000	1845000
900570	#*	ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمائی	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) (برای ارزیابی عمل بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید)	4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900575	#*	فلئوروسکوپی تنها تفسیر و گزارش پزشک	(برای گزارش ارزیابی فونکسیون بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید) (برای گزارش ارزیابی حرکتی فونکسیون بلع با فلئورسکپی از کد 900570 استفاده کنید)	2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
900580	#*	ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900585	#	بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن)		1.8	1.2	0.6	0	492000	1644000	924000	402000	894000	2046000	1326000
900590	#*	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900595	#*	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه		2.1	1.6	0.5	0	656000	2192000	1232000	335000	991000	2527000	1567000
900600	#*	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه		2.1	1.6	0.5	0	656000	2192000	1232000	335000	991000	2527000	1567000
900605	#*	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900610		احیای قلبی ریوی (با یا بدون انتوباسیون)		10	7	3	0	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
900620		شوک قلبی انتخابی برای آریتمی		10	7	3	5	2870000	9590000	5390000	2010000	4880000	11600000	7400000
900625		کمک قلبی- روش کمک به گردش خون داخلی یا خارجی	(برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد 301560 استفاده کنید)	7	5	2	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
900630		ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیکهای مختلف از داخل رگ یا از داخل پوست		22	14	8	0	5740000	19180000	10780000	5360000	11100000	24540000	16140000
900635	+	کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق کرونر	(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	8.7	5.8	2.9	0	2378000	7946000	4466000	1943000	4321000	9889000	6409000
900640		ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده IIb IIIa داخل کرونر (حین پروسیجر)		22	14	8	0	5740000	19180000	10780000	5360000	11100000	24540000	16140000
900645		ترمبولتیک داخل وریدی	(برای ترومبولیز عروق غیر از عروق کرونر به کدهای 302620 و 790020 مراجعه کنید) (برای ترومبولیز عروق مغزی از کد 302610 استفاده کنید)	11.2	7.5	3.7	0	3075000	10275000	5775000	2479000	5554000	12754000	8254000
900646		تزريق پروكائين آميد از طریق انفوزیون داخل وریدی		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
900650		OCT یا IVUS عروق کرونر یک رگ (آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت حسب مورد به این خدمت اضافه می‌گردد)		42	28	14	0	11480000	38360000	21560000	9380000	20860000	47740000	30940000
900655	+	OCT یا IVUS عروق کرونر به ازای هر رگ اضافه		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900660		گذاشتن استنت در عروق کرونر و یا محیطی به هر روش یک رگ	(برای تعبیه استنت هر رگ اضافی دیگر در همان جلسه معادل 80 درصد تعرفه پایه قابل اخذ می‌باشد)	62	44	18	0	18040000	60280000	33880000	12060000	30100000	72340000	45940000
900665	+	تعبیه استنت دوم در همان رگ		30	22	8	0	9020000	30140000	16940000	5360000	14380000	35500000	22300000
900666	+	تعبیه استنت سوم در همان رگ		20	15	5	0	6150000	20550000	11550000	3350000	9500000	23900000	14900000
900670		بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست، عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)		62	41	21	0	16810000	56170000	31570000	14070000	30880000	70240000	45640000
900672		بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال با تعبيه يک استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)		125	83	42	0	34030000	113710000	63910000	28140000	62170000	141850000	92050000
900673	+	بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول با تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)		69	46	23	0	18860000	63020000	35420000	15410000	34270000	78430000	50830000
900674	+	استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی		22	15	7	0	6150000	20550000	11550000	4690000	10840000	25240000	16240000
900675	+	بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	(ملاک محاسبه اين کد، ضميمه بودن فيلم آنژيوگرافي مي باشد)	49	32	17	0	13120000	43840000	24640000	11390000	24510000	55230000	36030000
900676		آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی		150	110	40	0	45100000	150700000	84700000	26800000	71900000	177500000	111500000
900677		آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO رتروگراد به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی		210	150	60	0	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
900678		آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت		160	120	40	0	49200000	164400000	92400000	26800000	76000000	191200000	119200000
900679		سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM		120	90	30	0	36900000	123300000	69300000	20100000	57000000	143400000	89400000
900680		Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت	(کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	183	131	52	0	53710000	179470000	100870000	34840000	88550000	214310000	135710000
900685		والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست		135	95	40	0	38950000	130150000	73150000	26800000	65750000	156950000	99950000
900690		والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست		135	95	40	0	38950000	130150000	73150000	26800000	65750000	156950000	99950000
900695		والولوپلاستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست		105	70	35	0	28700000	95900000	53900000	23450000	52150000	119350000	77350000
900698	*	تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI))		180	180		30	73800000	246600000	138600000	48240000	122040000	294840000	186840000
900700		اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال-پوپلیتئال و سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ		63	45	18	0	18450000	61650000	34650000	12060000	30510000	73710000	46710000
900705	+	اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال و سایر موارد مشابه یا از طریق پوست؛ به ازای هر رگ اضافه		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
900710	#	ECG با تفسير و گزارش		1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
900715	#	استرس اکوکاردیوگرافی (ارگومتر یک یا تردمیل یا فارماکولژیک) شامل قبل، حین و بعد با نظارت و تفسیر و گزارش پزشک		26.5	17.5	9	0	7175000	23975000	13475000	6030000	13205000	30005000	19505000
900725	#	کاردیاک اوت پوت		1.1	0.7	0.4	0	287000	959000	539000	268000	555000	1227000	807000
900730	#	Arterial Stiffness Index		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
900735	#+	اکوکاردیوگرافی مری حین پروسیجر دیگر		27	18	9	0	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
900736	#+	اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
900740	#	(TDI)Tissue Doppler Imaging		14.7	10	4.7	0	4100000	13700000	7700000	3149000	7249000	16849000	10849000
900745	#	3D Echo		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
900750	#	4D Echo		18	12	6	0	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
900755	#	3D TEE		39	19	20	0	7790000	26030000	14630000	13400000	21190000	39430000	28030000
900760	#	خواندن فیلم آنژیوگرافی به تنهایی		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
900765		فلورسکوپی قلبی برای موارد موردنیاز مثل پیس‌میکر، سوان گانز و یا مال‌فانکشن دریچه (این کد یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)		5.9	3.9	2	0	1599000	5343000	3003000	1340000	2939000	6683000	4343000
900770	#	ECG مانیتورینگ در بخش‌های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر 24 ساعت	(درصورت انجام مانتیورینگ از 1 تا 24 ساعت این کد فقط یک‌بار قابل گزارش می‌باشد)	4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900771		هولتر 24 ساعته فشار خون یا ECG با دستگاه قابل حمل شامل ثبت، تفسیر وگزارش؛ به ازای هر 24 ساعت		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
900775	#	SAECG		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
900780	#	اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری‌های مادرزادی		14	9.5	4.5	0	3895000	13015000	7315000	3015000	6910000	16030000	10330000
900781	#	اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول		18	12	6	0	4920000	16440000	9240000	4020000	8940000	20460000	13260000
900782	#	اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
900785	#	اکوکارديوگرافي کامل در بيماران غيرمادرزادي		8	5.5	2.5	0	2255000	7535000	4235000	1675000	3930000	9210000	5910000
900790	#	اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش		21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
900795	#	اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش		24	16	8	0	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
900797	+	انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی		7	5	2	0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
900800	#	تست ورزش		5.7	3.8	1.9	0	1558000	5206000	2926000	1273000	2831000	6479000	4199000
900805		کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش		46	33	13	0	13530000	45210000	25410000	8710000	22240000	53920000	34120000
900810	#	Swan Ganz		7.5	5	2.5	0	2050000	6850000	3850000	1675000	3725000	8525000	5525000
900815		بیوپسی میوکارد (برای هر چند نمونه )		17.1	11.4	5.7	0	4674000	15618000	8778000	3819000	8493000	19437000	12597000
900820		آنژيوگرافي عروق کرونر به همراه هر تعداد تزريق اضافي در حفرات قلب با ريشه آئورت به همراه خواندن فيلم و گزارش نهائي	(در صورت انجام همزمان بالون آنژيوپلاستي با استنت گذاري 100 درصد اين کد قابل محاسبه و اخذ مي‌باشد) (در صورت انجام آنژيوگرافي عروق محيطي با عروق كرونر، 50 درصد ارزش نسبي خدمات مربوطه علاوه بر اين كد قابل محاسبه و گزارش مي‌باشد)	69	50	19	0	20500000	68500000	38500000	12730000	33230000	81230000	51230000
900825		آنژیوگرافی عروق بای پس شده با آنژیوگرافی عروق native به همراه هر تعداد تزریق اضافه و خواندن فیلم و گزارش نهائی		120	86	34	0	35260000	117820000	66220000	22780000	58040000	140600000	89000000
900830		کاتتریسم چپ و راست غیر مادرزادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش		74	53	21	0	21730000	72610000	40810000	14070000	35800000	86680000	54880000
900835		ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماریهای غیرمادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش		126	90	36	0	36900000	123300000	69300000	24120000	61020000	147420000	93420000
900840		کاتتریسم راست یا چپ، هر کدام به تنهایی؛ برای بیماران مادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش		50	36	14	0	14760000	49320000	27720000	9380000	24140000	58700000	37100000
900845		ترکیب کاتتریسم چپ و راست در بیماران با مشکلات مادر زادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش و اکسیمتری در صورت نیاز		100	71	29	0	29110000	97270000	54670000	19430000	48540000	116700000	74100000
900850		ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماران با مشکلات مادر زادی		132	94	38	0	38540000	128780000	72380000	25460000	64000000	154240000	97840000
900865	*	اندازه گیری فشار داخل کرونر (FFR) رگ اول		42	28	14	0	11480000	38360000	21560000	9380000	20860000	47740000	30940000
900870	*+	FFR هر رگ اضافه		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900875		بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست		135	95	40	0	38950000	130150000	73150000	26800000	65750000	156950000	99950000
900880		بستن VSD؛ از طریق پوست	(برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای 900880، 900875 به کدهای 900780 تا 900795 900930 حسب مورد مراجعه گردد)	150	105	45	0	43050000	143850000	80850000	30150000	73200000	174000000	111000000
900881	+	انجام سپتوستومی دهیلزی برای دسترسی به دهلیز چپ		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
900885		ترسیم الکتروفیزیولوژیک سه بعدی داخل قلبی 3D mapping		21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
900890		مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node		39	26	13	0	10660000	35620000	20020000	8710000	19370000	44330000	28730000
900895		مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری وتجویز دارو با بررسی تاثیر دارو و کلیه مراحل و گزارش		81	54	27	0	22140000	73980000	41580000	18090000	40230000	92070000	59670000
900900		ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ICD یک یا دو حفر ه‌ای شامل ارزیابی DFT، القای آریتمی، بررسی حساسیت و Pacing برای توقف آریتمی، در زمان Implant اولیه یا Replacement		27	18	9	0	7380000	24660000	13860000	6030000	13410000	30690000	19890000
900905		با بررسی ICD Generator (آنالیز و پروگرامینگ در زمان Implant یا Replacement)	(برای آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره‌ای و یا برنامه‌ریزی مجدد دفیبریلاتور پیسینگ یک یا دو حفره‌ای به کد 900955 و 900910 مراجعه کنید)	33	22	11	0	9020000	30140000	16940000	7370000	16390000	37510000	24310000
900906		ارزيابي الكتروفيزيولوژيك پیس‌میگر يك يا دو حفره‌اي به همراه آناليز پروگرامينگ در زمان Implant اوليه يا Replacement		21	14	7	0	5740000	19180000	10780000	4690000	10430000	23870000	15470000
900910		آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره‌ای و یا برنامه‌ریزی مجدد ICD		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
900915		مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه‌برداري و ابليشن براي AVNRT,WPW/, AVRT,AT, AV Node Ablation؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی		210	150	60	0	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
900920		مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه برداري و ابليشن براي AFL,AF,VT، PVC ؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی		340	242	98	0	99220000	331540000	186340000	65660000	164880000	397200000	252000000
900922	+	Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال		99	66	33	0	27060000	90420000	50820000	22110000	49170000	112530000	72930000
900925	#	ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test با مانتیورینگ دائم ECG و مانیتورینگ مکرر BP با یا بدون مداخله دارویی	(برای بررسی عملکرد سیستم عصبی خودکار به کد 901305 تا 901315 رجوع کنید)	15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
900930	#	اکوی داخل قلبی (ICE)		24	16	8	0	6560000	21920000	12320000	5360000	11920000	27280000	17680000
900935	#	بیوامپدانس، توراسیک، الکتریکال		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
900940	#	پلتیسموگرافی تمام بدن، با تفسیر گزارش		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
900945	#	آنالیز الکترونیک سیستم پیس میکر ضدتاکی کاردی	(شامل ثبت الکترو کاردیوگراف، برنامه ریزی ابزار، القا و خاتمه تاکر کاردی از طریق پیس میکر کاشته شده و تفسیر موارد ثبت شده)	16	11	5	0	4510000	15070000	8470000	3350000	7860000	18420000	11820000
900950	#	آنالیز الکترونیک سیستم ثبت گننده لوپ (ILR) (شامل دریافت اطلاعات ذخیره شده و ثبت شده ECG، ارزیابی توسط پزشک و تفسیر اطلاعات ECG و برنامه ریزی مجدد		0.5	0.35	0.15	0	143500	479500	269500	100500	244000	580000	370000
900955	#	آنالیز و پروگرامینگ پیس میکر		4.8	3.2	1.6	0	1312000	4384000	2464000	1072000	2384000	5456000	3536000
900965	#	خدمات پزشک براي توانبخشي قلبي با ECG مانيتورينگ مداوم به ازاي هر جلسه	(مطابق استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي)	8	3.5	4.5	0	1435000	4795000	2695000	3015000	4450000	7810000	5710000
900970	#*	EECP (کاربرد دستگاه ضربان‌ساز متقابله خارجي) به ازاي هر جلسه		12	6	6	0	2460000	8220000	4620000	4020000	6480000	12240000	8640000
900972	#	بررسي‌هاي فيزيولوژيك غيرتهاجمي شرايين اندام‌هاي فوقاني يا تحتاني، در يك سطح، دو طرفه	(براي مثال شاخص‌هاي نسبت فشار مچ پا به بازو، آناليز موج داپلر، پلتيسموگرافي حجمي، اندازه‌گيري فشار اكسيژن از طريق پوست)	6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
900985	#	اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
900990	#	اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در نوزادان و اطفال زیر 2 سال		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901005	#	اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی(MVV) , همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901010	#	اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV) همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور		5.5	4	1.5	0	1640000	5480000	3080000	1005000	2645000	6485000	4085000
901015	#	ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش‌ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی	(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه واخذ نمی‌باشد)	10	5.5	4.5	0	2255000	7535000	4235000	3015000	5270000	10550000	7250000
901030	#	ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری		5.8	3	2.8	0	1230000	4110000	2310000	1876000	3106000	5986000	4186000
901035	#	کاپنوگرافی یا پاسخ تنفسی به گاز کربنیک		2.3	1.5	0.8	0	615000	2055000	1155000	536000	1151000	2591000	1691000
901040	#	پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه واخذ می‌باشد)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901045	#	تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901050	#	تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک		18	18		0	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
901060	#*	تست پیاده روی 6 دقیقه MWT6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی‌متری و مانیتورینگ فشارخون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901065	#	استرس تست قلب ریوی با اندازه‌گیری مصرف اکسیژن و گاز کربنیک در گازهای بازدمی		15.5	10.5	5	0	4305000	14385000	8085000	3350000	7655000	17735000	11435000
901080	#	تنفس آئورسل پنتادمین برای درمان یا پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینئی یا درمان استنشاقی با تجویز آئروسل برای انسداد حاد راه هوایی، به ازای هر ساعت		1.9	1.3	0.6	0	533000	1781000	1001000	402000	935000	2183000	1403000
901085	#	کمک تنفسي ممتد و نگهداري به کمک دستگاه تهويه مکانيکي به ازاي هر روز خارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه	( به ازای 1 تا 24 ساعت یکبار این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)	4	1	3	0	410000	1370000	770000	2010000	2420000	3380000	2780000
901090	#	تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوايي (CPAP) یا BIPAP خارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه		3	1	2	0	410000	1370000	770000	1340000	1750000	2710000	2110000
901100	#	ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی		0.7	0.5	0.2	0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
901110	#	ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)		9	4.5	4.5	0	1845000	6165000	3465000	3015000	4860000	9180000	6480000
901120	#	بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری فشار و حجم)		3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
901121	#	Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری ظرفیت باقی مانده عملکردی (FRC)، حجم باقی مانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک(توام با اسیپرومتری کامل) و استاتیک ریه	(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)	9	5	4	0	2050000	6850000	3850000	2680000	4730000	9530000	6530000
901122	#	اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1)		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901123	#	اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی وبازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) همراه با Body Box	(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)	12	7	5	0	2870000	9590000	5390000	3350000	6220000	12940000	8740000
901125	#	پالس اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ یک یا چند بار در طول شبانه روز		1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
901130	#	اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی ریوی		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
901135	#	اکسیمتری خون و پالس‌اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم		2.7	1.8	0.9	0	738000	2466000	1386000	603000	1341000	3069000	1989000
901140	#*	تعیین میزان دی اکسید کربن به عنوان گاز بازدمی به روش مادون قرمز		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901141	+	پایش عمق بیهوشی در حین عمل جراحی در موارد بیهوشی جنرال	(جزء فنی در همه بخش‌های ارائه خدمت صرفاً براساس تعرفه دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (در صورت استفاده از فناوری‌های مبتنی بر سنسور، هزینه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (این کد صرفا برای اعمال جراحی قلب بزرگسالان و اطفال و جراحی‌های پیوند، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه است)	3	0	3	0	0	0	0	2010000	2010000	2010000	2010000
901145	#*	تست‌های داخل جلدی (داخل درم)، برای انواع واکنش‌های فوری و تاخیری یا پچ تست یا فوتوپچ تست یا فوتو تست یا تستها غضای مخاطی چشمی یا بینی به ازای هر تست		0.5	0.35	0.15	0	143500	479500	269500	100500	244000	580000	370000
901150	#*	تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم		3.5	2	1.5	0	820000	2740000	1540000	1005000	1825000	3745000	2545000
901155	#	تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه	(هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)	12	7	5	0	2870000	9590000	5390000	3350000	6220000	12940000	8740000
901165	#*	تست خوراکی بررسی واکنش به دوز تدریجی و افزایشی ترکیبات خوراکی، برای مثال غذا، دارو و مواد دیگر مثل متابی سولفیت		3.6	2.4	1.2	0	984000	3288000	1848000	804000	1788000	4092000	2652000
901170	#*	تست تحریکی (برای مثال تست رینکل)		0.5	0.35	0.15	0	143500	479500	269500	100500	244000	580000	370000
901175	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به ایمونوتراپی آلرژن‌ها بدون احتساب تهیه مواد آلرژن؛ به ازای هر تعداد ترزیق		0.3	0.3		0	123000	411000	231000	80400	203400	491400	311400
901180	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ ویال تک دوزی (با مشخص کردن تعداد ویال)		0.3	0.3		0	123000	411000	231000	80400	203400	491400	311400
901185	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن (با مشخص کردن تعداد دوزها) به ازای هر تعداد آنتیژن نیش حشرات		0.8	0.8		0	328000	1096000	616000	214400	542400	1310400	830400
901190	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ یک یا چند آنتیژن (با مشخص کردن تعداد دوزها)		0.3	0.2	0.1	0	82000	274000	154000	67000	149000	341000	221000
901195	#*	عصاره جدا شده از کل بدن حشره گاز گیرنده (یا بند پایان دیگر) (با مشخص کردن تعداد دوزها)		0.4	0.25	0.15	0	102500	342500	192500	100500	203000	443000	293000
901200	#*	عمل رفع حساسیت سریع		3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
901205	#*	مونیتورینگ قند خون بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات)		4.5	1.5	3	0	615000	2055000	1155000	2010000	2625000	4065000	3165000
901210	*	بررسی خواب و مراحل آن در آزمون‌های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل)		40	30	10	0	12300000	41100000	23100000	6700000	19000000	47800000	29800000
901215	*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب	(شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاري هوايي يا تهويه دو سطحي (CPAP) با حضور يک تکنولوژيست همراه گزارش و تفسير و انجام مداخلات درماني/ با يک دوره کامل بستري بيمار (عمل مستقل)	55	40	15	0	16400000	54800000	30800000	10050000	26450000	64850000	40850000
901216	*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب	(شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن، به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يک تکنولوژيست همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل)	40	30	10	0	12300000	41100000	23100000	6700000	19000000	47800000	29800000
901217	*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901218	*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهاي تحليلي خواب	(شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يک تکنولوژيست همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل)	30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901220	#	EEG روتين در حالت خواب يا هوشياري يا کما		8.5	4	4.5	0	1640000	5480000	3080000	3015000	4655000	8495000	6095000
901225	#*	EEG يا aEEG و يا QEEG؛ به ازاي هر 24 ساعت در خارج از بخش مراقبت ويژه	(در صورت انجام مانيتورينگ از يک تا 24 ساعت اين کد فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	16	8	8	0	3280000	10960000	6160000	5360000	8640000	16320000	11520000
901230	#*	EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی		8.5	4	4.5	0	1640000	5480000	3080000	3015000	4655000	8495000	6095000
901235	*	الکتروکورتیکوگرام در زمان جراحی		23	15	8	0	6150000	20550000	11550000	5360000	11510000	25910000	16910000
901240	#*	اندازه‌گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام‌ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش		1.9	1.3	0.6	0	533000	1781000	1001000	402000	935000	2183000	1403000
901245	#	تست تنسیلون برای میاستنی کراو		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901250	#+	با ثبت الکترومیوگرافیک		2.5	1.6	0.9	0	656000	2192000	1232000	603000	1259000	2795000	1835000
901255	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، يک اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)		12.5	8.5	4	0	3485000	11645000	6545000	2680000	6165000	14325000	9225000
901260	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، دو اندام	(کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	17.5	12	5.5	0	4920000	16440000	9240000	3685000	8605000	20125000	12925000
901265	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، سه اندام	(کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	22.5	15.5	7	0	6355000	21235000	11935000	4690000	11045000	25925000	16625000
901270	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، چهار اندام	(کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	25.5	17.5	8	0	7175000	23975000	13475000	5360000	12535000	29335000	18835000
901275	#	EMG حنجره، ديافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم، ...		5	3.5	1.5	0	1435000	4795000	2695000	1005000	2440000	5800000	3700000
901285	#	EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشك معالج		1.6	1.3	0.3	0	533000	1781000	1001000	201000	734000	1982000	1202000
901290	#	بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه)		1.6	1.1	0.5	0	451000	1507000	847000	335000	786000	1842000	1182000
901295	#	EMG تک رشته‌‌ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه‌گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی		10	6.5	3.5	0	2665000	8905000	5005000	2345000	5010000	11250000	7350000
901300	+	بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت		20	15	5	0	6150000	20550000	11550000	3350000	9500000	23900000	14900000
901302	#*	برنامه‌ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی		80	60	20	0	24600000	82200000	46200000	13400000	38000000	95600000	59600000
901305	#*	بررسی عملکرد دستگاه عصبی خودکار؛ عصب دهی کاردیوواگال (عملکرد پاراسمپاتیک) شامل دو یا بیشتر از موارد زیر؛ پاسخ ضربان قلب به تنفس عمیق با ثبت فاصله R-R ، نسبت والسالوا، نسبت 30:15		3.3	2.2	1.1	0	902000	3014000	1694000	737000	1639000	3751000	2431000
901310	#*	عصب دهی وازوموتور، آدرنرژیک (عملکرد آدرنرژیک سمپاتیک)، شامل تغییر فشار خون با هر ضربان قلب و تغییر فاصله R-R در طی مانور والسالوا و حداقل 5 دقیقه در زمان تیلت		3.6	2.4	1.2	0	984000	3288000	1848000	804000	1788000	4092000	2652000
901315	#*	سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست		6.3	4.2	2.1	0	1722000	5754000	3234000	1407000	3129000	7161000	4641000
901320	#	بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حسی-سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر		3.6	2.6	1	0	1066000	3562000	2002000	670000	1736000	4232000	2672000
901325	#	بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام		6	4.5	1.5	0	1845000	6165000	3465000	1005000	2850000	7170000	4470000
901330	#	تست پتانسیل‌های ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP)		3.6	2.4	1.2	0	984000	3288000	1848000	804000	1788000	4092000	2652000
901340	#	رفلکس عضله حلقوی چشم (Blink Reflex)		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
901345	#	تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فركانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
901350	#*	EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت کمتر از 16 کاناله؛ به هر علت با یا بدون فعال کردن دارویی یا فیزیکی		13.3	8.8	4.5	0	3608000	12056000	6776000	3015000	6623000	15071000	9791000
901355	*	بررسي به منظور تعيين محل دقيق كانون تشنج مغزي به وسیله كابل يا امواج راديويي؛ تله متري 16 كانال يا بيشتر در تركيب با الكتروانسفالوگرافي (EEG) و ثبت و تفسير ويدئويي (براي مثال براي تعيين محل قبل از عمل جراحي)، هر 24 ساعت		70	50	20	0	20500000	68500000	38500000	13400000	33900000	81900000	51900000
901360	#*	EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت 16 کاناله یا بیشتر؛ به هر علت		15	10	5	0	4100000	13700000	7700000	3350000	7450000	17050000	11050000
901365	#*	الکتروانسفالوگرام (EEG) درطی جراحی خارج جمجمه‌ای (برای مثال جراحی کاروتید)		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901370	#*	مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا رادیو، تله متری 16 کاناله یا بیشتر، ثبت و تفسیر EEG، هر 24 ساعت		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901375	#*	تحلیل دیجیتال الکتروانسفالوگرام (برای مثال در تحلیل امواج صرعی)		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901380	#*	تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی		16.3	11	5.3	0	4510000	15070000	8470000	3551000	8061000	18621000	12021000
901385	#*	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
901390	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، ثبت و آنالیز؛ برای فعالیت مغناطیسی خودبخودی مغز (برای مثال تعیین محل کورتیکال صرع مغزی)		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901395	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریان برانگیخته مغناطیسی، یک کاربرد (برای مثال تعیین محل کورتکس حسی، حرکتی، زبانی و یا بینایی)		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901400	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریانات مغناطیسی برانگیخته شده، هر کاربرد اضافه (برای مثال تعیین محل کورتیکال حسی، حرکتی، زبانی یا بینایی)		30	20	10	0	8200000	27400000	15400000	6700000	14900000	34100000	22100000
901405	*	آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، دوره و شکل موج، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار) بدون برنامه‌ریزی مجدد		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901410	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی ساده (برای مثال عصب محیطی، عصب اتونوم، عصبی عضلانی) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901415	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی؛ ساعت اول		4.6	3	1.6	0	1230000	4110000	2310000	1072000	2302000	5182000	3382000
901420	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی بعدی؛ هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901425	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول		9	6	3	0	2460000	8220000	4620000	2010000	4470000	10230000	6630000
901430	*+	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی پیچیده اعصاب جمجمه‌ای؛ با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
901435	*	آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینگ، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی ساده یا پیچیده کاملاً عمقی مغزی، با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد		12	8	4	0	3280000	10960000	6160000	2680000	5960000	13640000	8840000
901440	*	آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلیت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، ‌با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901445	#*	پرکردن مجدد و نگهداری پمپ یا محفظه آزادکننده دارو در نخاع (اینتراتکال، اپی دورال) یا مغز (داخلی بطنی)		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901450	#*	آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده بعدی ، تجویز شده به وسیله پزشک		4.6	3	1.6	0	1230000	4110000	2310000	1072000	2302000	5182000	3382000
901455	#*	تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر با ثبت ویدئویی یا کینماتیک سه بعدی؛ با یا بدون با اندازه‌گیری فشار ناحیه پلانتار در حین راه رفتن		10	6.5	3.5	0	2665000	8905000	5005000	2345000	5010000	11250000	7350000
901460	#*	الکترومیوگرافی فعال سطحی یا فاین وایر، در حین راه رفتن یا فعالیت های دیگر، یک تا 12 عضله		0.65	0.5	0.15	0	205000	685000	385000	100500	305500	785500	485500
901465	#*	بازنگری و تفسیر توسط پزشک برای تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر، با اندازه‌گیری فعال فشار پلانتار در حین راه رفتن یا فعالیت‌های دیگر و الکترومیوگرافی فعال فاین وایر یا گزارش ثبت شده		2.4	1.6	0.8	0	656000	2192000	1232000	536000	1192000	2728000	1768000
901470	#*	انتخاب و اجرای تست عملکردی عصبی در حین تصویربرداری غیرتهاجمی مپینگ عملکرد مغزی، با انجام کامل تست توسط پزشک یا فیزیولوژیست، با انجام مرور بر تست و گزارش‌دهی		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901475	#	خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل 30 دقیقه	(این کد در صورتی که برای مشاوره بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
901485	#*	ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901495	#*	تست تکاملی؛ محدود (برای مثال تست غربالگری تکاملی تست (Early Language Millstone Screen, II با تفسیر و گزارش (غربالگری/آزمون‌های 451جی) رشدی همراه با تفسیر و گزارش)		1.2	0.8	0.4	0	328000	1096000	616000	268000	596000	1364000	884000
901500	#*	تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901505	#	آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش		4	2.5	1.5	0	1025000	3425000	1925000	1005000	2030000	4430000	2930000
901510	#*	مجموعه تست های نوروفیزیولوژی		3.6	2.4	1.2	0	984000	3288000	1848000	804000	1788000	4092000	2652000
901515	#	تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تست‌های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
901520	#	تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
901525	#	تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی		1.8	1.8		0	738000	2466000	1386000	482400	1220400	2948400	1868400
901530	#	تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای درزمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
901533	#	خوراندن داروی فینگولیمود و مانیتورینگ در روز اول توسط پزشک		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
901535	#	تجويز شيمي درماني زير جلدي يا عضلاني با يا بدون بيحسي موضعي به ازاي هر جلسه	(به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی)	3.6	3.6		0	1476000	4932000	2772000	964800	2440800	5896800	3736800
901540	#	تجويز شيمي درماني داخل وريدي يا شرياني با تکنيک تجويز سريع و روش انفوزيون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازاي هر جلسه تا 8 ساعت	(به شرط يک بررسي توسط پزشک در طی جلسه شيمي درماني برای موارد بالای 8 ساعت کد901550 قابل گزارش و محاسبه مي باشد)	8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
901545	#	تجویز شیمی درمانی داخل ضایعه، موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
901550	#	انفوزيون طولاني مدت (بيش از 8 ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل يا قابل كاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛	(این کد برای هر 24 ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	17	17		0	6970000	23290000	13090000	4556000	11526000	27846000	17646000
901555	#	تجويز شيمي درماني، بداخل حفره پلور یا پريتوئن، نيازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز	(صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	18	18		0	7380000	24660000	13860000	4824000	12204000	29484000	18684000
901560	#	تجويز شيمي درماني به داخل CNS و داخل نخاعي (شامل پونکسيون نخاعي)	(به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی)	15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
901565	#	پر کردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
901570	#	تزريق شيمي درماني، ساب آراكنوئيد يا داخل بطني، از طريق محفظه زيرجلدي، يك يا چند دارو	( به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی)	8.6	8.6		0	3526000	11782000	6622000	2304800	5830800	14086800	8926800
901575	#*	درمان فوتودینامیک به وسیله تجویز خارجی نور برای تخریب ضایعه بدخیم و یا مستعد بدخیمی در پوست و مخاط مجاور (برای مثال لب) به وسیله فعال کردن داروهای حساس به نور		0.8	0.5	0.3	0	205000	685000	385000	201000	406000	886000	586000
901580	#*	درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، اولین 30 دقیقه		2	1.3	0.7	0	533000	1781000	1001000	469000	1002000	2250000	1470000
901585	#*+	درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، هر 15 دقیقه اضافه		1	0.7	0.3	0	287000	959000	539000	201000	488000	1160000	740000
901586	#*	نوردرمانی با استفاده از دستگاه‎های نورپلاریزه		1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
901590	#*+	اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش)		1	0.5	0.5	0	205000	685000	385000	335000	540000	1020000	720000
901595	#	فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B (درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B		1.2	0.5	0.7	0	205000	685000	385000	469000	674000	1154000	854000
901600	#	پسورآلن‌ها و ماوراء بنفش PUVA) A)		1.5	0.7	0.8	0	287000	959000	539000	536000	823000	1495000	1075000
901605	#	فوتوکموتراپی (Goeckerman و یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل 4 تا 8 ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان)		3	1.5	1.5	0	615000	2055000	1155000	1005000	1620000	3060000	2160000
901610	#*	درمان با ليزر براي بيماري هاي التهابي پوست (به عنوان مثال پسوريازيس)؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و به ازای هر جلسه درمان		10	6.5	3.5	0	2665000	8905000	5005000	2345000	5010000	11250000	7350000
901615	#*	درمان با ليزر براي ساير ضايعات پوست؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و هر جلسه درمان		6	4	2	0	1640000	5480000	3080000	1340000	2980000	6820000	4420000
901620	#	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی		0.7	0.7		0	287000	959000	539000	187600	474600	1146600	726600
901625	#*+	استفاده از CPM يا ليزر کم توان براي توانبخشي اندامها ، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه)		1	0.3	0.7	0	123000	411000	231000	469000	592000	880000	700000
901630	#*+	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
901635		فيزيوتراپي قفسه سينه و اندام‌ها با يا بدون مداليته‌های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ براي بيماران بستري	(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش هاي مراقبت ويژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 30 دقیقه و براساس استاندارد و دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)(این کد را با کد 901640 گزارش ننمائید)	4	2	2	0	820000	2740000	1540000	1340000	2160000	4080000	2880000
901636		فيزيوتراپي قفسه سينه بدون فیزیوتراپی اندام ها با يا بدون مداليته های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ بيماران بستري	(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش‌هاي مراقبت ويژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 20 دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (این کد با کد 901640 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)	2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
901640		فيزيوتراپي يک يا چند ناحيه در بيماران بستري در صورت درخواست پزشک معالج براي هر روز بستري مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فني صاحب صلاحيت به ازای حداقل 15 دقیقه		2	1.5	0.5	0	615000	2055000	1155000	335000	950000	2390000	1490000
901645	#	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	(کمپرس‌های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار وازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، بازآموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت با ویلچر و سایر اعمال یا روش‌های مرتبط)	1.7	1.1	0.6	0	451000	1507000	847000	402000	853000	1909000	1249000
901646	#+	دیاترمی	(در صورتی که خدمت دیاترمی جزء یکی از روش فیزیوتراپی در کد 901645 باشد. این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	0.8	0.3	0.5	0	123000	411000	231000	335000	458000	746000	566000
901650	#*	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه تا 30 دقیقه‌ای	(شامل ارزیابی و درمان اسکلتی-عضلانی، یا حسی-حرکتی، یا ادراکی-شناختی، یا روانی- اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام‌ها و تنه، اندازه‌گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام‌ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش‌های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت‌های خود مراقبتی، استفاده از روش‌های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت‌های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش‌های بستری و سایر روش‌ها یا مدالیته‌های کاردرمانی)	2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
901655	#*	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليت‌ ‌هاي کاردرماني براي يک جلسه تا 45 دقيقه‌اي	(شامل روشهاي درماني براي بهبود قدرت عضلاني، تحمل عضلاني، دامنه حرکتي و انعطاف پذيري به طور فعال و غيرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزي عصبي عضلاني در فعاليتهاي نشسته/ويا ايستاده مشتمل بر بهبود حرکت، تعادل، حس کينتيک، وضعيت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقي و/يا افزايش هماهنگي حرکتي، به کارگيري گروه درماني در کاردرماني، آماده سازي براي وضعيت و سختي در کار (توانبخشي حرفه اي) - مطابق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي	3.5	2	1.5	0	820000	2740000	1540000	1005000	1825000	3745000	2545000
901660	#+	انجام ارزیابی و به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب	(مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل 20 دقیقه)	3.5	2	1.5	0	820000	2740000	1540000	1005000	1825000	3745000	2545000
901662	#*	ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال؛ حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی)؛ به ازای هر جلسه (فقط در موارد لنف ادما تحت پوشش بیمه پایه می باشد.)		1.3	1.3		0	533000	1781000	1001000	348400	881400	2129400	1349400
901665	#*	استفاده از دستگاه ليزر پرتوان جهت کاربردهاي عصبي-اسکلتي-عضلاني؛ به ازاي هر جلسه برای هر ناحیه	(قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه) (عمل مستقل) (مطابق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي)	4	2	2	0	820000	2740000	1540000	1340000	2160000	4080000	2880000
901670	#*	استفاده از دستگاه ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy) با توان کم، جهت درمان دردهاي اسکلتي-عضلاني و ترميم بافت نرم؛ به ازاي هر ناحیه	(قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه در هر جلسه) (عمل مستقل) (منبطق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي)	4.5	2	2.5	0	820000	2740000	1540000	1675000	2495000	4415000	3215000
901673	#	اقدامات طب توانبخشي جهت بیماران سكته مغزي، ضربه مغزي، ضايعات نخاعي شامل ارزيابي پزشك، تجويز روشهاي توانبخشي، آموزش فعاليتهاي روزمره زندگي، مشاوره تغذيه، خدمات روانشناسي و ورزش درماني توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه	(این کد با کدهای 901620 الی 901646 و 901660 الی 901670 قابل گزارش نمی‌باشد)	4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
901675	#*	اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
901676	#*	اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901677	#*	Whole Body Vibration)WBV)		1.75	0.75	1	0	307500	1027500	577500	670000	977500	1697500	1247500
901680	#*	استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام‌ها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
901683	#*	توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه		5.5	3	2.5	0	1230000	4110000	2310000	1675000	2905000	5785000	3985000
901685	#*	توانبخشی فعال DBC (Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندام‌ها؛ هر جلسه		3.5	2.5	1	0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
901690	#*	Taping Kinesio		2.2	1.7	0.5	0	697000	2329000	1309000	335000	1032000	2664000	1644000
901691	#*	Halo vest (چهار بار کربنی) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)		8	5	3	0	2050000	6850000	3850000	2010000	4060000	8860000	5860000
901692	#*	LSO	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	5	2	3	0	820000	2740000	1540000	2010000	2830000	4750000	3550000
901693	#*	TLSO	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	7	3	4	0	1230000	4110000	2310000	2680000	3910000	6790000	4990000
901694	#*	Body Jacket	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	9	4	5	0	1640000	5480000	3080000	3350000	4990000	8830000	6430000
901695	#*	Cock Up(استاتیک دست)	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	6	2	4	0	820000	2740000	1540000	2680000	3500000	5420000	4220000
901696	#*	Sarmiento Brace (استاتیک بازو)	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	6	2	4	0	820000	2740000	1540000	2680000	3500000	5420000	4220000
901697	#*	AFO	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	5	2	3	0	820000	2740000	1540000	2010000	2830000	4750000	3550000
901698	#*	Hip Brace (HO)	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	10	5	5	0	2050000	6850000	3850000	3350000	5400000	10200000	7200000
901699	#*	Knee Brace (HO)	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	8	3	5	0	1230000	4110000	2310000	3350000	4580000	7460000	5660000
901700	#*	آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی	(این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)	1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
901705	#*	کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی	(این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)	1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
901706	#*	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	(این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)	2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
901710		مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري‌ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه	(اين کد براي بيماران ديابتيک، فشارخوني، کليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد)	2.5	2.5	0	0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
901711		مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري‌ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD	(اين کد براي بيماران ديابتيک، فشارخوني، کليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) این کد برای بیش از سه مورد، مشابه سایر کدهای مشاوره (معادل 4.5 کا) قابل محاسبه و پرداخت است.	5.5	5.5	0	0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
901715	#*	مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی‌ها و عدم تحمل‌های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیه‌ای جلسه اول		2	2	0	0	820000	2740000	1540000	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
901720	#*	مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت، گروهی (2 نفر یا بیشتر)، برای ارزیابی درمان با رژیم‌های طبی و/یا مداخله‌های انجام شده) به ازای هر جلسه		1.8	1.8	0	0	738000	2466000	1386000	482400	1220400	2948400	1868400
901725	#	تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای روده‌‌ای (EN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	(جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	5.5	3.5	2	0	1435000	4795000	2695000	1340000	2775000	6135000	4035000
901730	#	تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای وریدی (TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده‌سازی محلول های تزریقی تغذیه‌ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان به یک دوره درمان	(جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	5.5	3.5	2	0	1435000	4795000	2695000	1340000	2775000	6135000	4035000
901735	#	تدوین، نظارت، تهیه فرمولای و انجام حمایت‌های تغذیه‌‌ای دهانی به یک دوره درمان	(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
901740	#*	تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران سرپایی جلسات دوم به بعد	(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	1.8	1.8	0	0	738000	2466000	1386000	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
901744		تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD	(مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشي، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
901745		تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه	(مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشي، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)	2.2	2.2		0	902000	3014000	1694000	589600	1491600	3603600	2283600
901746	#*	کاهش سایز موضعی و سلولایت یا سفت کردن بافت (Tightening) با استفاده از دستگاه‌های کمک لاغری موضعی غیر تهاجمی به ازای هر عضو (اندام) در هر جلسه		5	2	3	0	820000	2740000	1540000	2010000	2830000	4750000	3550000
901757	#*+	به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص‌های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: IBW، BMI، BMR، WHR) و تفسیر نتایج		1	0.6	0.4	0	246000	822000	462000	268000	514000	1090000	730000
901760	#*	طب‌سوزنی بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه		1.2	0.8	0.4	0	328000	1096000	616000	268000	596000	1364000	884000
901765	#*	طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
901768	#*	خدمات طب ایرانی و مکمل سطح یک (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)	(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	1.3	0.9	0.4	0	369000	1233000	693000	268000	637000	1501000	961000
901770	#	حجامت ‌تر	(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	2.4	1.8	0.6	0	738000	2466000	1386000	402000	1140000	2868000	1788000
901775	#*	خدمات طب ایرانی و مکمل سطح دو (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)	(توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	1.6	1.1	0.5	0	451000	1507000	847000	335000	786000	1842000	1182000
901780	#	حجامت خشک (بادکش) نیاز به فعالیت ماساژور	(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
901785	#*	خدمات طب ایرانی و مکمل سطح سه (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)	(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	2.8	2.2	0.6	0	902000	3014000	1694000	402000	1304000	3416000	2096000
901790	#	فصد خون به هر روش توسط افراد صاحب صلاحیت بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	4	3	1	0	1230000	4110000	2310000	670000	1900000	4780000	2980000
901795	#	درمان مانيپولاتيو استئوپاتيک (OMT) يک يا دو ناحيه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)		3.5	3.5		0	1435000	4795000	2695000	938000	2373000	5733000	3633000
901800	#	درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
901805	#*	درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل)		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
901810	#*	درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل)		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
901815	#*	برگزاري كلاس اصول حفظ تندرستي و مراقبت از خود و يا آموزش به بيمار براي هر بيمار براساس پروتکل‌هاي تدوين شده ، یا ارائه مشاوره برای خبرها بد توسط فردي حرفه‌‌اي(پزشک يا غيرپزشک) حداقل 30 دقيقه		0.7	0.7		0	287000	959000	539000	187600	474600	1146600	726600
901820	#*	ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه‌‌ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت تلفنی حداقل 15 دقیقه		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
901825	#*	ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه‌‌ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه		1.85	1.1	0.75	0	451000	1507000	847000	502500	953500	2009500	1349500
901827	#*	ارائه مشاوره پزشکی تخصصی به پزشک معالج به صورت تلفنی یا آنلاین حداقل 15 دقیقه		4	3	1	0	1230000	4110000	2310000	670000	1900000	4780000	2980000
901835	#*	معاینه ظاهری جسد و صدور جواز دفن و یا ارجاع مستدل به سازمان پزشکی قانونی بر اساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
901840	#*	اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی	(در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)	150	150		0	61500000	205500000	115500000	40200000	101700000	245700000	155700000
901841	#*	اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی	(در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)	140	140		0	57400000	191800000	107800000	37520000	94920000	229320000	145320000
901845	#*	نمونه‌برداری از جسد (نکروپسی) برای آزمایشات سم‌شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
901850	#*	اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی		70	70		0	28700000	95900000	53900000	18760000	47460000	114660000	72660000
901860	#*	معاینه تخصصی پزشکی قانونی (نوزاد مرده یا تازه به دنیا آمده)		15	15		0	6150000	20550000	11550000	4020000	10170000	24570000	15570000
901865	#*	مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی (صرفاً در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است)		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
901875	#*	مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901880	#*	ارزیابی بیمار قربانی کودک‌آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسر آزاری، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهدا جنین، تأیید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی- روانی و یا تعیین سن؛ توسط متخصص پزشکی قانونی		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901885	#*	ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کار افتادگی		7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
901895	#*	ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901900	#*	ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هرساعت		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
901905	#*	ارائه مشاوره پزشکي در کميسيون هاي پزشکي براي هر پزشک به ازاي هر جلسه		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
901907	*	ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه	(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)	3.7	3.7		0	1517000	5069000	2849000	991600	2508600	6060600	3840600
901910	#	تجویز ایپکاک یا مواد مشابه برای استفراغ و تحت نظر داشتن تا زمان خالی شدن معده از سم		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
901915	#*	درمان با اکسيژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen Therapy) به ازاي هر جلسه	(براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تعهد بیمه پایه می‌باشد)	17	7	10	0	2870000	9590000	5390000	6700000	9570000	16290000	12090000
901917	#*	تزريق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارااسپاینال و يا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپي Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتي-عضلاني		10	8	2	0	3280000	10960000	6160000	1340000	4620000	12300000	7500000
901920	#	ويزيت روز اول بستري	(علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش مي‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	5.5	5.5		0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
901925	#	ويزيت اوليه نوزاد متولد شده	(ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
901930	#	ويزيت روز دوم و به بعد بستري	(علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش مي‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
901935	#	ويزيت روز ترخيص	(علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش مي‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
901940		انجام مشاوره براي بيماران بستري	(علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش مي‌باشد)	5.5	5.5		0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
901942	#*	ويزيت تکاملي گسترده کودکان با استفاده از ابزارهاي استاندارد تشخيص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسير و گزارش	(براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد) این کد به شرط ارجاع از شبکه بهداشت و صرفا در صورت ارائه در مراکز دولتی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد.	9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
901944	#*	ويزيت غربالگري تکاملي کودکان شامل انجام تست غربالگري و آموزش مداخلات پيشگيري	(براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
901945		مشاوره براي پزشک مدعو	(در صورتي که پزشک از رشته هاي تخصصي شاغل در آن بيمارستان نباشد)	7	7		0	2870000	9590000	5390000	1876000	4746000	11466000	7266000
901946		معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری‌های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود		8	8		4	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
901947	#	معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد نارس (ROP) (رتینوپاتی نارس) براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	(ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد).	10	10		0	4100000	13700000	7700000	2680000	6780000	16380000	10380000
901948		ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح 3 و 4 ترياژ	(در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
901949		ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح 1 و 2 ترياژ	(ويزيت بيماران سطح 5 ترياژ در اورژانس برابر ويزيت سرپايي است) (در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است)	6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901960	#*	مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره تا یک ساعت		12	12		0	4920000	16440000	9240000	3216000	8136000	19656000	12456000
901965	#*+	مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره، به ازای هر ساعت اضافه		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
901970	#	مراقبت بحراني (اطفال و بزرگسالان) سطح يک يا دو ترياژ مصوب وزارت بهداشت (بيماران اغمايي، مالتيپل تروما و بدحال)		8	8		0	3280000	10960000	6160000	2144000	5424000	13104000	8304000
901971	+	آرام‌بخشی و بی‌دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA -mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
901975	#	ارائه مشاوره فردی طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها برای بیمار بستری	این کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد.	4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
901980	#	ارائه مشاوره گروهي برای بیمار بستری (حداقل 2 نفر تا 8 نفر) طب پيشگيري و با مداخلات کاهنده ريسک فاکتورها شامل سيگار، تنباکو، الکل و ساير ريسک فاکتورها؛ به ازای هر نفر	این کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. برای یک بیمار این کد با کد 901975 قابل گزارش نمی‌باشد.	1.4	1.4		0	574000	1918000	1078000	375200	949200	2293200	1453200
901990		احياء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/يا ماساژ با فشار روي قفسه‌سينه در صورت نارسايي حاد تنفسي و يا قلبي (کد تعديلي 63 با اين کد قابل گزارش نمي‌باشد)		16	13	3	0	5330000	17810000	10010000	2010000	7340000	19820000	12020000
901995	*+	ارائه خدمات درمانی در منزل برای کلان شهرها  برای سایر نقاط کشور تا 70% (به استثنای شهرهای محروم (الف) و (ب) براساس فهرست شهرهای اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) این تعرفه قابل اخذ می باشد.  برای شهرهای محروم (الف) و (ب) تا 50% این تعرفه قابل اخذ می باشد. برای پزشک عمومی تا 80% این تعرفه و برای کارشناسان پروانه‌دار تا 50% این تعرفه قابل اخذ می‌باشد.	(برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانیخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)	4.5	0	4.5	0	0	0	0	3015000	3015000	3015000	3015000
902025	#	خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم		4.5	4.5		0	1845000	6165000	3465000	1206000	3051000	7371000	4671000
902026	#*	تلفیق دارویی برای بیماران بستری براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
905005	#*	مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).		0.27	0.2	0.07	0	82000	274000	154000	46900	128900	320900	200900
905010	#*	نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد)		0.27	0.2	0.07	0	82000	274000	154000	46900	128900	320900	200900
905015	#*	مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه و پایش (کنترل) اصالت و رهگیری دارو (تی تک) مجاز خواهد بود). این کد از هر فرد در هر بار مراجعه فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد.		0.035	0.03	0.005	0	12300	41100	23100	3350	15650	44450	26450
905020	#*	مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر قلم ماده به کار رفته در ساخت دارو حداکثر تا سه قلم و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (این کد با کد 905010 قابل گزارش و محاسبه نمی باشد)		0.25	0.2	0.05	0	82000	274000	154000	33500	115500	307500	187500
905025	#*	مدیریت خدمات بسته بندی با دوز واحد (Unit Dose Packaging) در داروخانه بیمارستان برای بیماران بستری به ازای هر روز دارو براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).		0.04	0.02	0.02	0	8200	27400	15400	13400	21600	40800	28800
902030		فتوتراپی ساده		1.7	1	0.7	0	410000	1370000	770000	469000	879000	1839000	1239000
902032		فتوتراپی Intensive		2.5	1.5	1	0	615000	2055000	1155000	670000	1285000	2725000	1825000
902033	#*	هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی		30	30		0	12300000	41100000	23100000	8040000	20340000	49140000	31140000
902100	#*	معاینه جامع بدو استخدام شاغلین		2.5	2.5		0	1025000	3425000	1925000	670000	1695000	4095000	2595000
902105	#*	معاینه جامع دوره ای شاغلین		2.2	2.2		0	902000	3014000	1694000	589600	1491600	3603600	2283600
902110	#*	Step Test برآورد توان فیزیکی فرد		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
902115	#*	طراحي و تعيين بسته سلامت شغلي براي ايستگاه‌هاي كاري به ازاء هر Work station		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
902120	#*	تكميل فرمها و پرونده سلامت شغلي شاغل		0.6	0.6		0	246000	822000	462000	160800	406800	982800	622800
902125	#*	تعيين محدوديت شغلي و تجويز Job Modification		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
902130	#*	تجميع داده‌هاي باليني وپاراكلينيك و تعيين تناسب شغلي (Fitness for work evaluation) و اعلام نظر نهایی		4	4		0	1640000	5480000	3080000	1072000	2712000	6552000	4152000
902135	#*	ارزيابي توانايي بازگشت به كار		5.5	5.5		0	2255000	7535000	4235000	1474000	3729000	9009000	5709000
902140	#*	through survey Walk در واحدهاي شغلي کمتر از 100 نفر به ازای هر شاغل		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
902142	#*	through survey Walk در واحدهاي شغلي بیش از 100 نفر به ازای هر شاغل		0.5	0.5		0	205000	685000	385000	134000	339000	819000	519000
902145	#*	ارائه مشاوره و تعيين Impairment ارگانهاي مختلف بدن و تجميع آن با استفاده از AMA Guide براي شاغلين		6	6		0	2460000	8220000	4620000	1608000	4068000	9828000	6228000
902150	#*	ارائه مشاوره و تعيين ارتباط بيماري با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر		9	9		0	3690000	12330000	6930000	2412000	6102000	14742000	9342000
902155	#*	ارزيابي و تعيين کیفی مواجهات شغلي فرد		0.75	0.75		0	307500	1027500	577500	201000	508500	1228500	778500
902160	#*	ارزيابي و تعيين Occupational Disability		5	5		0	2050000	6850000	3850000	1340000	3390000	8190000	5190000
902165	#*	ارزيابي پاسخ راههاي هوايي به تجويز برونكوديلاتور استنشاقي		5	3	2	0	1230000	4110000	2310000	1340000	2570000	5450000	3650000
902170	#*	بررسي عملكرد ريوي and Post Work Shift Pre جهت ارزيابي تاثير مواجهات شغلي بر عملكرد ريوي		5	3	2	0	1230000	4110000	2310000	1340000	2570000	5450000	3650000
902175	#*	انجام و تفسير اكتي گرافي (به همراه تامين ابزار) جهت بررسي ارتباط خواب و شيفت كاري و تعيين توانايي انجام شيفت‌كاري به ازاي هر 24 ساعت		4.5	3	1.5	0	1230000	4110000	2310000	1005000	2235000	5115000	3315000
902180	#*	انجام و تفسير هركدام از تست‌هاي ارزيابي باليني شيفت كاري و اختلالات خواب همانند Stop Bang		1.2	1.2		0	492000	1644000	924000	321600	813600	1965600	1245600
902185	#*	انجام و تفسير هر كدام از پرسشنامه‌هاي کمي و کيفي تخصصي شغلي همانند Job Satisfaction		1.5	1.5		0	615000	2055000	1155000	402000	1017000	2457000	1557000
902190	#*	تجويز و fitting وسايل حفاظت فردي همانند Respirator		3	2	1	0	820000	2740000	1540000	670000	1490000	3410000	2210000
903000	#*	برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه فردي 90 دقيقه		3	3		0	1230000	4110000	2310000	804000	2034000	4914000	3114000
903005	#*	برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه گروهي 90 دقيقه به ازاي هر بيمار(حداقل 5 و حداکثر 10 نفر)		0.8	0.8		0	328000	1096000	616000	214400	542400	1310400	830400
903010	#*	حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس‌های آمادگی زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری؛ هر جلسه 90دقیقه ای		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
903015	#*	حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
903020	#*	حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت		1.7	1.7		0	697000	2329000	1309000	455600	1152600	2784600	1764600
903025	#*	حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت ازمادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت		2	2		0	820000	2740000	1540000	536000	1356000	3276000	2076000
903030	#*	مراقبت از مادر پس از زایمان در منزل؛ به ازای هر ساعت		1.25	1.25		0	512500	1712500	962500	335000	847500	2047500	1297500
903035	#*	مراقبت دوران بارداری در منزل؛ به ازای هر ساعت		1	1		0	410000	1370000	770000	268000	678000	1638000	1038000
904010	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.		4.1	1.8	2.3	0	738000	2466000	1386000	1541000	2279000	4007000	2927000
904015	#	ایزولاتور، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.		3.1	1.7	1.4	0	697000	2329000	1309000	938000	1635000	3267000	2247000
904020	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.		2.7	1.6	1.1	0	656000	2192000	1232000	737000	1393000	2929000	1969000
904025	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، سیستم بسته.		3.2	1.5	1.7	0	615000	2055000	1155000	1139000	1754000	3194000	2294000
904030	#	ایزولاتور، سیستم بسته.		2.4	1.4	1	0	574000	1918000	1078000	670000	1244000	2588000	1748000
904035	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، سیستم بسته.		1.8	1.3	0.5	0	533000	1781000	1001000	335000	868000	2116000	1336000
904036	#+	ارزش نسبی تجهیزات مصرفی	این کد صرفا برای کدهای 904010 الی 904035 و با ضریب ریالی جزء فنی با علامت (#) بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.	3.3	0	3.3	0	0	0	0	2211000	2211000	2211000	2211000
904040	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، روش غیربسته.		2.9	1.2	1.7	0	492000	1644000	924000	1139000	1631000	2783000	2063000
904045	#	ایزولاتور، روش غیر بسته.		2.1	1.1	1	0	451000	1507000	847000	670000	1121000	2177000	1517000
904050	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، روش غیر بسته.		1.5	1	0.5	0	410000	1370000	770000	335000	745000	1705000	1105000
904051	#+	ارزش نسبی تجهیزات مصرفی	این کد صرفا برای کدهای 904040 الی 904050 و با ضریب ریالی جزء فنی با علامت (#) بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.	1	0	1	0	0	0	0	670000	670000	670000	670000
940000	#*	فرآوری سلولهای بنیادی مزانشیمی انسانی به منظور پزشکی بازساختی و سلول درمانی MSC	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	197.4	43.4	154	0	17794000	59458000	33418000	103180000	120974000	162638000	136598000
940005	#*	سلولهای بنیادی جداسازی شده از بافت پالپ دندان (Dental MSCs)	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	98.7	21.7	77	0	8897000	29729000	16709000	51590000	60487000	81319000	68299000
940010	#*	جداسازی سلول های عروقی استرومال ( SVF)	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	29.6	6.5	23.1	0	2665000	8905000	5005000	15477000	18142000	24382000	20482000
940015	#*	سلول های تک هسته ای جدا سازی از بافت (MNC )	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	19.7	4.3	15.4	0	1763000	5891000	3311000	10318000	12081000	16209000	13629000
940020	#*	کراتینوسیت های جداسازی شده از بافت (Keratinocyte)	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	98.7	21.7	77	0	8897000	29729000	16709000	51590000	60487000	81319000	68299000
940025	#*	فیبروبلاست جداسازی شده از بافت (Fibroblasts)	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	148	32.5	115.5	0	13325000	44525000	25025000	77385000	90710000	121910000	102410000
940030	#*	کندروسیت های جداسازی شده از غضروف (Chondrocyte)	هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی در بخش خصوصی، (2) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد.	29.6	6.5	23.1	0	2665000	8905000	5005000	15477000	18142000	24382000	20482000
970000	#	ویزیت پزشک عمومی در مراکز سرپایی		1.8	1.3	0.5	0	533000	1781000	1001000	335000	868000	2116000	1336000
970005	#	ویزیت دندانپزشک عمومی در مراکز سرپایی		1.8	1.3	0.5	0	533000	1781000	1001000	335000	868000	2116000	1336000
970010	#	ویزیت PhD پروانه‌دار در مراکز سرپایی		1.8	1.3	0.5	0	533000	1781000	1001000	335000	868000	2116000	1336000
970015	#	ویزیت پزشک متخصص در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970016	#	ویزیت پزشک متخصص در مراکز سرپایی تمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970020	#	ویزیت دندانپزشک متخصص در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970021	#	ویزیت دندانپزشک متخصص در مراکز سرپایی تمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970025	#	ویزیت MD- PhD در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970026	#	ویزیت MD- PhD در مراکز سرپایی تمام‌وقت		2.5	1.8	0.7	0	738000	2466000	1386000	469000	1207000	2935000	1855000
970030	#	ویزیت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970031	#	ویزیت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپایی تمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970035	#	ویزیت پزشک فلوشیپ در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970036	#	ویزیت پزشک فلوشیپ در مراکز سرپایی تمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970040	#	ویزیت متخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970041	#	ویزیت متخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی تمام‌وقت		3.1	2.3	0.8	0	943000	3151000	1771000	536000	1479000	3687000	2307000
970045	#	ویزیت فوق تخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		3.6	2.7	0.9	0	1107000	3699000	2079000	603000	1710000	4302000	2682000
970046	#	ویزیت فوق تخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی تمام‌وقت		3.6	2.7	0.9	0	1107000	3699000	2079000	603000	1710000	4302000	2682000
970050	#	کارشناس ارشد پروانه‌دار در مراکز سرپایی		1.5	1.1	0.4	0	451000	1507000	847000	268000	719000	1775000	1115000
970055	#	کارشناس پروانه‌دار در مراکز سرپایی		1.25	0.9	0.35	0	369000	1233000	693000	234500	603500	1467500	927500
970090	#	ویزیت فلوشیپ روانپزشکی در مراکز سرپایی غیرتمام‌وقت		3.6	2.7	0.9	0	1107000	3699000	2079000	603000	1710000	4302000	2682000
970091	#	ویزیت فلوشیپ روانپزشکی در مراکز سرپایی تمام‌وقت		3.6	2.7	0.9	0	1107000	3699000	2079000	603000	1710000	4302000	2682000
970096	#*	خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه‌دار		4.4	3.5	0.9	0	1435000	4795000	2695000	603000	2038000	5398000	3298000
970097	#*	خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه‌دار		5.2	4	1.2	0	1640000	5480000	3080000	804000	2444000	6284000	3884000
970098	+#*	خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی		0.6	0.4	0.2	0	164000	548000	308000	134000	298000	682000	442000
978000	+#	ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 10 سال تمام صرفا برای گروه‌ تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان		0.65	0.5	0.15	0	205000	685000	385000	100500	305500	785500	485500
978001	+#	ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 7 سال تمام، برای سایر گروه‌های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص		0.65	0.5	0.15	0	205000	685000	385000	100500	305500	785500	485500
978005	+#	پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی		0.4	0.4	0	0	164000	548000	308000	107200	271200	655200	415200